Dr. Özen Öz Gül 18.01.2014

1. Dr. Özen Öz Gül 18.01.2014

2. Sunum Planı • Tanım, Normal TSH? • SubklinikHipotiroidi • Nedir? • Neden olduğu sorunlar • Tedavi edelim mi? • Kimleri? • Tedavinin faydaları? • SubklinikHipertiroidi • Nedir? • Neden olduğu sorunlar • Tedavi edelim mi? • Kimleri? • Tedavinin faydaları?

3. Tanım: SubklinikHipotiroidi TSH TH N SubklinikHipertiroidi TSH TH N Gharib H. et al. J ClinEndocrinolMetab 2005;90:581-585

4. Normal TSH? • Genel kabul gören değerler, • 0.4-5.5 uU/mL • 0.27-4.2 uU/mL 0.4 5.5

5. Normal TSH? • TSH’ın normal-alt sınırı değişken olmakla birlikte rölatif olarak daha iyi tanımlanmıştır. • TSH’ın normal-üst sınırı ise tartışmalıdır.

6. TSH üst sınırı? NACB: TheNationalAcademy of ClinicalBiochemists; NHANES: NationalHealthandNutritionExaminationSurvey

7. NHANES III

8. Normal TSH? • ATA, AACE, Endo SocNHANES III’te belirlenen normal aralıkları kabul etmektedir (0.45-4.12mU/L). • TEMD 0.5-4mU/L arasını önermekte.

9. Normal TSH-TEMD Önerisi

10. Normal TSH? • TSH üst sınırının 5’ten 2,5 mU/L’e azaltılması subklinikhipotiroidiprevelansını %4,6’dan %20’e yükseltmektedir. Fatourechi V. et al. JAMA 2003;290:3195-3196

11. TSH zaman içinde değişkenlik gösterebilir. • Ilımlı anormal TSH 1-3 ay sonra tekrar değerlendirilmeli, kalıcı yükseklik konfirme edilmelidir. • Geçici yükselmelerin sık olmadığı düşünülmemelidir. TEMD 2013

12. Pratik olarak, • TSH yüksekliği şu durumlarda subklinikhipotiroidi ile ilişkili değildir: • Hasta ötiroid sendromun iyileşme dönemi • Adrenal yetmezlik • Metoklopramid and domperidon kullanımı • TSH sekrete eden adenom • Tiroid hormon rezistansı sendromu • Ölçüm değişiklikleri

13. Pratik olarak • TSH düşüklüğü hipertiroidi ile ilgili olmayan şu durumlarda da görülebilir. • Sentralhipotiroidi • Ötiroid Hasta Sendromu • Glukokortikoid ve dopamin kullanımı • Hipertiroidinin iyileşme dönemi

14. Pratik olarak, • TSH 20 mU/L düzeylerine kadar tiroid hormonları normal olabilir. • Tiroid hastalıklarında görülen semptomları sorgulayarak subkliniktiroid hastalıklarını tespit etmek zordur.

15. SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ

16. SubklinikHipotiroidi • Normal sT3 ve sT4 ile birlikte TSH yüksekliği • Semptom olabilir veya olmayabilir. • TSH >10-12mU/L düzeylerine kadar hastalar genellikle asemptomatiktirler veya non-spesifik semptomları mevcuttur. • Laboratuar tanı

17. Epidemiyoloji • Whickhamçalışmasında (n: 2779, TSH üst sınır 10mU/L) • Prevalans • Erkeklerde %2.8 • Kadınlarda %7.5 • >60 y kadınlarda %11.6 Vanderpump MP. Et al. Clin endocrinol (Oxf) 1991;43:55-69

18. Epidemiyoloji • NHANES III (n:16533) • Prevalans, • Tiroid hastalık öyküsü olanlar çıkarılmış. • TSH üst sınır 4.5mU/L • SK hipotiroidi %4.3 • Prevelans yaşla artmakta, kadınlarda ve beyazlarda daha yüksek. Hollowell JG, et al. J ClinEndocrinolMetab 2002;87:489.

19. Epidemiyoloji • Colorado Tiroid Hastalıkları Prevelans Çalışmasında • n: 25862 (TSH üst sınır 5mU/L) • Prevalans • Toplam %9.5 • 18-24 y %4.0 • >74y kadınlarda%22 • >74 y erkeklerde%16 Canaris GJ. Et al. Arch Intern Med 2000:160:526-534/

20. Etyoloji • Sık Nedenler • İyatrojenik • Hastalık uyumu kötü olanlar • İlaçlarını uygun şekilde kullanmayanlar

21. Etyoloji • Sık Nedenler • İyatrojenik • Hashimoto’s tiroiditi • En sık neden • SK hipotiroidi olan hastaların %54’de antikorlar pozitif (1) • İngiltere’de yapılan bir çalışmada SK hipotiroidisi olan kadınların %67’de, erkeklerin %40’da antikorlar pozitif. (2) • Hamburger JI, et al. NEJM 1985;313:267. • Tonbridge WM. Et al. Br Med J 1974;3:89.

22. Etyoloji • Sık nedenler • İyatrojenik • Hashimoto’s tiroiditi • Postpartum tiroidit

23. Etyoloji • Sık nedenler • İyatrojenik • Hashimoto’s tiroiditi • Postpartum tiroidit • İlaçlar • Amiodaron • Lityum • İnterferon • Sunitinib • Sorafenib

24. Etyoloji • Sık nedenler • İyatrojenik • Hashimoto’s tiroiditi • Postpartum tiroidit • İlaçlar • Parsiyeltiroidektomi

25. Etyoloji • Sık nedenler • İyatrojenik • Hashimoto’s tiroiditi • Postpartum tiroidit • İlaçlar • Parsiyeltiroidektomi • Baş-Boyun bölgesine uygulanan radyoterapi

26. Etyoloji • Sık nedenler • İyatrojenik • Hashimoto’s tiroiditi • Postpartum tiroidit • İlaçlar • Parsiyeltiroidektomi • Baş-Boyun bölgesine uygulanan radyoterapi • Graves’ hastalığında medikal tedavi veya radyoablasyon sonrası

27. Kimler taranmalı? • Tartışmalı? • SK hipotiroidi sık görülüyor, özellikle yaşlı kadın hastalarda tedavi önemli---bu nedenle tarama yapılmalı • Gebelik ve infertilite dışında SK hipotiroidi tedavisi tartışmalı---bu nedenle tarama gereksiz

28. Kimler taranmalı?

29. Kimler taranmalı? TEMD 2013 Önerisi • 35 y üstü kişilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir.

30. Her hastaya antikor bakılmalı mı? • Tartışmalı? • Rutin olarak tüm SK hipotiroidisi olan hastalarda bakılması önerilmiyor. • Tedavi veya izlem kararı verilecek olan hastalarda bakılması öneriliyor.

31. Her hastaya antikor bakılmalı mı? • SK hipotiroidisi olanlarda; • Anti TPO (+) ise aşikar hipotiroidiyeprogresyon yıllık %4.3 • Anti TPO (-) ise aşikar hipotiroidiyeprogresyon yıllık %2.6 (Bu nedenle AACE SK hipotiroidide Antikor bakılmasını öneriyor) J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221-3226. ClinEndocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.

32. SubklinikHipotiroidi Neden Önemli? • Aşikar hipotiroidiye ilerleyebilir • Kalp üzerine etkileri • Fertilite üzerine etkileri • Diğer: mortalite, yaşam kalitesi, depresyon, kognitif fonksiyonlar

33. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Aşikar hipotiroidiyeprogresyon • Aşikar hipotiroidiyeprogresyon • Yıllık %2-5 • Sonunda %10 normaledönüş • Başlangıç TSH ne kadar yüksekse progresyon riski o kadar fazla (TSH>12-15) • Antikorpozitif iseprogresyon riski o kadar fazla Huber G. et al. J ClinEndocrinolMetab 2002;87:3221-3226. Diez JJ. et al. J ClinEndocrinolMetab 1991:72:209-213.

34. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Aşikar hipotiroidiyeprogresyon • Altta yatan hastalık önemli, • Otoimmuntiroid hastalığı, radyoablasyon tedavisi, yüksek doz eksternal radyoterapi.

35. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Aşikar hipotiroidiyeprogresyon • Subklinikhipotiroidi de spontan iyileşme olabilmekte; • Daha öncesinde tiroid hastalık öyküsü olmayan 422242 hastanın dahil edildiği çalışmada TSH 5.5-10mU/L olan hasta oranı %3. • 5 yıllık izlemlerinde tedavi olmaksızın TSH’ın normale döndüğü hasta oranı %62. ArchInternMed. 2007;167(14):1533.

36. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Aşikar hipotiroidiyeprogresyon • Hipotiroidi gelişmesi - 20 yıl izlemli Whickham çalışması • TSH normal, antikor pozitifse %27 • TSH normalden yüksekse %33 • TSH yüksek ve antikor pozitifse %55 • TSH normal ve antikor negatifse %4 Vanderpump MP. Et al. Clinendocrinol (Oxf) 1991;43:55-69

37. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Kardiyovasküler Hastalık • Diyastolik disfonksiyon • Diyastolik hipertansiyon • LDL-kolesterol yüksekliği • hsCRP yüksekliği • Koagülasyon parametrelerinde değişiklik • Endotelyaldisfonksiyon Alber CP. et al. Am Heart J 1964 Diez JJ. et al. J ClinEndocrinolMetab 1991:72:209-213.

38. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Kardiyovasküler Hastalık • Whickhamçalışmasında 20 yılı aşkın süre izlemde: • Koroner arter hastalığı • Dislipidemi • Mortalite ile ilişki saptanmadı • Rotterdam çalışmasında SK hipotiroidisi olan kadınlarda (n:1149; ort. yaş:69) • Aterosklerozda1.7 kat artış • MI’da2.3 katartış Vanderpump MP, et al. ClinEndocrinol (Oxf) 1991:43:55-69. Hak AE, et al. Ann Intern Med 2000;132:270-278.

39. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Kardiyovasküler Hastalık • Metaanaliz (7 prospektif çalışma, 25977 katılımcı, 2020 SK hipotiroidi) • TSH artışı ile kardiyovasküler hastalıklarda (non-fatal MI, KVH nedenli ölüm, anjina veya koroner revaskülarizasyon nedeniyle hospitalizasyon) artış • Ötiroidik kişilerle karşılaştırıldığında TSH>10mU/L olanlarda KVH riski artmakta (38.4 karşılık 20.3 olay/1000 hastalık yılı). • Minimal TSH artışlarında (4,5-6.9 mU/L) bu risk artışı saptanmamış. (Risk yaş, cinsiyet veya KVH öyküsü ile değişmemiş.) JAMA. 2010;304(12):1365.

40. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Kardiyovasküler Hastalık • Metaanaliz (6 prospektif çalışma, 25390 katılımcı, 2068 SK hipotiroidi) • Yükselen TSH ile kalp yetmezliği riskinde artış saptanmış. • Ötiroidik kontrol grubuyla karşılaştırıldığında TSH 10-19.9 mU/L olanlarda kalp yetmezliğinde anlamlı artış saptanmış (224 kişide 40 olay (%17.9) / 22674 kontrol grubunda 1762 olay (%7.8)). • TSH’ın daha ılımlı artışlarında kalp yetmezliği riskinde artış saptanmamış. Circulation. 2012;126(9):1040.

41. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Kardiyovasküler Hastalık • Çalışmalarda ki sonuçlar farklı. • Bunun sebebi çalışmaya alınan hasta sayısı çok iken SK hipotiroidisi olan hasta sayısının az olması • Örnek: 4331 hasta ancak subklinikhipotiroidi 281 (1) Pearce EN, et al. Endo Soc, Boston MA abstract 42-1.

42. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Fertilite • Anti Tg ve Anti TPO antikor pozitif olan kadınlarda spontan düşük %17 iken antikor negatif olanlarda %8.4 (1) • 25756 gebenin değerlendirildiği çalışmada SK hipotiroidi %2.3, plasentalablasyo ve preterm olay riski normalin 2 katı. (2) • Tanı ve tedavi uygulanmamış SK hipotiroidik gebelerde düşük, düşük doğum ağırlıklı bebek, gelişimi geri olan bebek riskleri artmıştır. 1. Stagnaro-Green A, et al. JAMA 1990;264:1422-1425. 2. Casey BM, et al.ObstetGynecol 2005;105:239-245.

43. SK ve kontrolsüz hipotiroidide gebeliğin sonuçları Laung AS et al. ObstetGynecol 1988; 72:108-112.

44. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Nöropsikiyatrik Hastalıklar • SK hipotiroidi ile birlikte depresyonu olanlarda antidepresan tedaviye yanıt daha zayıf (1). • SK hipotiroidisi olanlarda tüm hayatları boyunca depresyon prevelansı daha fazla (2) • SK hipotiroidisi ve guatrı olan kadınlarda anksiyete ve depresif yakınmalar daha fazla görülmekte (3). • Diğer birçok çalışmada ise SK hipotiroidi ile depresyon, anksiyete ve kognitifdisfonksiyon arasında ilişki saptanmamış (4-5) • Psychoneuroendocrinology1992;17:215. 2. Am J Psychiatry 1993:150:508. • ClinInvest 1993;71:367. 4. Acta Psychiatr Scand. 2002;106(1):27. • 5. Ann Intern Med. 2006;145(8):573.

45. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Mortalite • 11 çalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde TSH>10mU/L olduğunda kardiyovaskülermortalite riskinin arttığı saptanmış. • TSH’ın minimal artışlarında (4.5-6.9) kardiyovasküler ve total mortalite riskinde değişiklik saptanmamış. • Tedavi edilmemiş yaşlı SK hipotiroidik hastalarda mortalitede artış veya azalış saptanmamış. JAMA. 2010;304(12):1365. JAMA. 2004;292(21):2591. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(11):3944.

46. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-NASH • Yapılan bir çalışmada NAFLD ile serum TSH düzeyleri arasında korelasyon saptanmış. • SK hipotiroidisi olan hastaların %30’da, aşikar hipotiroidisi olan hastaların %36’da NAFLD tipik USG bulguları saptanmış (kontrol grubunda %20). • Ayrıca SK hipotiroidisi olan hastaların %20’de, aşikar hipotiroidisi olan hastaların %26’da anormal KC enzim düzeyleri olduğu görülmüş. J Hepatol. 2012 Jul;57(1):150-6.

47. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Diğer • Bazı çalışmalarda TSH normal sınırlarda artışı ile ılımlı kilo artışı arasında ilişki saptanmış. (1-2) • Populasyon bazlı bir çalışmada SK hipotiroidisi olan kadınlarda Alzheimer hastalık riskinin artmış olduğu saptanmış.(3) • SK hipotiroidisi olanlarda kolelithiazis daha sık. (4) 1. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(7):4019. 2. ArchInternMed. 2008;168(6):587. 3. ArchInternMed. 2008;168(14):1514. 4. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4260.

48. SubklinikHipotiroidi Sonuçları-Diğer • Demir eksikliği anemisi ve SK hipotiroidisi olan kişilerde, Fe ile birlikte tiroid hormon verilmesi Hb’de daha belirgin bir artışı sağlamakta. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(1):151.

49. Neden tedavi ediyoruz? • Tedavinin postansiyel faydaları: • Aşikar hipotiroidiye ilerlemenin önlenmesi • KV nedenlere bağlı ölüm riskinde artışa yol açan serum lipid profili üzerine olumlu etki • Psikiyatrik ve kognitif bozukluklardaki semptomlar azalır.

50. Yaşam süresi • Yaşam kalitesi… artar