330 likes | 565 Views
Infección respiratoria por Pseudomonas. Nuevas perspectivas. Dr. L. Molinos. HUCA. Oviedo. Pseudomonas aeruginosa. Gramnegativo aerobio Movilidad flagelar Ambientes húmedos Patógeno oportunista Factores virulentos. Factores virulentos (I). Factores virulentos (II). Factores virulentos.
E N D
Infección respiratoria por Pseudomonas. Nuevas perspectivas Dr. L. Molinos. HUCA. Oviedo
Pseudomonas aeruginosa • Gramnegativo aerobio • Movilidad flagelar • Ambientes húmedos • Patógeno oportunista • Factores virulentos
Factores virulentos • Adherencia y motilidad • Degradación tisular • Toxinas • Defensa contra la respuesta inmune • Resistencia antimicrobiana • Quorum sensing
Quorumsensing LasR RhlR
Inhibición QS por Azitromicina en P. aeruginosa Tateda. AAC. 2001:1930
Azitromicina y FQ • Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo-controlled crossover trial. EquiA. Lancet 2002; 28:360. • Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial. Saiman L. JAMA 2003; 290:1749.
Epidemiología infección P.aeruginosa. • 1014 cepas en una semana Bouza et al. 2003. Rev Esp Quimioterap • 310 muestras respiratorias - 78% pacientes hospitalizados - 22% pacientes ambulatorios • NAC rara • Bronquiectasias
Bronquiectasias en HCA Hombres: 40 (56%) • Número de casos: 71 Mujeres: 31 (44%) • Edad media: 66 (23-94) • Insuficiencia respiratoria: 43 (60%) • O2 domiciliario: 23 (31%) • Obstrucción: 42 (59%)
Microbiología bronquiectasias HCA • Esputo adecuado 55 • Flora habitual 14 • P. aeruginosa 15 (37%). FEV1 < 50 % en 13 • H. Influenzae 14 (35%) • S. Pneumoniae 4 (10%) • S. Aureus 2 (5%)
Neumonía por P. aeruginosa • Elevada incidencia • Elevada mortalidad • Monoterapia inadecuada • Fallos • Recaídas • Aparición de resistencias
Monoterapia en neumonía nosocomial grave • Estudio multicéntrico (N = 405) • Randomizado : - Imipenem 1000mg / 8h - Ciprofloxacino 400mg / 8h • Respuesta clínica P. aeruginosa - Ciprofloxacino 33% - Imipenem 41% • Desarrollo de resistencias - Ciprofloxacino 33% - Imipenem 53% Fink AAC 1994; 38:547
Monoterapia en neumonía nosocomial grave • Randomizado • Piper/tazo 4.5/8h • Imipenem 500mg/6 • Pseudomonas aeruginosa • Evolución favorable - Piper-tazo 19/21 (90%) - Imipenem 12/24 (50%) Jaccard . AAC 1998; 42: 2966.
Tratamiento combinado • Betalactámicos • Beta-lactámico- Aminoglucósido • Beta-lactámico- Fluoroquinolona
Piper-Tazo 93% Meropenem 92% Amikacina 91% Imipenem 89% Ceftazidima 85% Ciprofloxacino 77% Gentamicina 66% Piper-Tazo 92% Meropenem 82% Amikacina 92% Imipenem 83% Ceftazidima 84% Ciprofloxacino 74% Levofloxacino 72% P.aeruginosa. Sensibilidad antimicrobiana Karlowsky JA.2003. Antimicrob Agents Chemother Bouza. 2003 R Esp Quimioter.
Antimicrobianos anti-Pseudomonas Cunha. SRI 2002
Prevenciónde resistencias Antibiotic resistance: A historical perspective. Cunha BA. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2.000; 21 (1): 3
Tratamiento combinado • Piper-Tazo • Cefepime + Fluoroq /Amika • Meropenem
¿Ciprofloxacino es la única fluoroquinolona activa contra Pseudomonas aeruginosa?
Levofloxacino y Pseudomonas • The antibacterial efficacy oflevofloxacinandciprofloxacinagainst Pseudomonas aeruginosa assessed by combining antibiotic exposure and bacterial susceptibility. MacGowan. J Antimicrobial Chemotherapy 1999;43:345 • La actividad bactericida de ambos era muy similar.
Levofloxacino y Pseudomonas • In vitro efficacy of levofloxacin alone or in combination tested against multi-resistant Pseudomonas aeruginosa strains.Flynn CM. J Chemother 1996;6:411 - Actividad ~ a Ciprofloxacino (>90%) • Susceptibility to levofloxacin of clinical isolates of bacteria from intensive care and haematology/oncology patients in Switzerland: a multicentre study. Siegrist HH. Journal Antimicrobial Chemotherapy 1999; 43 (supp C): 51 - 87% cepas sensibles de P. Aeruginosa
Levofloxacin compared with Imipenem-Cilastatin followed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, open-label study.West M. Clinical Therapeutics 2003;25:485-506
Levofloxacino iv oral 750 mg / 24 h Imipenem/Cilastatina 500/1000 mg / 6-8h Ciprofloxacino oral Levofloxacino en neumonía nosocomial Sospecha de Pseudomonas + + Ceftazidima Amikacina West et al. Clin Ther 2003
Levofloxacino (N = 220) Neumonía P.aeruginosa - Curación: 65% - Erradicación: 59% - Efectos secundarios: sin diferencias. Imipenem (N = 218) Neumonía P.aeruginosa - Curación: 41% - Erradicación: 29% - Efectos secundarios: sin diferencias. Resultados
Tratamiento de la infección aguda • Bronquiectasias no complicadas • No supuración crónica • FEV1 > 60% • Microorganismos similares a la B. Crónica • Antimicrobianos • Beta-lactámicos + inhibidores de b-lactamasas • Nuevos macrólidos • Nuevas fluoroquinolonas
Tratamiento de la infección aguda • Bronquiectasias complicadas • Supuración crónica • FEV1<60% • Tratamiento esteroideo • Pautas • Tratamiento combinado: Antecedentes de Pseudomonas. Microbiología positiva • Betalactámico anti P+ Fluoroquinolona (Cipro, Levo) • Betalactámico anti P+ Aminoglucósido(Amika, Tobra). • Cipro o Levofloxacino oral 15 días más • Monoterapia: Ausencia de Pseudomonas • Betalactámico + inhibidor betalactamasas • Levofloxacino iv/oral • Ciprofloxacino iv/oral
Antimicrobianos nebulizadosConsideraciones • Diseño adecuado • Depósito variable • Baja concentración sistémica
Experiencia en Bronquiectasias no FQ Orriols R. Respir Med 1999; 93:476 Disminución ingresos Barker AF. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:481. Reducción P. aeruginosa en esputo
Pseudomonas aeruginosa. Futuro terapeútico • Vacunas • Control de la inflamación • Inhibidores bomba de expulsión • Neutralización sistema III • Biomateriales • Bloqueo quorum-sensing