ANALGESIA OBSTÉTRICA

1. ANALGESIA OBSTÉTRICA Victor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiología y Reanimación

2. Introducción • La anestesia obstétrica es la única subespecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo. • De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido. • Los errores u omisiones en la técnica, son causa de morbi-mortalidad en uno a ambos componentes del binomio.

3. Dolor • Dolor: “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se define en términos de dicha lesión”. • Percepción de dolor comprende mecanismos centrales y periféricos. • Importante relación con componente cultural, socio económico y emocional.

4. Intensidad del Dolor • 60% de las primíparas lo describieron como “insoportable, intolerable, extremadamente intenso o incluso atroz”

5. Vías del Dolor • Primer Estadío. • Estimulación de las fibras aferentes viscerales que inervan el segmento uterino inferior y el cérvix, éstos se transmiten por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminales nerviosas simpáticas, progresan a través de la región paracervical y el plexo hipogástrico hasta entrar en la cadena simpática lumbar. • Ingresa a la médula en los segmentos T10, T11, T12 y L1. • Dolor descrito como sordo y mal localizado.

6. Vías del Dolor • Segundo Estadío • Con el estiramiento del periné fibras somáticas aferentes transmiten los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo. • Ingresa a la médula espinal en los segmentos S2, S3 y S4.

7. Vías del Dolor

8. Vías del Dolor

9. Repercusiones del Dolor • Curso del Trabajo de Parto • Incrementa actividad SNS, con aumento de catecolaminas plasmáticas (epinefrina), con actividad tocolítica. • Reflejo de Ferguson: Abolido por bloqueo neuroaxial??

10. Repercusiones del Dolor • Metaanálisis con 2073 pacientes comparando bloqueo neuroaxial vs analgesia con meperidina. • Se reportaron estadíos 1 y 2 más prolongados (+/- 30 min). • Aumenta necesidad oxitóxicos. • Aumenta partos instrumentados • NO DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE CESAREAS.

11. Repercusiones del Dolor • Sistema Cardiovascular • Activación SNS, incremento de catecolaminas plasmáticas con aumento del GC y de la RVP con reducción de la perfusión úteroplacentaria.

12. Repercusiones del Dolor

13. Repercusiones del Dolor • Sistema Respiratorio • Periodos de hiperventilación intermitente. • En ausencia de O2 suplementario los periodos de hipoventilación compensatorios resultan en periodos de hipoxemia materna transitoria. • Aumenta el VM (75 a 150% en 1ª fase y 150 a 300% en la 2ª fase).

14. Repercusiones del Dolor

15. Técnicas No Farmacológicas • Psicoprofilaxis, acupuntura, hipnosis, neuroestimulación eléctrica transcutánea. • No existe evidencia consistente de que alguna técnica disminuya el dolor tanto como una técnica de analgesia/anestesia regional. • El anestesiólogo puede mejorar la experiencia relacionada con el parto aliviando la ansiedad explicando claramente la técnica que se va a emplear, los riesgos y beneficios.

16. Analgesia Sistémica: Opioides • Meperidina. • Opioide parenteral más usado en USA. • Efectivo durante la 1ª fase del trabajo de parto. • Analgesia en 5 - 10 min IV (25 - 50 mg) o en 40 - 50 min IM (50-100 mg). • Duración efecto análgesico 3 – 4 horas.

17. Analgesia Sistémica: Opioides • Meperidina. • Atraviesa barrera placentaria. • Metabolito activo (Normeperidina) tiene vida media de 60 horas en el neonato. • Disminución de la variabilidad de la FCF.

18. Analgesia Sistémica: Opioides

19. Analgesia Sistémica: Opioides • Morfina. • Dosis usual IV 2 – 5 mg (3 – 5 min), e IM 5 – 10 mg (20 – 40 min). • Atraviesa barrera placentaria. • Efecto en el feto depende de la dosis y de la edad gestacional. • Uso infrecuente.

20. Analgesia Sistémica: Opioides • Fentanilo. • Alternativa en quienes el bloqueo neuroaxial este contraindicado. • Rápido inicio de acción, corta duración de acción y ausencia de metabolitos activos. • Dosis IV usual de 25 – 50 mcg, efecto máximo 3 – 5 min, duración de 30 – 60 min.

21. Analgesia Sistémica: Opioides • Fentanilo. • No afecta estado clínico del RN, Apgar, GASA o pruebas neuroconductuales. • Disminución transitoria de la FCF. • Riesgo de acumulación (mayor con el uso de PCA).

22. Analgesia Sistémica: Opioides • Remifentanilo. • Agonista m de vida media corta, metabolizado por estereasas plasmáticas y tisulares. • Escasa transferencia placentaria. • Vida media sensible al contexto constante (3,5 min). • No acumulable.

23. Analgesia Sistémica: Opioides • Remifentanilo. • Empleada en bolos de 0,4 mcg/kg o en infusión de 0,05 mcg/kg/min, con adecuada analgesia, hasta el momento sin evidencia de efectos adversos significativos en el neonato.

24. Analgesia Sistémica: Barbitúricos • Efectos antianalgésicos en la madre. • Efectos depresores prolongados en el neonato.

25. Analgesia Sistémica: Fenotiazinas • Producen sedación y reducen náusea y vómito. • Asociado a opioides. • Disminuye variabilidad de FCF, sin depresión respiratoria. • Prometazina; dosis 25 – 50 mg IV • Potencian efecto hipotensor al ser bloqueadores a adrenérgicos.

26. Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas • Diazepam. • Atraviesa barrera placentaria. Concentración fetal iguala o excede la materna. • VM eliminación 24-48 hs, con metabolito activo (51-120 hs). • Asociado con RN hipotónico, hipoactividad y depresión respiratoria. • Relacionado con la dosis.

27. Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas • Midazolam. • Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de metabolitos activos. • VM eliminación neonatal 6,3 hs. • Depresión respiratoria e hipotonía a dosis altas. • Amnesia del evento.

28. Analgesia Sistémica: Ketamina • Anestesia disociativa. Puede ser útil justo antes del parto. • Dosis de 10-20 mg, cada 3-5 minutos, con máximo 1 mg/kg en 30 minutos • Evitar en HIE. • A dosis > 1,5 mg/kg. : Aumento del tono uterino (40%); Apgar disminuido e hipotonía. • Mantener alerta, sin que pierda control de la vía aérea.

29. Analgesia Sistémica: Inhalatoria • Aplicación a dosis subanestésicas. • Alivio limitado del dolor, no procura suficiente analgesia en la mayoría de las madres. • N2O/O2 50:50, inicia al inicio de la contracción y la suspende en el pico de la misma. • Desfluorano (1-4,5%), Enfluorano (0,25-1,25%) e Isofluorano (0,2-0,7%), eficacia similar al N2O. • Riesgo sobredosis accidental.

30. Analgesia Regional • Analgesia espinal y epidural son el método más eficaz de alivio del dolor del trabajo de parto en la práctica actual, con mínimos efectos depresores en la madre y en el feto. • Provee analgesia completa en la mayoría de pacientes. • Las más utilizadas son el bloqueo epidural, el espinal y el combinado espinal-epidural.

31. Analgesia Regional: Preparativos. • Historia médica y obstétrica completa. • Examen físico completo: evaluación de la vía aérea. • Establecer el plan obstétrico y el bienestar fetal. • Explicar técnicas y posibles complicaciones. • Chequeo completo del equipo de emergencia. • Asegurar adecuado acceso venoso y monitorización.

32. Analgesia Epidural • Indicaciones. • “En ausencia de contraindicación médica, la solicitud materna es suficiente indicación médica”. • No requiere dilatación cervical mínima.

33. Analgesia Epidural • Contraindicaciones. • Rechazo del paciente. • Hipertensión Endocraneana. • Infección de la piel y/o TCS. • Coagulopatía. • Hipovolemia materna no corregida. • Desconocimiento de la técnica.

34. Analgesia Epidural: Técnica • Preparación. • Hidratación. • Posición. • Decúbito lateral. • Sedestación.

36. Analgesia Epidural: Técnica • Selección del espacio. • Se infiltra la piel y el TCS con anestésico local. • Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo. • 80% entre 3,5 y 6 cm desde la piel a nivel lumbar. • Grosor lig amarillo 4-5 mm.

37. Analgesia Epidural: Técnica • Identificación del espacio peridural. • Pérdida de resistencia. • SSN vs aire??

38. Analgesia Epidural: Técnica • Inserción del Catéter. • Inserción del catéter 5 – 6 cm. • Tasa de éxito aumenta al avanzar la aguja 1 – 2 mm después de identificar el espacio.

39. Analgesia Epidural: Técnica • Prueba del Catéter. • Aspiración. • Dosis de prueba: Detectar signos tempranos de toxicidad sin llegar a producir convulsiones o paro cardiorrespiratorio. • 3 cc Lidocaína 1,5% + Epi ó 3 cc Bupi 0,25% + Epi. • Determinar signos de bloqueo motor (4 minutos) o incremento en FC (>30 x min o >20% de la basal). • Evitar dosis en el momento de la contracción.

40. Analgesia Epidural: Técnica. • Se inicia administración de dosis de 5 cc hasta obtener bloqueo adecuado (T10). • 0,0625 – 0,25% Bupivacaína (10-12 cc). • 0,0625 – 0,25% Levobupivacaína (10 – 12 cc). • 0,9 – 2% Lidocaína (10 – 12 cc).

41. Analgesia Epidural: Técnica.

42. Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE • Combina la administración espinal única con la técnica epidural continua. • Instauración de la analgesia espinal casi inmediata con escaso bloqueo motor. • “Epidural deambulante”.

43. Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE • Equipo. • Aguja espinal – Aguja epidural. • Avanzar aguja espinal 11 – 15 mm más allá del final de la peridural.

44. Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE • Técnica. • Las mismas indicaciones y contraindicaciones. • Mayor facilidad en sedestación. • Después de confirmar estar en espacio peridural se avanza aguja espinal hasta obtener retorno de LCR. • Mantener fija aguja peridural mientras se completa la administración del anestésico, luego retirar aguja espinal e insertar el catéter.

45. Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

46. Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE • Dosis espinal de bupivacaína 2,5 mg + fentanil 20 mcg. • Probar catéter e iniciar mantenimiento de la forma expuesta anteriormente.

47. Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

48. Analgesia Neuroaxial: Complicaciones.

49. Bloqueo Simpático Lumbar • Analgesia en estadíos iniciales bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior y cérvix. • 2 – 3 horas. • Posición sentada, se identifica proceso transverso de L2 con aguja 22G de 10 cm, se redirige la aguja medialmente por debajo de éste y se avanza aprox 5 cm hacia la superficie anterolateral de la columna, por medio de método de pérdida de resistencia se identifica cuando la aguja pasa a través de la fascia del psoas, cerca al tronco simpático.

50. Bloqueo Simpático Lumbar • Previa aspiración negativa se administra bupivacaína 0,5%, 10 cc + epi; se repite el mismo proceso al lado contralateral. • Desventajas: Técnicamente complicado, alto porcentaje de falla, hipotensión que requiere intervención en 20%, hematoma retroperitoneal, punción subaracnoidea y/o vascular ocasional.