YENİ PERİFERİK BLOK TEKNİKLERİNİN PRATİĞE KATKISI VAR MI?

1. YENİ PERİFERİK BLOK TEKNİKLERİNİN PRATİĞE KATKISI VAR MI? Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2. Tarihçe 1884Halsted ve Hall: Kokaini brakial pleksus köklerine enjekte etti 1911 Hirshel: İlk perkütan aksiller brakial pleksus bloğu 1911 Kulenkampff: İlk perkütan supraklaviküler brakial pleksus bloğu 1917 Brazy: İlk infraklaviküler bloğu 1925 Etienne: İlk interskalen blok uygulaması 1962 Greenblatt: Sinir stimulatörü 1973 Raj: Kateter stabilitesi sağlanmış ilk infraklavikuler brakial pleksus bloğu 1979 Winnie: Pleksus anestezisi için tek enjeksiyonun yeterli olduğunu tanımladı 1981 Rosenblatt ve Cress: Sürekli interskalen blok için Seldinger tekniği 1999 Boezqaart: Sürekli interskalen blok için stimule edilebilir kateter kullanımı

3. Periferik Sinir Stimülatörü Rejyonal anestezide ilk sinir stimülatörü kullanımı 1962 yılında Greenblatt ve Denson tarafından gerçekleştirilmiştir Needle nerve stimulator-locator: nerve blocks with a new instrument for location of nerves Greenblatt GM, Denson JS Anesth Analg 1962; 41:599-602

4. Periferik Sinir BloklarındaTemel Hedef • Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki lokal anesteziği vermektir

5. Periferik Sinir Bloklarında Kullanılan Teknikler Parezi-parestezi Transarteriyal Sinir stimülasyonu Sinir stimülasyonu+ US Sinir haritalaması + Sinir stimülasyonu Percutaneous electrode guidance (PEG)

6. Periferik Sinir Bloklarında Yeni Tekniklere İhtiyaç Var Mıdır ? • Moore, ’’parestezi yoksa anestezi yoktur (no paresthesia no anaesthesia )’’ olarak verdiği cümleyi • Gentili ve Wargnier ’’parestezi yoksa disestezi yoktur’’ olarak söylemişler • ’’parestezi yoksa disestezi yoktur, fakat sıklıkla da anestezide başarısızlık vardır’’

7. Alon P Winnie • For ultrasound – guided local anaesthesia will become true • ’Sooner or later someone will make a sufficiently close examination of anatomy involved, so that exact techniques will be developed’’ • Eninde sonunda birisi ilgili anatominin yeteri kadar yakından muayenesini yapacak ve böylece doğru teknikler geliştirilecektir

8. Periferik Sinir Bloklarında Yeni Tekniklere İhtiyaç Var Mıdır ? • Eğitim • Anatomik işaret noktalarının daha anlaşılır olması, alternatif teknikler gelişebilir • Sinir haritalaması, PEG • Kör teknik olması büyük dezavantaj • US • Birkaç sinirin blokajı için birden fazla enjeksiyon • Komplikasyonların azaltılması

9. Periferik Sinir Bloklarında Yeni Tekniklere İhtiyaç Var Mıdır ? ’Anatomik işaret noktalarının hastadan hastaya değiştiği bilinmekte olup, tek başına iğnenin yerleştirilmesinde bu noktalar yeterli midir?’’ HAYIR

10. Periferik Sinir Bloklarında Yeni Tekniklere İhtiyaç Var Mıdır ? • Körlemesine yapılan bir işlemdir • Periferik sinir blokları sinire zarar vermemeyi ümit ederek yapılan bir kapalı yaklaşımdır • Modern görüntüleme teknikleri bu blokların daha başarılı yapılmasını sağlamaktadır

11. Rejyonel Anestezide Kullanılan Görüntüleme Yöntemlerini X-ray Mobil Anjiografi Ultrasonografi (US) Renkli Doppler ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi (BT) Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) Percutaneous electrode guidance (PEG)

12. PARESTEZİ İNTRANÖRAL ENJEKSİYON İNTRAVASKÜLER ENJEKSİYON Periferik Sinir BloklarındaKomplikasyonlar

13. ÜST EKSTREMİTE BLOKLARI

14. Brakiyal Pleksus Bloğu

15. Anterior İnterskalen Blok Meiyer Tekniği

16. Posterior İnterskalen Blok

17. Posterior İnterskalen Blok Pippa Tekniği

18. İnfraklavikular Vertikal Blok

19. Parestezi - Nerve Stimulator - Transarteriyel Teknik • Interscalene approach to the brachial plexus: Paresthesia versus nerve stimulator McClain DA, Finucane BT Reg Anesth 1987; 12:80-3 • Does the transarterial technique of axillary block provide a higher success rate and lower complication rate than a paresthesia technique? Winnie AP Reg Anesth 1995; 20:482-5

20. İnterskalen Blok • Comparison of two approaches to brachial plexus anesthesia for proximal upper extremity surgery: interscalene and intersternocleidomastoid Dewees JL, Schultz CT, Wilkerson FK AANA J 2006, 74(3):201-6

21. İnterskalen Blok Nerve localization techniques for interscalene brachial plexus blockade: a prospective, randomized comparison of mechanical paresthesia versus electrical stimulation G. A. Liguori, V. M. Zayas, J. T. YaDeau, R. L. Kahn, L. Paroli, V. Buschiazzo, and A. Wu Anesth Analg 2006; 103(3): 761 - 767

22. İnfraklavikular Blok • Infraclavicular brachial plexus block a new approach Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, Jenkins MT Anesth Analg 1973,52(6):897-904

23. İnfraklavikular Vertikal Blok Infraclavicular vertical brachial plexus blockade. A new method for anesthesia of the upper extremity. An anatomical and clinical study Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH Anaesthesist 1995; 44(5):339-44

24. Aksiller Blok • Comparison between conventional axillary block and a new approach at the midhumeral level Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, Labaille T, Zerrouk N, Girod J, Benhamou D Anesth Analg 1997, 84(5):1058-62

25. ALT EKSTREMİTE BLOKLARI

26. Lomber Pleksus Bloğu Psoas kompartman bloğu • Winnie tekniği • Capdevila tekniği • Chayen tekniği • Parkinson tekniği Femoral sinir bloğu (3-1 blok)

27. Psoas Kompartman Bloğu CI Girişim noktası SİPS Vertebral kolon L5 L4 L3 Winnie Tekniği

28. Psoas Kompartman Bloğu CI Girişim noktası SİPS Vertebral kolon L5 L3 L4 Capdevila Tekniği

29. Psoas Kompartman Bloğu • We compared the approaches of Winnie and Capdevila for psoas compartment block (PCB) performed by a single operator in terms of contralateral spread, lumbar plexus blockade, and postoperative analgesic efficacy • In with the New, Out with the Old? Comparison of Two Approaches for Psoas Compartment Block Stephen Mannion Anesth Analg 2005;101:259-264

30. Psoas Kompartman Bloğu CI Girişim noktası SİPS Vertebral kolon 5 cm 3 cm L3 L5 L4 Chayen Tekniği

31. Psoas Kompartman Bloğu CI Girişim noktası SİPS 3-4 cm Vertebral kolon L3 L4 L5 Parkinson Tekniği

32. Siyatik Sinir Bloğu • Anterior yaklaşım (Meier tekniği) • Posterior yaklaşım (Labat tekniği) • Parasakral yaklaşım (Mansour tekniği) • Litotomi yaklaşım (Raj tekniği)

33. Anterior Siyatik Sinir BloğuBeck/Meier Tekniği Meier Tekniği Beck Tekniği

34. Medial Lateral TM Siyatik Sinir BloğuAnterior Yaklaşım SİAS İnguinal ligament 2/3 1/3 . PT Meier Tekniği Girişim noktası

35. TM TM SH Siyatik Sinir BloğuPosterior Yaklaşım 1/2 1/2 1/2 SİPS SİPS Labat Tekniği Girişim noktası

36. TM TM TI Siyatik Sinir BloğuLitotomi Yaklaşımı Girişim noktası 1/2 Girişim noktası Raj Tekniği

37. TI Siyatik Sinir BloğuParasakral Yaklaşım Girişim noktası SİPS Mansour Tekniği

38. Siyatik Sinir Bloğu • Sciatic nerve block via posterior Labat approachis more efficient than lateral popliteal approach using a double-injection technique: a prospective, randomized comparison Taboada M, Rodríguez J, ALvarez J, Cortés J, Gude F, Atanassoff PG Anesthesiology 2004, 101(1):138-42

39. Siyatik Sinir Bloğu Lateral or Posterior Popliteal Approach for Sciatic Nerve Block: Difference is Related to the Anatomy March X, Pineda O, Carames D, Villalonga A, Trueta J Anesth Analg 2007; 105(1): 286 - 287

40. Siyatik Sinir Bloğu • Parasacral sciatic nerve block: does the elicited motor response predict the success rate? Hagon BS, Itani O, Bidgoli JH, Van der Linden PJ Anesth Analg 2007; 105(1):263-6

41. Siyatik Sinir Bloğu • Lateral popliteal sciatic nerve block: a single injection targeting the tibial branch of the sciatic nerve is as effective as a double-injection technique Arcioni R, Palmisani S, Della Rocca M, Romanò S, Mercieri M, De Blasi RA, Ronconi P, Pinto G Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51(1):115-21

42. Ultrasonografi La Grange P, Foster P, Pretorius L. Application of the Doppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus block Br J Anaesth 1978; 50: 965–7

43. Avantaj Düşük maliyet Cihazın taşınabirlirliği Uygulama kolaylığı İncelemenin hiçbir riskinin olmayışı Doz düşürülebilir Dağılım gözlenebilir Eş zamanlı izleme Dezavantaj Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması Ultrasonografi

44. Ultrasonografi

45. Ultrasonografi

46. Ultrasonografi

47. PEG Percutaneous electrode guidance: Anoninvasive technique for prelocation ofperipheral nerves to facilitate peripheral plexus or nerve block Urmey WF, Grossi P. RegAnesth Pain Med 2002; 27:261-267

48. Percutaneous Electrode Guidance

49. Percutaneous Electrode Guidance 1) Brakiyal pleksus bloğu İnterskalen blok Supraklavikular blok Aksiller blok Midhumeral blok El bileği bloğu 2) Femoral sinir bloğu 3) Popliteal fossa bloğu 4) Tibial sinir bloğu

50. Sinir Haritalaması • Haritalama bu yöntemde PEG yöntemine benzer olup cilt üzerinde yüzeyel periferik sinirleri yüksek akımla uyararak en uygun girişim yerini bulma easına dayanmaktadır • Noninvaziv yöntemde uygun akımla genellikle 5-8mA ile uygun sinirler uyarılabilmekte böylece sinire en yakın yaklaşım noktası bulunabilmektedir • Ancak bu yöntemde hasta bu cilt stimülusunda rahatsız olabilmektedir