SIK RASTLANAN GIS PROBLEMLERI

1. SIK RASTLANAN GIS PROBLEMLERI Do�.Dr. Tanju B. �ZKAN Uludag �niv. Tip Fak�ltesi �ocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD

2. KONSTIPASYONSikligi: �ocukluk �aginda % 3 Pediatrik gastroenteroloji polikliniklerinde % 25Tanimi: Kuzey Amerika Ped.Gastroenteroloji Birligi tarafindan ?2 hafta s�ren, rahatsizlik veren diskilama g��l�g� veya gecikmesi olarak tanimlanir. Roma II kriterlerine g�re �ocuklarda konstipasyonun 3 tipi bildirilmistir: Infantil diskezi Fonksiyonel konstipasyon Fonksiyonel fekal retansiyon

3. Fonksiyonel konstipasyon, Roma II kriterlerine g�re, s�t �ocugu ve okul �ocuklarinda; yapisal, metabolik, endokrin hastalik olmaksizin ? 2 hafta diskinin b�y�k kismi tirmalar tarzda, �akil tasina benzer sert diskilama olmak �zere, haftada ? 2 hafta sayida, kati diskilama olarak tanimlanir. Ve olgularin > 90�ini olusturur.

4. Fonksiyonel fekal retansiyon konstipasyonun daha agir formudur. Roma II kriterlerine g�re; haftada ? 2, b�y�k �apli diski pasaji ve retansiyon post�r� (pelvik taban ve gluteal kas kontraksiyonu ile diskilamayi �nleme) olarak tanimlanir.

6. Diskilama Fizyolojisi Barsak hareketlerinin bilin�li olarak d�zenlenmesi ~ 28 ayda basarilir. Diski kontrol�; rektal ampulla doldugunda farketme, sekilli-sulu diski veya gazi ayirt etme ve kosullar uygun olana dek diskiyi tutma yetisi olarak tanimlanir.

10. Rektum normalde bos olup duvarlari gerilmeye duyarlidir.Diski i�erigi ??rektum mukozasinda gerginlik ? N�rosensorial algilama ? Bilince ulasim ? Uygunsa diskilama

11. Kosullar uygun degilse; Eksternal sfinkter ve puborektal kasin kontraksiyonu ? fekal materyalin tutulmasi

12. Fekal materyal glottis kapanip intraabdominal basin� artisi + diyafragma fiksasyonu + karin kaslari ve rektal duvarin kasilmasi + internal-eksternal anal sfinkterin gevsemesi ile atilir.

14. Konstipasyon patogenezinde ise; Rektal mukozanin birikmis gaita i�erigi ? ile duyarsizlasmasi Azalmis sensoron�ral uyarilar Internal anal sfinkter kontraksiyon dinamiginin bozulmasi su�lanmaktadir.

15. I-FONKSIYONEL KONSTIPASYON a)S�t �ocugu ve erken �ocukluk Ayirici tanida -Hirschuprung hst: Mekonyum pasaji ?24 gecikmisse veya mekonyum tikaci varsa kuskulanilir. -D�z abdominal grafi, Baryum enema, anorektal manometri ve tam kat biyopsi ile tani konur. Anatomik defektlerde (anal atrezi, atrezi+fist�l, anal stenoz, y�ksek obstr�ktif lezyonlar, spinal kord anomalileri), rektal tuseyi i�eren fizik muayene ve radyolojik tetkiklerle tani konur. Mekonyum tikaci ? Hirschuprung ? Kistik fibrozisi d�s�nd�rmeli *En sik g�r�len konstipasyon tipidir.

16. b)Oyun �ocugu ve okul �ocugu Haftada ?3 diskilama ve/veya agrili diskilama ve/veya diski retansiyonu ? enkoprezis olarak tanimlanir. Persiste diski retansiyonu ? rektumda kati diski �evresinden yumusak-sulu diski akar ? Fekal kirlenme: 4 yas ? �ocukta enkoprozis ? diski retansiyonu ? megarektum

17. II- FONKSIYONEL FEKAL RETANSIYON Karin muayenesinde abdominal kitle palpasyonu -Rektal muayenede sert diski kitlesi �yk�de: Laksatif-enema ile agrinin azalmasi ve tuvaletin diski ile tikanmasi Diskilamada davranis bozuklugu, agrili diskilama ? defekasyon geciktirilmesi ile gelisir. Etyolojide -Erken tuvalet egitimi -Okulda zaman ve hijyen nedeniyle erteleme

18. Ayirici tani Irritabl barsak sendromu (IBS): ? 12 hafta abdominal rahatsizlik Celiac hst. �ok kisa segment Hirschuprung hst.

19. Enkoprezis, istemsiz olarak fonksiyonel konstipasyonla birlikte sekilli veya sivi form diskinin �ocugun �amasirina bulasmasidir. Insidensi 4 yasinda % 2.8 7-8 yasinda % 1.5 10-11 yasinda % 1.6 III- ENKOPREZIS�LE BIRLIKTE FONKSIYONEL KONSTIPASYON

20. Enkoprezis+Konstipasyonun Klinik G�r�n�m� Diskilama g��l�g� �ocuklarin >% 50 1 yas �ncesi baslar. B�y�k hacimli diski pasaji, diski ile tuvalet tikanmasi Semptomlar: Retansiyon post�r� Enkoprezis Karin agrisi-huzursuzluk, anal-rektal agri Anoreksi �riner semptomlar (Enf. ve inkontinans) Davranis bozukluklari: Kirli �amasiri saklama veya ka�irdigindan habersizlik Gaita pasajini takiben �ogu semptomun kaybi

21. Nonretansif Fekal Kirlenme Roma II kriterlerine g�re; 4 yas? �ocuklarda haftada 1, en az 12 hafta s�ren diski ka�irma (altta yatan bir hastalik olmaksizin) + fekal retansiyon olmamasi Davranissal problemler-psikolojik problemler eslik eder.

22. Konstipasyon Komplikasyonlari Agri (karin agrisi; anal-rektal agri) Anoreksi �riner komplikasyonlar (enfeksiyon, inkontinans, reflu, obstr�ksiyon) Nadiren sok-toksik megakolon Sosyal dislanma

23. �yk� Mekonyum pasaj zamani Barsak hareketleri siklik ve s�resi Diyetle uygun sivi alimi Diyette lif ve posa yeterliligi Erken ve fazla s�t-yogurt t�ketimi Bebek-ailede allerjik hst, Hirschuprung ve diger hst. sorgulanmasi

24. Fizik muayene B�y�me-gelisme Karinda fekal kitle, gerginlik, gaz, barsak hareketleri Perianal b�lge: Inflamasyon, fiss�rler, an�s�n ektopik yerlesimi Rektal muayene: Fekal kitle, sfinkter ton�s�

25. Laboratuvar Diskida gizli kan Abdominal radyografi Baryum enema grafi Kolonik transit �alismalari Anorektal manometri Kolonik motilite �alismalari

27. Daha b�y�k �ocuklarda yavas oral yolla bosaltim 2-3 g�nde Polietilen glikol+elektrolitli 25 ml/kg(max 1000 ml) 5-7 g�nde Polietilen glikol-elektrolitsiz 1.5 gr/kg (3 g�n) Milk of magnezi 2 ml/kgx2/g�n (7 g�n) Mineral yagi 3 ml/kgx2/g�n (7 g�n) Lakt�loz veya sorbitol 2 ml/kgx2/g�n (7 g�n)

29. TEMEL TEDAVI Egitim Diskilama davranisi d�zeltilmesi Psikolojik tedavi Beslenme d�zenlenmesidir. Ayrica; Bio feedback tedavileri Prokinetikler Inek s�t� proteini eliminasyonu tartisilmaktadir.

30. B�Y�ME YETERSIZLIGI �ocuk hastanelerine t�m basvurularin % 1-5�ini ve poliklinikte takip edilen t�m �ocuklarin % 10-20�sini olusturur. Pediatristler tarafindan, daha �ok < 3 y bebek ve �ocuklarin yag ve cinse g�re anormal d�s�k agirligini tanimlar.

31. B�y�me yetersizligi kriteri olarak; <2 yas �ocuklarda boya g�re agirligin < % 75 ya da yas ve cinse g�re <2 sd olmasi ya da persentil egrilerinde agirlik �izgisinin 2�den �ok persentil egrisini �aprazlamasi (agirlik artiminin olmamasi veya yetersizligi) kabul edilmektedir.

33. B�y�me yetersizligi olan �ocugun degerlendirilmesinde prenatal, perinatal ve beslenme �yk�s�n� kapsayan anamnez ve antropometrik �l��mleri kapsayan fizik muayene temel noktalardir.

34. B�y�me ve Beslenmenin Degerlendirilmesinde Temel Ilkeler Anamnez Antropometrik �l��mler Klinik muayene (�zel besin eksiklikleri ile ilgili anomaliler?) Biyokimyasal tetkikler V�cut kompozisyonlari degerlendirilmesi (kemik yogunlugu, yag orani) Alinan besinin �l��lmesi (RDA, TMI) Fonksiyonel testler

35. �yk�-1 Semptomlarin �yk�s�nde; Dogum �yk�s� (d.a., komplikasyonlar vb) Diyet �yk�s� (ne, nasil, hangi sayida, hangi miktarda yiyor, besin allerjisi, ila�lar vb) Tekrarlayan enfeksiyonlar Persistan kusma (G�R, besin intoleranslari, eozinofilik �zofajit) Persistan diyare (malabsorbsiyon sendromlari, kanli diskilama)

36. �yk�-2 Emme g��l�kleri Davranis (bakicilarla iliski, yalniz �ocuk, uyku durumu) Aile �yk�s� (ebeveyn ve kardeslerin boyu, benzer problemler olan akraba, kalitsal hst.lar) Yapisal anomaliler (konjenital) Sistemik hst.lar (astma, anemi) Sosyal �yk� (aile �yeleri, bakici, aliskanliklar, stres vb) sorgulanmalidir.

37. B�y�me Yetersizliginin Major Antropometrik Kategorileri

38. B�y�me Yetersizliginde Laboratuvar Testleri Tam kan sayimi, kan kimyasi Idrar muayenesi Diski parazit, yayma, k�lt�r�; gerekirse ?1 AT Abdominal US KFT, TFT AC grafisi, kemik yasi, iskelet taramasi Celiac serolojisi Ter testi Gerekirse kromozom ve b�y�me hormonu �st ve alt GIS endoskopisi Ve digerleri

39. TEDAVI�de �ocugun maksimum tolere edecegi besin (TMI) dikkate alinarak RDA (g�nl�k �nerilen besin) d�zenlenir. Hedef kalori: Ideal boya g�re agirlik (kg) RDA (kkal/kg) x Aktuel agirlik (kg)

40. Bazal gereksinime g�re kalori % 50 artirilir. Makro ve mikro besleyiciler uygun kaloriyle birlikte ayarlanir. �ocugun longitudinal izlemi tanida oldugu gibi tedavide de �ok �nemlidir.

41. B�y�me Geriligi Olan �ocuga Yaklasim BG Tanisi

42. TEKRARLAYAN KARIN AGRISI Asemptomatik �ocuklarda taramada ? % 10 oraninda rastlanir. �ocuk vizitinde sikayetlerin % 5�ini olusturur. Tekrarlayan karin agrisi olgularinin % 70�i fonksiyonel, % 30�u organik nedenlerle olusur. 3 aylik periyodda en az 3 atak halinde periumblikal veya orta hatta lokalize agridir.

44. Kronik abdominal organik karin agrisinin �ocuklarda % 10-15 oraninda g�r�ld�g� bildirilmektedir. Yemeklerle iliskili olmayan fonksiyonel agrida �ocuk aktivitesini devam ettirebilirken, organik nedenli agrida aktivitesini kesmesi ve gece ve/veya sabah agriyla uyanmasi tipiktir.

45. Pediatrik Roma �II kriterleri fonksiyonel kronik karin agrisini klinik bulgulara g�re kategorize etmektedir; Izole paroksismal abdominal agri Dispepsi ile birlikte agri (�lsere benzer, dismotiliteye benzer, nonspesifik) Barsak hareketlerinde degisimle birlikte agri Abdominal migren Aerofaji

46. �ocukluk �agi Fonksiyonel Abdominal Karin Agrisi Tanisi Fonksiyonel Dispepsi En az 12 hafta s�ren �st abdomende, umblikus �zerinde rahatsizlik hissi Endoskopide organik hastalik kaniti yok. 2 tipi var: �lsere benzer dispepsi ? agri Dismotiliteye benzer dispepsi? Erken doyma, d olgunluk, gaz ve bulanti

47. Irritabl Barsak Sendromu En az 12 hafta s�ren agriya yol a�ar. Agri: -Diskilama ile ge�er. -Agri diski sikligi degisimi ile iliskilidir. -Agri diski formu degisimi ile iliskilidir. Ayrica; -Anormal diski sikligi (>3 diski/g�n veya <3 diski/hafta) -Anormal diski formu (civik, sert veya sulu) -Anormal diski pasaji (acil, zorlu veya rahatlayamama hissi, mukuslu gaita veya gaz)

48. Abdominal Migren En az 3 paroksismal epizod halinde, son 12 ay i�inde 2 saatten, birka� g�ne kadar s�ren karin agrisi, bunu izleyen semptomsuz d�nemler (hafta-ay) anamnezi d�s�nd�r�r. Diger: Metabolik, GIS, N�rolojik, Yapisal veya Biyokimyasal hst. olmamalidir. Belirtilen bulgulardan ikisi varsa taniyi destekler: Tek tarafli basagrisi epizodlari, fotofobi, ailede migren �yk�s�, aura periyodu veya motor semptomlar. Olgular antimigren tedaviye iyi yanit verir.

49. Aerofaji Hava yutma, yutulan havaya bagli karin sisligi, tekrarlayan gegirme veya gaz �ikarma ile kuskulanilir. �yk�de yogun karbonat t�ketimi, sakiz �igneme, basparmak emme olabilir.

50. Fonksiyonel veya organik k�kenli karin agrilarinda ailesel �yk� mutlaka sorgulanmalidir. Yaklasim ve tedavi etyolojiye y�neliktir. Diyetten laktoz, kafein, baharatli-karbonatli yiyecekler, b�y�k tahillar, gazli sebzeler �ikarilmali, lifler kademeli artirilarak eklenmelidir.

51. GIS KANAMALARI Lokalizasyonuna g�re �st (Treitz bagi proksimalinde) veya alt (Treitz bagi distalinde) olarak belirlenir. B�y�k �ocuklarda �st GIS kanamalari hematemez ve melena seklinde bulgu verirken, s�t �ocuklarinda �st GIS kanamasinda hizli transit nedeni ile taze kan g�r�lebilir.

52. �st GIS Kanama Nedenleri

53. Alt GIS Kanama Nedenleri

55. Tanida; Anamnezde kanamanin yeri-miktari-niteligi-zamanlamasi �nem tasir. �rnegin rektal kanamada; Sert diskilama + az miktarda kan ? anal fiss�r Yumusak diski + az miktarda kan? allerjik kolit Normal diski + orta miktarda kan? polip Normal diski +jelatin�z kan + agri ? intusepsiyon Normal diski +fazla miktarda kan+agri yok ? Meckel divertik�l�n� d�s�nd�r�r.

56. Tedavi Yaklasimi Etyolojiye g�re degisir: �st GIS kanamasinda genel durum stabilitasyonu ve gerekirse resusitasyon ilk basamaktir. Anal fiss�rde konstipasyona y�nelik, allerjik kolitte protein hidrolizatlari ile beslenme d�zenlenmesi, Infeksiy�z ve inflamatuar nedenlerde antibiotik ve antiinflamatuar tedavi, Meckel-intusepsiyon, Hirschuprung ve malrotasyonda cerrahi tedavi yapilir.

57. KRONIK DIYARE Hastaneye basvuran pediatrik olgularin 1/100��n� olusturur. 3-4 haftadan uzun s�ren diyare olarak tanimlanir. Etyoloji yasa g�re degiskenlik g�sterir. S�t �ocuklarinda en sik nedeni inek s�t� proteini allerjisidir.

59. Kronik Diyare Etyolojisi S�t �ocugu Inek s�t� protein duyarliligi Soya protein duyarliligi Konj.transport defekt Mikrovillus inkl�zyon

60. Malabsorbsiyon Sindirim ve emilimin azalmasina bagli olarak gelisir ve b�y�me yetersizligi ile sonu�lanir. Yag ve ?1 AT, kolonik bakterilerce par�alanmadiklari i�in luminal besin kaybi ve endojen protein kaybinin en iyi markerlaridir. Celiac hastaliginda mukozal defekt malabsorbsiyon nedeni iken kistik fibrozda(KF) pankreatik sindirim enzimleri yetersizligi malabsorbsiyona yol a�ar.

61. KF ve Celiac Hastaligi Karsilastirilmasi �zellik Defekt Kalitatif diski yagi Kantitatif diski yagi D-ksiloz (mg %) Serum tripsinojen ve fekal elastaz Ter klor�r (mEq/lt) Celiac antikor Endoskopi

62. TaniAnamnez, diskinin nitelendirilmesi, diyeter alim, ilgili semptom ve b�y�menin degerlendirilmesi �nemlidir.

63. LaboratuarIlk taramada kan sayimi, ESR, albumin, D-ksiloz testi, diskida parazit ve h�cre incelemesi, diskida yag ve steatokrit, pH ve indirgen madde bakisi yapilir. Pankreatik yetmezlikte ? fekal elastaz ve ?serum tripsinojen saptanir.

64. Ayirici testlerKantitatif diski yag analizi, ter testi, celiac seroloji (antigliadin IgG ve IgA, antiendomisial IgG ve IgA ab�ler doku transglutaminaz antikoru) ve endoskopik biyopsileri kapsar.TedaviEtyolojiye y�neliktir.

65. GASTRO�ZOFAGEAL REFLU VE KUSMA �� aydan k���k bebeklerin % 50�sini etkileyip 1 yasinda % 5-10 ile sinirlanir. G�R mide i�eriginin retrograd pasajidir. G�R hastaligi (G�RH) ile semptomatik ve komplike reflu vurgulanir.

66. Klinik Tablo Reflu hastaliginin, �mutlu t�kr�k sa�ma�dan ayirt edilmesi gerekir. Hastalik, 4-5 ayda en sik g�r�l�p 12-24 ayda (18. ayda % 90 ) genellikle iyilesir. B�y�k �ocuk ve adolesanda belirgin bulgu heartburn iken, s�t �ocuklari mamayi reddetme, beslenme sirasi ve sonrasi huzursuzluk, b�y�me ve agirlik artisinda yetersizlik, solunum sistemi ile ilgili bulgular veya direngen demir eksikligi anemisi g�sterebilirler.

68. G�RH Semptom ve Komplikasyonlari Sistem B�y�me Ana semptomlar GI semptomlar Respiratuar semptomlar

69. Tani Ayrintili anamnez ve fizik muayene genellikle tani ve tedavi i�in yeterlidir. �zofagus pH monitorizasyonu ancak sessiz, atipik semptomlar varliginda veya tedaviye yaniti izlemek i�in gereklidir (sadece asit refluyu g�sterir). Sintigrafi pulmoner regurjitasyonu (alk.refluda hassastir), endoskopi ise �zofajiti tanimlamada kullanilir.

70. G�RH Tedavisi Egitim Y�ntemler Tedavi Cerrahi Tedavinin etkinligi ve dogal seyir konusunda bilgilendirme Besinin yogunlastirilmasi (250 cc�ye 1-2�ay k. Pirin� unu), prone pozisyonu, agirligin kontrol�, kafein-sigara �nlenmesi H2blok�rler: Ranitidine(2-3 mg/kg/dozx3) Simetidine (10 mg/kg/dozx3-4) Famotidine (0.5 mg/kg/doz x2) PPI: Omeprazol (1 mg/kg/doz) Lansoprazol (15-30 mg/g�n) Prokinetikler: Metaklopramid (0.1-0.2 mg/kg/doz) 4x1 Nissen fundoplikasyon veya alternatifi