Å se andre innenfra og seg selv utenfra

1. Å se andre innenfra og seg selv utenfra Landskonferansen 2008 Finn Skårderud Professor dr. med

2. Hva er mentalisering? www.mentalisering.no

3. Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy for borderline personalitydisorder: Mentalization-basedtreatment. London: Oxford University Press. Anthony Bateman & Peter Fonagy (2006): Mentalization-basedtreatment for borderlinepersonalitydisorder: A practical guide. London: Oxford University Press På norsk (2007): Oslo: Arneberg forlag. Innledning Skårderud & Karterud. Jon G. Allen & Peter Fonagy (2006): Handbookofmentalization-basedtreatment. West Sussex: John Wiley & Sons. Jon G. Allen, Anthony Bateman & Peter Fonagy (2008): Mentalizing in clinicalpractice. Washington DC.: American PsychiatricPublishing. www.annafreud.org

4. Mentalisering: Et nytt ord for kjente fenomener Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft) Fonagy et al.

5. Definisjoner ’Holding mind in mind’ Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander Å se seg selv fra utsiden og andre fra innsiden Å tilskrive mentale kvaliteter til situasjoner og fenomener

6. Inter- og intrasubjektiv mentalisering subjektiv subjektiv intersubjektiv

7. empati innsikt “psychological mindedness” observerende ego mind-mindedness “mindfulness” (selv)refleksjon affektbevissthet Beslektede begreper

8. Følelser er alltid uklare, for andre, men også for oss selv Følelser kan tildekkes Vi kan aldri forstå hverandre helt, da vi har separate sinn

9. Å forståmisforståelser • Å handle på falske antakelser skaper forvirring • Å misforstå/bli misforstått utløser sterke følelser som kan føre til tilbaketrekning, fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse, maktmisbruk m.m. • Mentalisering er en sosial kompetanse

10. ’Stol alltid på følelsene dine!’

11. Følelser og fantasi • Mentalisering og følelser • Utveksling av mentale tilstander er alltid forbundet med følelsesmessige kvaliteter • ’føle klarere’ (Allen, 2006) • ’følelser hjelper oss å få tingene på plass’ (Goldie, 2004) • Mentalisering og fantasi • Vi er fantaserende individer som ikke bare ser, men ser som noe. • Vi beveger oss i et mentalt rike mellom objektive fakta og fantasi, mellom konkretisme og vrangforestillinger • Jfr. Winnicotts ’potentialspace’

12. Affektregulering Mentaliseringskompetanser som medierende for affektregulering Som igjen kan forstås som en medvirkende medierende faktor for utvikling av symptomer og psykopatologi Psykiske lidelser kan beskrives som redusert mentalisering

13. Affekter er ikke tilstrekkelig regulert er ikke tilstrekkelig tolerert er ikke tilstrekkelig syntetisert er ikke tilstrekkelig differensiert er ikke tilstrekkelig uttrykt oppleves ikke som gyldige

14. Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasket sikker på noe spøker lykkelig

15. Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) vennlig trist overrasket bekymret

16. Pearson r= .43, p<.005 Performance on Eyes Test and Physical Abuse Physical abuse (Fonagy & Stein, 2001)

17. Performance on eyes test and sexual abuse Sexual abuse Pearson r=.46, p<.005

18. Implisitt ubevisst nonverbal prosedural ikke-refleksiv eks. “speiling” Eksplisitt bevisst verbal tilsiktet refleksiv eks. “fortolkende” Implisitt og eksplisitt mentalisering

19. ’Den mest grunnleggende fellesfaktoren i psykoterapeutiske virksomheter’ (Yudofsky, 2008)

20. Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

21. Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektiv - eget sinn og kropp

23. Begrepshistorikk Fransk psykoanalyse om symbolisering (Lecours & Bouchard, 1997; Luquet, 1987). Autismelidelser og ’mind-blindness’ (Baron-Cohen 1995; Frith, 2003) Fonagy-tradisjonen

24. Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjons-biologi neurobiologi MENTALISERING tilknytning - før og nå “theory of mind”

25. Betydningen av tidlig tilknytning • Tilknytning bidrar til den neurobiologiske utviklingen av sosiale evner • Til utviklingen av selvregulering og affektregulering • Adult Attachment Interview

26. Det psykologiske selvet Det psykologiske selvet dannes gjennom å kjenne mentale tilstander. Mentaliseringsevner – utover genetikk og biologi – oppstår og utvikles gjennom samhandlingen med omsorgsgiveren, via en prosess av speiling. Slike kapasiteteterkan bli hemmet midlertidig eller mer omfattende som svar på relasjonelle konflikter eller mangler, akutt stress eller traumer hos sårbare individer – manglende utvikling eller regresjon til ikke-mentaliserende former for funksjon.

27. Å speile tristhet Ikke-markert speiling Markert speiling

28. Kontekstuelt hemmet • Par i konflikt • Pasienter i affekt • Terapeuter i affekt • Mer omfattende hemmet • ’deficit og konflikt’ (Killingmo) • Traumer

29. Etikk Et innen-i-fra-perspektiv på andre Et uten-i-fra-perspektiv på seg selv

30. Å erfare psykisk realitet

31. Psykisk ekvivalens: • Mentalrealitet = ytrerealitet • Teori: Knyttet til svikt i speiling • Intoleranse for alternative perspektiver • Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!

32. Som-om (pretend mode): • Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet • Teori: Knyttet til svikt i speiling • Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon • I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser • Samtidige motstridende følelser • Affekter som ikke følger/følges av tanker

33. ‘REFLECTIVE FUNCTIONING’ SKALA 9 FULLSTENDIG eller EKSEPSJONELL Høy til moderat RF 7 MARKERT 5 TYDELIG eller ORDINÆR 3 TVILSOM eller LAV Begrenset til negativ RF FRAVÆRENDE men ikke FORKASTET 1 NEGATIV -1

34. Dårlig mentaliseringsevne: 4 hovedtyper • Konkret forståelse • Generelt dårlig mentalisering • Kontekstspesifikk dårlig mentalisering • Mentaliseringssvikten er variabel og oppstår i spesielle situasjoner • Pseudomentalisering • Ligner mentalisering, men mangler essensielle trekk • Misbruk av mentalisering • Andres mentale tilstander er forstått og tenkt om, men brukes til å såre, manipulere, kontrollere og underminere

35. Mentaliserings-basert behandling

36. Fordeler ved mentalisering i terapi • Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affekter • Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel • Virker

37. Mange terapiformer er effektive, men et samlende motto: • En terapeutisk tilnærning er effektiv i den grad den fremmer mentaliserende evner uten å ha for mange skadelige effekter. • Iatrogene effekter blir redusert hvis man varsomt titrerer intervensjoner i forhold til pasienten kapasiteter og er helhetstenkende og fleksibel.

38. Om følelser • Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks. CBT • I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet: • Andres tanker • Egne og andre følelser • Hvordan tanker og følelser blir kommunisert • Betydningen av misforståelser og feiltolkninger av tanker og følelser • Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger

39. Terapeutisk holdning • Å ikke vite: • Identifiser forskjellen - "Jeg forstår hvordan du kommer frem til at han ignorerte deg, men når jeg tenker på det, får jeg inntrykk at han kan ha vært opptatt med noe annet”. • Akseptering av forskjellige perspektiver • Aktiv utspørring • Hold øye med dine feil • Stå frem som et eksempel på ærlighet og mot gjennom erkjennelse av dine feil. • Foreslå at det å ta feil skaper muligheter til å lære mer om kontekster, erfaringer og følelser.

40. Intervensjoner: prinsipper Korte intervensjoner Affektfokusert (kjærlighet, lyst, smerte, katastrofe, opprømthet) Fokus på pasientens sinn (mer enn på adferd) Relater til pågående hendelse eller aktivitet Fremhev betydningen av nærbevisst eller bevisst innhold fremfor ubevisste bekymringer

41. Støttende og empatisk Avklaring og utdypning Grunnleggende mentalisering Fortolkende mentalisering Mentalisering avoverføringen Intervensjoner: Spektrum

42. Mentalisering i forskjellige kontekster Miljøterapi Kollegagruppen Gruppeterapi Individualterapi Par/familieterapi

43. Kliniske kontekster Opprinnelig borderline personlighetsforstyrrelse Traumer og PTSD (Jon G. Allen) Spiseforstyrrelser (Skårderud) Rus (Sykehuset Innlandet, Bergensklinikkene) ’Mindingthe baby’ (Sykehuset Innlandet, Hov i Land) Selvskade

44. Mentaliseringsbasert formulering • Selvopplevelse • Opplevelsen av andre • Opplevelsen av gjentatte mellommenneskelige problemer • Følelsesmessig reaksjonstilbøyeligheter • Defensive og tidkrevende selvreparasjonsforsøk • Mentaliseringskompetanser • Hvordan dette kan vise seg i forskjellige terapeutiske konsekvenser (iscenesettelse)

45. Eksplisitt mentaliseringsgruppe Øvelsene ordnes i en rekkefølge fra emosjonelt distansert til mer personlige temaer Personlige erfaringer først når det har blitt en tillitsfull atmosfære i gruppen Hensikten er å utvikle et fokus på selv og andre og eget og andres perspektiv på selv og andre Bevege seg mellom eksplisitt og implisitt mentalisering

46. Funksjon Å skreddersy behandling til forskjellige grupper avhengig av mentaliseringskompetanser Å fremme funksjon mer enn mening Ikke hva men hvordan Prosess mer enn innhold Evner til å generere innsikter mer enn innsikt Evner til å endre narrativer mer enn narrativene

47. Mentaliserende behandlere Mentalisering: et perspektiv på dem og på oss Et mål å utvikle mentaliserende profesjonell kompetanse

48. www.mentalisering.no Skårderud & Sommerfeldt (2008) Tidsskrift for den norske legeforening