”KNÖL PÅ HALSEN”

1. ”KNÖL PÅ HALSEN” PER BÜMMING ENDOKRIN KIRURGI SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

2. Syfte Utredning och behandling av patienter som söker för ”knöl på halsen”

3. Inledning • Resistenser i tyreoidea mycket vanliga (5-10% av populationen) • Stigande frekvens med åldern

4. Anamnes • Resistens - hur länge?, hur upptäckt?, besvär?, påverkad ämnesomsättning?, släkt? • Infektion? • Strålbehandling? • Från område med lågt jodintag?

5. Symptom • Många resistenser upptäcks av en slump • Lokala trycksymptom, smärta, ömhet, klumpkänsla • Mekaniskt tryck - andning, sväljning, röstförändring (n. laryngeus recurrens) • Stress - storleksvariation

6. Symptom • Hormonproduktion - viktnedgång, värmekänsla, muskelsvaghet, hjärtklappning • Låg ämnesomsättning (trötthet, frusenhet) och knöl ovanligt - ff.a kronisk thyreoidit • OFTAST normal ämnesomsättning, inga obehag • Relativt få elakartade - 4 / 100.000 invånare, (ca 350 personer / år insjuknar i sköldkörtelcancer)

7. Undersökning • Inspektion vid sväljning - asymmetrier, resistenser? • Palpation - mjukt och med fingerblomman (pat avslappnad, avspänd nack muskulatur) 1. Ringbrosket 2. Isthmus 3. Loberna var för sig • Vid resistens - läge?, storlek?, konsistens? (mjuk, elastisk, fast eller hård), slät eller ojämn yta?

8. Undersökning • Hård fixerad, solitär resistens hos yngre - CANCER? • Storleken bör anges i cm • Regionala lymfkörtlar på fram - och lateralsidan av halsen samt submandibulärt

9. Ultraljud • Värdefullt komplement - läge? multipla resistenser?, cystisk eller solid? • Ingen info om hormonproduktion • Svårighet att skilja mellan benign och malign resistens • Hjälp vid punktion

10. Status - Allmän undersökning • Symptom och tecken på hög eller låg ämnesomsättning • Lab - fT4, TSH samt S-Ca • Autoimmun tyreoideasjukdom (lymfocytär tyreoidit = ”Hashimoto”)? - TPO -antikroppar (TPOAb)

11. Orsaker • Icke neoplastiska förändringar - 1. inflammation (akut / subakut / kronisk tyreoidit) 2. cystor, blödningar, knölstruma (vanligt) • Neoplastiska förändringar - 1. Benigna neoplasier - adenom 2. Maligna neoplasier - tyreoideacancer lymfom / metastaser

12. Morfologisk utredning • Finnålspunktion och cytologi (FNP) 1. Mot varje resistens samt kontralateral lob 2. God vägledning vid misstanke om malignitet, OBS! follikulär resistens 3. Cystiska resistenser kan vara tumör

13. Scintigrafi • Autonom hormonproduktion - lågt eller supprimerat TSH • Alltid vid knöl i tyreoidea + lågt TSH (Om möjligt före cytologi, CAVE blödning) • Ej rutinmässigt vid normal ämnesomsättning

14. Behandling • Resultatet från cytologisk undersökning? • Har patienten en funktionsrubbning? • Har patienten lokala trycksymptom av knölen?

15. Eutyreoid • Godartad resistens? • Om benign cytologi + inga lokala besvär - ingen behandling, dock kontroll inom 1 år (tillväxt / ändrad karaktär?) • Om oklar cytologi - upprepa + remiss till kirurg • Om benign cytologi + lokala besvär - kirurgi?

16. Hypertyreos • Tyreotoxiska symptom + sänkt eller supprimerat TSH • Isotopupptagande (”varm”) resistens vid scintigrafi • Friska delar av körteln tar ej upp jod, bildar och frisätter ej hormon

17. Hypertyreos • Autonomt adenom - nästan alltid benignt, behandlingen grundar sig i första hand på den höga ämnesomsättningen (förhöjt fT4 + lågt TSH) • Operation eller radiojodbehandling? • Tyreostatika (Thacapzol®, Tiotil®) - aldrig bestående effekt

18. Tyroxinbehandling (Levaxin®) • Sällan vid normal ämnesomsättning + resistens • Indicerat vid lokaliserad lymfocytär autoimmun tyreoidit (storleken minskar när TSH sjunker)

19. Kirurgisk behandling • Cytologi - atypi eller oklart • Mekaniska trycksymptom • Tillväxt av resistensen • Princip - hemityreoidektomi + central lgll – utrymning på ”resistens-sidan”

20. Kirurgisk behandling • Princip vid cancer - total tyreoidektomi + central lgll – utrymning bilateralt  korrekt TNM – stadium • Adjuvant radiojodbehandling? • God prognos - 90% långtidsöverlevnad

21. Kirurgisk behandling • Reoperation på halsen – alltid svårare • Bisköldkörtlar, n. laryngeus recurrens • Generellt god prognos vid tyreoideacancer (90% långtidsöverlevnad, dock sällsynta undantag med mycket dålig prognos)

22. Efterförlopp kirurgi • Komplikationsrisken låg (endokrinkirurg) • Möjliga komplikationer - recurrenspares, hypoparatyreoidism, infektion (c:a 1%) • Kosmetiskt resultat ofta gott

23. Efterförlopp kirurgi • Efter hemityreoidektomi för godartad resistens - i regel ingen kontroll hos specialist efter postop besök • Majoriteten behöver ingen behandling med tyroxin • Vid tyreoideacancer ofta livslång efterkontroll hos specialist

24. Radiojodbehandling • Förhöjd autonom hormonproduktion • Enkel – äldre och sköra patienter • Pat dricker smakfri lösning (isotopen I 131) efter genomförd dosberäkning

25. Efterförlopp radiojodbehandling • Ökade hormonnivåer (strålinducerad tyreoidit med hormonläckage) • Så småningom normalisering. Knölen minskar ofta men inte alltid • Oftast behövs ingen substitution, men hypotyreos kan inträffa flera år senare, (livslång kontroll)

26. Kirurgi eller radiojodbehandling? • Misstänkt malignitet eller låg ålder – kirurgi • Om undvika recurrenspares (sångartister) – radiojodbehandling • Om dosberäkningen finner lågt jodupptag i förhållande till knölens storlek – kirurgi • Många fall lämpar sig för båda – patientens egen uppfattning viktig

27. ”Akut tyreoidea”hypotyreotiskt koma (myxödem) • Pat ofta > 65 år • Hypotermi, bradykardi, bradypnoe, hypotoni - somnolent till komatös • Opererad?, radiojodbehandling?, mediciner?, akut sjd? • IVA - vitala funktioner, vätska iv, tyroxin iv, hydrocortison iv

28. ”Akut tyreoidea”tyreotoxisk kris • Immuntyreopati?, autonom tyreoidea?, intag av tyreoideahormon?, jod iv?, opererad?, radiojodbehandling? • Hypertermi, svettningar, diarré, dehydering, illamående/kräkning, tremor, muskelsvaghet, tachykardi, koma • IVA - vitala funktioner, thiamazol iv, propranolol iv, hydrocortison iv.

29. Sammanfattning • Resistenser i tyreoidea vanligt • Många gånger mycket oro hos patienten • De flesta förändringar godartade • Noggrann utredning viktig • Vid tveksamheter remiss till endokrinolog / endokrinkirurg