Splenomegalie

1. Splenomegalie Mikula Peter, OKH NsP Haviřov

2. Funkce sleziny • Hematopoetický orgán • 25% lymfatické masy organizmu • Stimulace antigeny • Důležitá role v humorální a celulární imunitě • Monocyto-makrofágový systém • Vychytáva opouzdřené baktérie při bakteriémii, prezentace antigenů • Vychytáva stárnoucí či poškozené erytrocyty • Sekvestrace trombocytů ve slezině (30%), 30-50% marginálního poolu granulocytů • Za patologických stavů může být místem extramedulární hemopoezy v dospělosti

3. Fyziologická slezina • Kolem 150g, měkké konzistence • Palpačně nehmatná • Může být lehce hmatná u dětí, dospívajících a dospělých s astenickým habitem • Fyziologická velikost na USG do 13cm • Fyziologická velikost na CT do 10cm

4. Fyzikální vyšetření sleziny • Palpace • Vleže na zádech nebo na pravém boku v relaxované poloze • Palpace na konci inspíria • Bolestivost (infarkt, absces) • Závislost na zkušenosti lékaře, na habitě pacienta

5. Klinické projevy splenomegalie • Závislost na etiologii a velikosti sleziny • Bolest, pocit plnosti nebo dyskomfortu v levém hypochondriu • Přenesená bolest v levém ramenu • Včasný pocit sytosti po jídle z důvodu útlaku žaludka • Levostranná pleurální bolest (absces sleziny)

6. Hypersplenizmus • Zvýšená sekvestrace nebo fakocytóza krevních elementů ve zvětšené slezině • Leukopenie, anémie, trombocytopenie v krevním obrazu (event. pancytopenie) • Hypercelularita kostní dřeně • Po event. splenektomii dochází k úpravě cytopenie

7. Etiologie splenomegalie • Kongestivní • Cirhosa • Kardiální insuficience • Portální tromboza, tromboza jaterních nebo splenických žil • Maligní • Lymfoproliferace (ALL, CLL, lymfomy) • Myeloproliferace (PV, CIMF, CML, AML) • Metastatické postižení

8. Etiologie splenomegalie • Infekční • Virové (hepatitidy, EBV, CMV) • Bakteriální (salmonela, bruceloza, TBC), infekční endokarditída • Parazitární (malárie, schistozomiáza, toxoplazmóza, leishmanióza) • mykotické infekce

9. Etiologie splenomegalie • Zánětlivá • Sarkoidóza • Sérová nemoc • Systémová onemocnění pojiva (Feltyho syndrom) • Hematologické nemaligní příčiny • Hemolytické anémie • Srpkovitá anémie • Použití G-CSF

10. Etiologie splenomegalie • Procentuální zastoupení • Hepatopathie (cirhoza) 33% • Hematologické malignity 27% • Infekční příčiny 23% • Kongestivní nebo zánětlivé 8% • Primární onemocnění sleziny 4% (tromboza splen.v.) • Neznáme příčiny 5%

11. Etiologie masivní splenomegalie • Chronická myeloidní leukemie • Myelofibroza • Indolentní lymfomy (hairy cell leukemia) • Gaucherova nemoc • Kala-azar (viscerální leishmanioza) • Hyperreaktivní malarický syndrom • Thalasemia major • AIDS s komplexem Mycobacterium avium

12. Etiologie splenomegalie • Střádací choroby • Gaucherova nemoc • Niemann-Pickova nemoc • Amyloidóza • Langerhansova histiocytóza • Hemofagocytární lymfohistiocytóza

13. Jiná patologie sleziny • Splenický absces • Asi 5% nemocných s infekční endokarditídou • Teploty s výraznou bolestivostí v oblasti sleziny, splenomegalie může být přítomna • Diagnostiscka USG, CT • Terapie kombinovaná ATB, splenektomie

14. Jiná patologie sleziny • Splenický infarkt • Septický embolus, trombembolus • Náhle vzniklá bolest v oblasti sleziny, bez teploty • Příčiny • Hyperkoagulační stav (trombofilie, malignity) • Kardiální trombembolizmus (FS, foramen ovale, IE) • Myeloproliferativné nemoci • Hemoglobinopathie (srpkovitá anémie) • Masivní splenomegalie • Méně často při infekční mononukleoze

15. Jiná patologie sleziny • Kalcifikace sleziny • Často klinicky nevýznamný nález • Může být přítomna splenomegalie • Příčiny • Flebolity • Aneuryzma splenické artérie • Srpkovitá anémie • Hemangiom • Histoplasmoza, bruceloza, echinokokóza, TBC

16. Jiná patologie sleziny • Cysty a pseudocysty sleziny • Asymptomatický nález, nebo symptomy jako při splenomegálii, kt. může být přítomna • Příčiny • Posttraumatické • Kongenitální • Hemangiom, lymfangiom • Polycystoza ledvin s cystami sleziny • Cystické metastázy do sleziny • Zvětšující se cysty nebo symptomatické cysty – biopsie, aspirace, drenáž, splenektomie

17. Vyšetření pacienta se splenomegalii • Anamnéza • Ethylizmus, žloutenka (cirhoza) • Únava, teploty, bolest v krku (mononukleoza) • Pruritus kůže po koupání, pletora (polycytemia vera) • Cestovní anamnéza (malarie...)

18. Laboratorní vyšetření • KO+diff+RTC (zhodnocení nátěru hematologem) • Retikulóza s anémii – hemolýza, poikilocyty (CIMF) • Lymfocytóza (lymfoproliferace, mononukleoza) • (Erytro-) Leukemoidní reakce (myeloproliferace, zánět) • Blasty (hemoblastóza) • Biochemické parametry • FW, CRP, ELFO séra – markry zánětu • Jaterní testy, Bi – hepatopathie • Markery hemolýzy • Serologie EBV, CMV, HIV, hepatitídy

20. Zobrazovací vyšetření • RTG plic a srdce, echokardiografie (kongestivní hepatopathie a splenomegalie) • USG břicha, doppler vena portae • CT břicha • PET vyšetření • Scintigrafie sleziny (akcesorní sleziny)

21. Invazivní diagnostiké metody • Aspirační biopsie ze sleziny • Splenektomie • Indikace • Diagnostické rozpaky, podezření na malignitu • Progredující splenomegalie nejasné etiologie • Symptomatická splenektomie • Ruptura sleziny • Splenický absces • Hypersplenizmus se závažnou cytopenii • Vyšetření kostní dřeně (cytologie, histologie, FCM, genetické vyšetření)

22. Prevence infektů u asplenických pacientů • Alloimunizace • 14 dnů před splenektomii (event. 14 dnů po zákroku) • Pneumokoková vakcina • Hemofilus B vakcina • Meningokokova vakcina • (Chřipková vakcina) • Antibiotická profylaxe • Denně (penicilin) • Při teplotě (amoksiklav, cefuroxim)

23. Kazuistika č. 1 • Muž 58 let • Vyšetřován pro váhový úbytek, chudokrevnost, hepatosplenomegálii, dyspnoe • V anamnéze stp. flebotromboze DK, stp. spondylodiscitídě • Fyzikální vyšetření – anémie, bez ikteru, známky bilat. kardiální insuf., v břichu hmatná rozsáhlá rezistence vyplňující celou břišní dutinu, nebolestivá

24. Kazuistika č. 1 • Laboratoř: • Leu 4.6, Hgb 91g/l, MCV 86.8, MCH 28.0, Tro 219, diff. seg 54%, ty 16%, ly 15%, Ba 6%, Mo 5%, MMC 2%, MY 4%, PMC 1%, ERBL 3/100, BL 2%, absol. Neu 3.22, Ly 0.69, Mo 0.18, Ba 0.25, RTC v normě • INR 1.23, fibrinogen v normě, d-dimery v normě • k. močová 520, Bi 25, ALP 2.5, LDH 25.0, ionty, urea, kreatinin, jaterní testy, AMS v normě, ELFO séra bez paraproteinu

25. Kazuistika č. 1 • Zobrazovací vyšetření • RTG plic a srdce – drobné pleurální výpotky, rozšířené srdce, městnání v MO • USG břicha - játra homogenní prostornější, intrahepat. Bi cesty a porta nerozšířeny, pankreas bez hrubé patologie, ledviny v normě, dominuje masivní splenomegalie nad 30cm délky, homogenní struktury, kontury ostré, bez volné tekutiny v dutině břišní

26. Kazuistika č. 1 • Cytologické vyšetření kostní dřeně • hypocelulární dřeň, dysplastické změny granulopoezy, lehká bazofilie, poikilocytóza erytrocytů, erytroleukemoidní obraz v periferii • Histologické vyšetření kostní dřeně • hypocelulární fibrozní kostní dřeň, hojná přítomnost atypických megakaryocytů, granulopoeza vyzrává, ojediněle i hnízda erytropoezy, retikulární vlákna výrazně zmnožena, hemosiderin chybí • Re: myeloproliferativní onemocnění typu CIMF ve fibrotické fázi • Molekulárně genetické vyšetření • bcr/abl negativní, JAK-2 pozit. heterozygotní forma mutace

27. Kazuistika č. 1 • Idiopatická myelofibroza s masivní splenomegalii, anémii, erytroleukemoidní reakci • Indikovaná terapie hydroxyureou s cílem redukce splenomegalie, hemosubstituce při symptomatické anémii

28. Kazuistika č.2 • Žena 53 let • Vyšetřována pro pocit plnosti po jídle, nechutenství, bolesti břicha, průjmovitou stolici • Anamnestické data bez pozoruhodností • Fyzikální vyšetření – dominující splenomegalie +5cm, nebolestivá, bez hepatomegalie, perif. LU nehmatné, bez jiné patologie

29. Kazuistika č.2 • lehká anémie 115 g/l, normocytární, normochromní, lehká retikulocytóza 0.045, Leu, Tro v normě, diff. v normě • lehce elevace LDH 9.5, ionty, urea, kreat., glykemie, jaterní testy, Bi, CRP, celková bilk., albumin v normě • ELFO séra bez paraproteinu, zvýšeny IgG • Ferritin v normě, koagulace v normě, jen lehká hyperfibrinogenémie • Známky lehké extravaskulární hemolýzy – snížen haptoglobin, lehká retikulocytóza, pozitivita PAT 1:64, tepelné nespecifické antierytrocytární protilátky, volnýá Hgb v sére v normě, Bi 30 • Pozitivita ANA 1:640, jinak negativní autoimunitní protilátky • Kultivace stolice v normě , clostr. Toxin negat.

30. Kazuistika č.2 • RTG plic v normě • CT břicha • splenomegalie 16cm, od hilu směrem dorzokaudálním na slezinu těsně naléhá málo se sýtící pruh šíře 17mm a délky 5cm, nepočetné LU paraaortální do 7mm, žaludek stlačen a dislokován slezinou, střevo bpn • PET/CT • protáhlé ložisko se zvýšenou metabol. aktivitou v mediálním okraji zvětšené sleziny, těsně při ocasu pankreatu, velikosti 8x2cm susp. viabilní nádorová tkáň, mírně zvěčšeny LU v axile, inguinách, paraaortálně (nejeví PET pozit., v levé axile má zvěčšená LU lehce zvýšenou PET aktivitu, kt. nespadá do pásma malignity)

31. Kazuistika č.2 • Flow-cytometrické vyšetření periferní krve bez známek lymfoproliferace, lymfopenie • Cytologické vyšetření kostní dřeně – hyperplastická hemopoeza odrážející hypersplenizmus • Histologie kostní dřeně – re: chronická myeloproliferace blíže neurčena, jemně zmnoženy retikulární vlákna • Genetické vyšetření JAK-2 negat., BCR/ABL negat.

32. Kazuistika č.2 • Laparotomie s extirpaci parasplenického ložiska • Histologie • sklerotizující panikulitída tukové tkáně s výraznou produkcí hyalinizovaného kolagenního vaziva, amyloid negat., bez monoklon. Lymfocytů, nález možno zařadit mezi nálezy označované jako idiopatická fibroskleroza. U těchto nálezů se popisuje výrazná exprese IgG4, mezi tyto nálezy spadají nasledující diagnozy - lymfoplazmocytická sklerotizující pankreatitída, sklerotiz. cholangoitída, retroperit. fibroza

33. Kazuistika č.2 • Vyšetřena hladina IgG4 – významně zvýšená • Stanovena diagnóza autoimunitní pankreatitídy • Terapie glukokortikoidy

34. Děkuji za pozornost.