VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP)

1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA(VNIPP) Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através de máscara facial ou nasal, prótese ortodôntica ou câmara aérea cefálica

2. ESQUEMA CONCEITUAL Seleção dos pacientes Histórico Objetivos Uso da VNIPP em UTI DPOC, asma, fibrose cística Riscos e Complicações VNIPP EAPC, Pneumonia, IRespA e imunossupressão, LPA/SDRA Insuficiência respiratória hipercápnica Principais aplicações da VNIPP Insuficiência respiratória hipoxêmica obstrução de vias aéreas superiores e facilitação no desmame Máscaras e equipamentos Condições especiais

3. HISTÓRICO • Primeiros aparelhos de ventilação artificial foram os “ventiladores de corpo” • A partir da década de 60, houve uma progressiva transição dos “pulmões de aço” para a ventilação invasiva com pressão positiva. • A VNIPP inicia-se + 1930, quando Barach utilizou CPAP no EAP • Após o desenvolvimento de máscaras e de geradores de fluxo específicos para o uso de CPAP na apnéia obstrutiva do sono em +1980, houve crescente interesse na VNIPP no âmbito hospitalar.

4. USO DA VNIPP EM UTI • Apesar de estudos demonstrarem melhor sobrevida e menor morbidade com VNIPP, essa técnica ainda não é rotineira em UTI, como mostram os trabalhos de Esteban (2000) e Carlucci (2001). Esteban realizou um estudo multicêntrico em 463 UTIs norte- americanas, sul-americanas, espanholas e portuguesas, totalizando 4153 pacientes. Destes, 1638 (39%) recebiam algum suporte ventilatório. No entanto, apenas 1% recebia suporte ventilarório não-invasivo Carlucci e colaboradores, publicaram um estudo epidemiológico multicêntrico, realizado em 42 UTIs européias, onde 16% dos pacientes eram assistidos por VNIPP

5. USO DA VNIPP EM UTI • Um trabalho realizado por Norremberg (2000), pela Sociedade Européia de Medicina em Cuidados Intensivos, embasando sua pesquisa na análise de 102 questionários completados, representando 22% dos questionários enviados à 460 Centros de Cuidados Intensivos em 17 países do oeste europeu, avaliou o papel do fisioterapeuta em UTIs, obtendo os seguintes resultados: • ajuste da ventilação mecânica em 12% • desmame da ventilação mecânica em 22% • extubação 25% • implementação da ventilação mecânica não invasiva em 46%.

6. SELEÇÃO DOS PACIENTES • Escolha criteriosa • Sinais de grande desconforto respiratório • Dispnéia moderada ou grave • FR acima de 24 cpm • Utilização de musculatura acessória ou respiração paradoxal • Anormalidade das trocas gasosas • PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 • PaO2/FiO2 < 200

7. OBJETIVOS DA VNIPP • Alívio dos sintomas • Redução do trabalho respiratório • Melhora ou estabilização das trocas gasosas • Maior conforto ao paciente • Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico • Redução dos riscos do suporte ventilatório convencional • Eliminação da necessidade de intubação traqueal Consequentemente: • Redução do tempo de permanência em UTI e no hospital • Redução nas taxas de mortalidade

8. RISCOS E COMPLICAÇÕES • Hipoxemia transitória • Lesões de pele • Distensão gástrica • CONTRA-INDICAÇÕES • Intubação traqueal de urgência • Arritmias graves e instabilidade hemodinâmica • Isquemia miocárdica • Estados confusionais e ou rebaixamento • do nível de consciência (Glasgow ≤ 10) • Vômitos incoercíveis ou distensão gástrica importante • Secreção respiratória abundante • Cirurgia gástrica, esofágica ou otorrinolaringológica • recente • Traumatismos / Lesões / deformidades faciais • Traqueostomia potencial

9. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica DPOC exacerbada • Objetivos • diminuição da PaCO2 • estabilização do pH VNIPP • Redução do trabalho imposto ao músculos ventilatórios • Diminuição da hiperinsuflação dinâmica • Aumento da ventilação alveolar

10. DPOC EXACERBADA + VNIPP

11. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica Status Asmathicus • Objetivos • reversão do broncoespasmo •  resistência das vias aéreas

12. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica Fibrose Cística pode ser útil no tto de pctes com fibrose cística em deterioração, servindo como ponte para transplante pulmonar Existem apenas alguns relatos e séries de casos em que se utilizou a VNIPP em exacerbações de fibrose cística, com melhora da hipoxemia e pouco efeito na hipercapnia

13. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica • Potencial semelhante à VI: • Pode administrar alta FiO2 • Repousa a musculatura respiratória em situações de sobrecarga • Aumenta os volumes pulmonares e recruta alvéolos colapsados • Maior eficácia, tem sido relacionada: • Situações com reversão rápida da IRA, como: • Atelectasias no PO • Congestão pulmonar • Por outro lado, maior falência da VNIPP está relacionada • Acidose metabólica • SDRA • Pneumonia • Intolerância à mascara • Elevados índices de APACHE II e SAPS

14. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico VNIPP • Melhora rápida da oxigenação • Aumento da capacidade residual funcional • Efeitos benéficos hemodinâmicos: •  da pré-carga •  pressão transmural •  pós-carga ventricular

15. Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico

16. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica A indicação ainda é controversa, devendo ser usada com cautela, pois a pneumonia é um fator preditivo de falência de VNIPP Pneumonia Grave Comunitária

17. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Insuficiência Respiratória e Imunossupressão Os riscos de pneumonia e mortalidade hospitalares são elevados nestes pacientes, que desnvolvem IRespA e necessitam de suporte ventilatório

18. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Dificilmente a VNIPP é a primeira opção de suporte ventilatório nessa condição tão grave e imprevisível LPA / SDRA

19. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Condições Especiais Obstrução de vias aéreas superiores Apesar de nenhum estudo controlado ter sido publicado sobre a eficácia da VNIPP prevenindo a reintubação, várias séries de casos revelam taxas satisfatórias, entre 65% e 79%

20. PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Condições Especiais Facilitação no desmame Objetivos Utilização da VNIPP como ponte para o desmame, para redução da morbidade e mortalidade

21. Facilitação no desmame

22. INDICAÇÕES DE VNIPP E NÍVEL DE EVIDÊNCIA ASSOCIADA

23. MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS COMPARAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES DISPOSITIVOS PARA A APLICAÇÃO DE VNIPP

25. MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS COMPARAÇÃO ENTRE VENTILADORES PARA VNIPP E OS COMUNS DE UTI

26. BIBLIOGRAFIA COUTO, Renato Camargos, et al. Ratton, Emergências Médicas e Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. PROAMI, Programa de Atualização em Medicina Intensiva. Porto Alegre: Artmed / Panamericana, 2004. Nava S, Evangesliti I, Rampulla C, Campagnoni ML, Fracchia C, Rubini F. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997;111:1631–1638. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754–795. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896–903. Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis 1987;136:411–415. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. The effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a metaanalysis. Crit Care Med 1997;25:1685–1692.

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