การบริหารความเสี่ยง Risk management

การบริหารความเสี่ยงRisk management นาวาอากาศตรีหญิง พรประภา โลจนะวงศกร

เป้าหมาย • โรงพยาบาลเป็นสถานที่ที่ปลอดภัยแก่ผู้มารับบริการ ญาติและเจ้าหน้าที่ • ระดับบุคคล : เจ้าหน้าที่รับทราบข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับความเสี่ยง • หน่วยงาน/รพ. • มีการเฝ้าระวังและการค้นหาความเสี่ยง • มีมาตรการป้องกันและควบคุมความเสี่ยง • หน่วยงานสามารถจัดการกับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ

รู้จัก….ความเสี่ยง การบริหารความเสี่ยงที่เป็นรูปธรรม • ระดับหน่วยงาน • ระดับโรงพยาบาล

ทีมที่เกี่ยวข้อง • ทีม RM • ทีมนำเฉพาะด้านต่างๆ • หน่วยงาน/ทีมงานประจำวัน น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

การบริหารความเสี่ยงระดับโรงพยาบาลการบริหารความเสี่ยงระดับโรงพยาบาล • นโยบายการบริหารความเสี่ยงในระดับโรงพยาบาล • การส่งเสริมความปลอดภัยและรายงานที่ต้องการ • คำจำกัดความของความเสี่ยงและการบริหารความเสี่ยง • ความรับผิดชอบของทีม/หัวหน้าหน่วยงานต่างๆ • นโยบายการค้นหาและรายงานเหตุการณ์ที่มีความสำคัญสูง • การเชื่อมโยงกับระบบบริหารความเสี่ยงของรพ. • โครงสร้างองค์กรหรือการสื่อสาร

บทบาทคณะกรรมการ RM • กำหนดทิศทาง นโยบายและติดตามประเมินผลว่า ระบบที่ใช้อยู่นั้นมีประสิทธิภาพเพียงใด • สามารถป้องกันและจัดการกับความเสี่ยงหรือความ สูญเสียได้ดีเพียงใด • ทำหน้าที่ประสานเชื่อมโยงกิจกรรมและข้อมูลข่าวสาร ระหว่างโปรแกรมต่างๆ เพื่อให้เห็นภาพรวมของ ความเสี่ยงทั้งโรงพยาบาล • ให้ความช่วยเหลือแก่หน่วยงานต่างๆเพื่อสร้างความเข้าใจ และสงบความไม่พึงพอใจแก่ผู้สูญเสียให้เร็วที่สุด น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

ผู้จัดการความเสี่ยง มีหน้าที่ประสานกิจกรรมบริหารความเสี่ยงของรพ. ที่เป็นรายงานประจำวัน ได้แก่ • การรวบรวมและวิเคราะห์รายงานอุบัติการณ์ • การประสานกับคณะกรรมการที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงนั้นๆ • การติดตามประเมินผลการจัดการ • การให้ความรู้และสร้างความตระหนัก • การประสานงานด้านกฎหมาย

กระบวนการบริหารความเสี่ยงกระบวนการบริหารความเสี่ยง จัดระบบเพื่อป้องกัน /แก้ไขความเสี่ยง ค้นหาความเสี่ยง ประเมินความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

การค้นหาความเสี่ยง

การค้นหาความเสี่ยง • ค้นเชิงรุก • ค้นในเชิงตั้งรับ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

การค้นหาความเสี่ยง การค้นหาเชิงรุก • การตรวจสอบ เช่น ENV Round IC Round Risk Round การทบทวนเวชระเบียน การค้นหาจากกระบวนการทำงานการทำกิจกรรมทบทวน การค้นหาแบบตั้งรับ • รายงานต่างๆ เช่น รายงานอุบัติการณ์ รายงานเวรตรวจการ บันทึกประจำวันของหน่วยงาน เป็นต้น

การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกการค้นหาความเสี่ยงทางคลินิก • ค้นหาจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย • ประสบการณ์ในอดีตของตนเองหรือผู้อื่น เช่น รายงานอุบัติการณ์ ข่าวเหตุการณ์ ในหน้าหนังสือพิมพ์ • ผลการวิจัยในวารสารวิชาการต่างๆ • ทบทวนการดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

บันทึกที่มีอยู่แล้ว/ตั้งรับบันทึกที่มีอยู่แล้ว/ตั้งรับ • บันทึกการบำรุงรักษาเชิงป้องกัน • รายงานการตรวจสอบเพื่อป้องกันอัคคีภัย • รายงานยาเสพติด • บันทึกการควบคุมคุณภาพของห้องปฏิบัติการ • รายงานการควบคุมคุณภาพของอาหาร • รายงานด้านอาชีวอนามัย • รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยในการทำงาน • รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยด้านรังสีวิทยา • รายงานอุบัติการณ์ • รายงานการติดเชื้อในโรงพยาบาล • บันทึกประจำวันของหน่วยงาน • รายงานเวรตรวจการ • รายงานของหน่วยรักษาความปลอดภัย น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

วิธีการหาความเสี่ยงจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย • patient round เป็นการค้นหาความเสี่ยงจาก ผู้ป่วยที่กำลังนอนอยู่ เช่น C3THER , nursing round ,grand round เป็นต้น • chart round เป็นการสุ่มเวชระเบียนมาอ่าน มาทบทวนว่าเรามีอะไรที่อาจหลุดหรือผิดพลั้ง ไป มีอะไรที่ไม่ได้สื่อสารกันหรือดูแลไม่สอดคล้องกัน ควรทำให้บ่อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้แพทย์ดูของ แพทย์ พยาบาลดูเองพยาบาล เมื่อไรเห็นควรจะ มาทบทวนร่วมกันก็นัดมาคุยกัน น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

จะหาความเสี่ยงได้อย่างไรจะหาความเสี่ยงได้อย่างไร • disease round เป็นการเอาโรคเป็นตัวตั้ง พิจารณาว่าประเด็นสำคัญโรคนี้มีอะไรบ้าง จะดูแลตรงไหนให้ดีขึ้นอย่างไร ( ซึ่งอาจใช้แนวคิดองค์รวม ใช้เครื่องชี้ วัด ใช้ความรู้ทางวิชาการที่เปลี่ยนไป หรือใช้การทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มาจุดประกายการพัฒนา) • การทบทวน 12 กิจกรรมตามบันไดขั้นที่ 1 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

การทบทวน 12 กิจกรรมเป็นกลไกตรวจจับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การทบทวน 12 กิจกรรม น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

กิจกรรมทบทวน การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย: เป็นการตรวจหาปัญหาในเรื่องความเหมาะสมของการดูแลผู้ป่วย อาจจะพบเหตุเกือบพลาดหรือภาวะแทรกซ้อนและสามารถแก้ไขได้ในทันที การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา: เป็นการตรวจหาปัญหาในเรื่อง competency ขององค์กร รวมทั้งความไม่พึงพอใจ ซึ่งอาจจะแฝงอยู่ การค้นหาและป้องความเสี่ยง : เป็นการทบทวนประสบการณ์ในหน่วยงานของตนเองและองค์อื่น รวมทั้งความเป็นไปได้ที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยไม่ต้องรอให้เกิดเหตุการณ์ก่อน ทีมงานอาจจะนำเหตุการณ์ซึ่งเกิดขึ้นที่อื่นมาพิจารณาในเชิงรุก โยการถามว่า “เหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นในองค์กรของเราได้หรือไม่” ถ้ามีโอกาสก็หาทางป้องกันโดยไม่ต้องรอให้เกิดเหตุการณ์นั้นก่อน

กิจกรรมการทบทวน • การป้องกันและการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล:เป็นการตรวจหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เฉพาะระบบการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล • การป้องกันและเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา: เป็นการตรวจหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ เหตุเกือบพลาดเฉพาะระบบยา • การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ที่มิใช่แพทย์:เป็นการตรวจหาปัญหาในเรื่อง competency ของผู้ประกอบวิชาชีพ รวมทั้งเป็นการรวบรวมข้อมูลที่จะเป็นเนื้อหาในการพัฒนา competency หรือการจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

กิจกรรมการทบทวน • การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สำคัญ:เป็นการตรวจหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง เช่น การเสียชีวิต การเกิดภาวะแทรกซ้อน • การทบทวนความสมบูรณ์เวชระเบียน:เป็นการตรวจหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ เกือบพลาด ซึ่งบันทึกไว้เป็นลายลักษณ์อักษร การทบทวนหลังจากจำหน่ายผู้ป่วยแล้วจะทำให้ตรวจจับเหตุการณ์ที่อาจหลุดรอดไปจากรายงานอุบัติการณ์ • การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ: เป็นการหาโอกาสปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยเชิงรุกโยไม่ต้องรอให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

กิจกรรมการทบทวน • การติดตามเครื่องชี้วัดที่สำคัญ:เป็นการศึกษา performance ของระบบว่าอยู่ในระดับที่น่าพอใจหรือไม่ • การทบทวนความคิดเห็น/ข้อร้องเรียน : เป็นการรับทราบความไม่พึงพอใจของผู้ป่วยอาจมีตั้งแต่ระดับไม่รุนแรงถึงระดับรุนแรงมาก ไม่ว่าจะเป็นความไม่พึงพอใจในระดับใดก็สามารถสะท้อนปัญหาเชิงระบบขององค์กรได้ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Clinical Risk • Common Clinical risk • เป็นความเสี่ยงโดยทั่วไปในกระบวนการทางการพยาบาล การดูแลผู้ป่วย • Specific Clinical risk • เป็นความเสี่ยงเฉพาะตามกลุ่มโรค/หัตถการที่สำคัญ

Common ClinicalRISK

ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป(Common ClinicalRISK) • เป็นความเสี่ยงทางคลินิกที่ระบุกว้างๆ ในกระบวนการรักษา • ไม่จำเพาะต่อโรคใดโรคหนึ่ง • อาจพบร่วมในหลายคลินิกบริการ • อาจใช้มาตรการเดียวกันในการป้องกันในภาพรวม • นำไปสู่การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรคได้ • พบในระยะแรกของการพัฒนา ในระยะถัดมาจะมีความนิ่งและ สามารถแก้ไขได้เป็นส่วนใหญ่ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป(Common Clinical RISK) • ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เอกซ์เรย์ผิดพลาด • การให้เลือดผิดคน • การให้ยาผิดพลาด • การให้สารน้ำผิดพลาด • การติดเชื้อในโรงพยาบาล • แผลกดทับ • ตกเตียง • ฆ่าตัวตาย/ถูกฆาตกรรม น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Disease-Specific ClinicalRISK ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค

Specific Clinical risk สูติ-นรีเวชกรรม Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Pregnancy induced hypertension • Postpartum haemorrhage • Labour • Ectopic pregnancy • Ecclampsia / convulsion • Hypovolemic shock • Severe birth asphyxia • Birth trauma • Rupture uterine • Rupture ectopic pregnancy น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk สูติ-นรีเวชกรรม Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Pregnancy induced hypertension • Postpartum haemorrhage • Preterm • Thallasemia • Ecclampsia / convulsion • Hysterectomy/Blood Tx • Severe birth asphyxia • LBW • Death after Cordocentesis น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk ศัลยกรรม Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Head injuries • Acute appendicitis • Multiple trauma • Limb injuries • IICP/Herniation • Ruptured • Shock • Replantation failure น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk ศัลยกรรม Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Head injuries • UGIB • CA breast • Nephrolithotomy • IICP • Death/rebleeding • Cx • Pain/SSI น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

SpecificClinical risk อายุรกรรม Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Myocardial infarction • Cerebrovascular disease • Tuberculosis • Diabetic Foot • Shock/CHF • IICP/Rebleeding • Relapse/Reinfection • Limb loss น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk กุมารเวชกรรม Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Dengue HF • RDS • High Fever • Diarrhea • Asthma • Hemorrhage / Shock • Pneumothorax • Convulsion • Electrolyte imbalance • Respiratory Failure น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk กุมารเวชกรรม Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Pneumonia • LBW • IUGR • Peterm • Death • Death • Hypothermia • RDS น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk ศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Shock • Osteomyelitis • Wound infection • Broken plate • Compartment Synd. • Multiple fracture • Open Fracture • Instrument insertion • Closed Fracture BB น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

Specific Clinical risk โสต ศอ นาสิก/จักษุ Disease/condition/procedureClinical risk/AE/Cx • Laryngeal / thyroid operation • Tonsillectomy • Cataract Operation • Upper airway obstruction • Acute bleeding • Infection น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

สรุป adverse event ที่พบใน CLT ศัลย์ 12 ราย ในผู้ป่วยทบทวน 71 ราย = 16.90% - IC เพื่อป้องกัน hospital infection, Sepsis- Trigger marker ของแต่ละสาขา การจัดหาเครื่องมือผ่าตัดกะโหลกที่มีประสิทธิภาพ Delay Diag &Delay treat cause of sepsis1 ราย Unplan ICU + septic shock 1 ราย Severe bleed 2 ราย จาก surgery Hospital infection 3 ราย Aspirate pneumonias จากcraniectomy 3 ราย Anestheticcomplication 1 ราย Re-operation 1 ราย Mind Map aspintepneumonia การดูแลด้านวิสัญญี

REVIEW CASE DEAD( เดือน มิ.ย. - ส.ค. 50 ) ( ไม่นับ case SEPSIS ) เป็น UNEXPECTED DEAD 4 รายใน 46 ราย สรุป adverse event ที่พบใน CLT อายุรกรรม 6 ราย ในผู้ป่วยทบทวน 184 ราย = 3.42% แนวทางการดูแล case ที่มาด้วยอาการคล้ายกัน REVIEW CASE SEPSIS SEPSIS 61 ราย No appropriate RX 1 Delay Dx & Rx ไม่เสียชีวิต 28 ราย เสียชีวิต 33 ราย Delayed response 3 2 - AE 4 ราย (14.29%) - Wrong Dx 6 ราย Delay Diag 4 ราย - Delayed ATB 3 ราย - AE อื่นๆ 4 ราย Trigger marker , Clinical Tracer sepsis & ACS

กระบวนการบริหารความเสี่ยงกระบวนการบริหารความเสี่ยง จัดระบบเพื่อป้องกัน /แก้ไขความเสี่ยง ค้นหาความเสี่ยง ประเมินความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

โปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยงโปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยง • ความเสี่ยงทางคลินิค • ความเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อม • ความปลอดภัยจากการใช้ยา • อาชีวอนามัยและความปลอดภัย • การควบคุม/เฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล • การป้องกันอัคคีภัย/อุบัติภัย • อื่นๆ(ตามที่โรงพยาบาลกำหนด)

การประเมินความเสี่ยง • มีวิธีการประเมินความรุนแรงความเสี่ยงอย่างไร ???? น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

การประเมินความเสี่ยง • เป้าหมายเพื่อ ; สามารถ • บอกระดับความรุนแรงของผลกระทบที่ตามมาได้ • มีการอธิบายหรือคาดการณ์ความรุนแรงของความเสี่ยงได้ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

แนวทางการประเมินความเสี่ยงแนวทางการประเมินความเสี่ยง พิจารณาจาก : โอกาสเกิดเหตุการณ์/ความสูญเสีย • มีความถี่และรุนแรงมากน้อยเพียงใด • มีผลทางคลินิกอย่างไร/ก่อให้เกิดความสูญเสียเท่าใด • มีผลต่อองค์กรอย่างไร

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention ระดับ A เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน ระดับ B เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย ระดับ C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย ระดับ D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย แนวทางการจัดระดับความรุนแรง น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

แนวทางการจัดระดับความรุนแรงแนวทางการจัดระดับความรุนแรง ระดับ E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา ระดับ F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ระดับ G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย ระดับ H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

ระดับ I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต หมายเหตุ การแบ่งระดับอุบัติการณ์หนึ่งอาจมีหลายระดับขึ้นกับว่าพิจารณาจากกระบวนการตั้งต้นอะไร การจำแนกประเภทจึงมีความสำคัญ แนวคิดของ NCCMERP จะมองที่ผู้รับผลงานหรือผู้ป่วยเป็นสำคัญในการจัดลำดับความรุนแรง ระดับ G จะเน้นที่อันตรายถาวร จึงมี 2 สถานะคือ รุนแรงน้อยกว่า และมากกว่าระดับ H แนวทางการจัดระดับความรุนแรง น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

ตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรงตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรง • ระดับ 1 เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน • ระดับ 2 เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย • ระดับ 3 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย • ระดับ 4 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย • ระดับ 5 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา

ตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรงตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรง • ระดับ 6 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น • ระดับ 7 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย • ระดับ 8 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต • ระดับ 9 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต

ตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรงตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรง • ระดับ 0: เป็นเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ยังไม่ถึงผู้รับบริการ/ผู้ปฏิบัติงาน (Nearmiss) • ระดับ 1: ผู้รับบริการ/ผู้ปฏิบัติงาน ได้รับผลกระทบแต่ไม่ต้องเฝ้าระวังหรือรักษา • ระดับ 2: ผู้รับบริการ/ผู้ปฏิบัติงาน ได้รับผลกระทบ ส่งผลให้ต้องมีการดูแลหรือเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย • ระดับ 3: ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร ต้องทำการช่วยชีวิต และถึงแก่ชีวิต

ระบบรายงานอุบัติการณ์ระบบรายงานอุบัติการณ์ • มีคำจำกัดความของอุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของรพ. • มีแนวทางที่ชัดเจนว่า ในกรณีใดที่จะต้องรายงาน • กำหนดผู้มีหน้าที่ในการเขียนรายงาน • กำหนดเส้นทางเดินของรายงานที่รัดกุม เป็นหลักประกันในการรักษาความลับ และไม่อนุญาตผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องเข้าถึงได้ • การสร้างความเข้าใจว่า การแก้ปัญหานี้มิใช่การลงโทษ

ประเภทของรายงานอุบัติการณ์ประเภทของรายงานอุบัติการณ์ • เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel events) • เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse events) • เหตุการณ์ผิดปกติ

เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ระบบรายงานความเสี่ยง รายงานทันที ผู้จัดการความเสี่ยง ENV IM PCT IC วิเคราะห์ความรุนแรง ส่งกลับหน่วยงาน ระดับ 3-4 แก้ไข และส่งรายงานการทบทวนภายใน 1 สัปดาห์ ระดับ7-9 แก้ไข RCA ส่งรายงานการทบทวนภายใน 24 ชั่วโมง ระดับ 1-2 หน่วยงานแก้ไขวางมาตรการป้องกันความเสี่ยง ระดับ 5-6 แก้ไข RCAส่งรายงานการทบทวนภายใน 3 วัน

การบริหารความเสี่ยง Risk management