Pedro J. Serrano Castro José Rubi Callejón Antonio Arjona Padillo Pedro Guardado Santervas

1. Pedro J. Serrano Castro José Rubi Callejón Antonio Arjona Padillo Pedro Guardado Santervas Ignacio Peralta Labrador Servicio Neurología. Hospital Torrecárdenas de Almería Experiencia SITS-MOST en AlmeríaAnálisis del funcionamiento del protocolo a nivel intrahospitalario

2. Enfermería de enlace Rehabilitación domiciliaria Base normativa del protocolo

3. Niveles de asistencia Nivel 1 Nivel extrahospitalario Servicio de Emergencias Sanitarias EBAP Nivel 2 Médico Urgencias Neurólogo Radiólogo Enfermería urgencias Nivel 5 Neurólogo AP Enfermeria de enlace Nivel 4 Rehabilitador C. Vascular Radiólogo Neurólogo Enfermería UI Nivel 3 Neurólogo Intensivista Enfermeria UI

4. Esquema general del Protocolo

5. Cuestionario 25 preguntas SI CANDIDATO TROMBOLISIS ACTIVACIÓN DISPOSITIVO “TROMBOLISIS-ACV” Asistencia por UI Activación del dispositivo – Coordinación intrahospitalaria M. Urgencias Selección clínica del candidato Neurólogo Selección radiológica del candidato Radiólogo Aplicación efectiva del tratamiento y control clínico 24 horas Intensivista Algoritmo asistencial tras la llegada al Hospital Ventana terapéutica 1,5-2 horas NO ASISTENCIA CONVENCIONAL SEGÚN PROTOCOLO

6. UI del Hospital Torrecárdenas

7. UI del Hospital Torrecárdenas

8. ESQUEMA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL “TROMBOLISIS-ACV” 1. Comunicación entre médico de urgencias y neurólogode la existencia de un candidato a trombolisis que cumple los 4 criterios de inclusión y ninguno de los 21 criterios de exclusión. 2. Comunicación aljefe de celadoresque dispondrá de los efectivos necesarios para que los traslados del paciente y muestras se realicen con la máxima celeridad a partir de este momento. 3. Comunicación al responsable de UCI. 4. Comunicación al Radiólogo de guardia, que priorizará la realización del TAC craneal.. Las recomendacoines vigentes de la American Stroke Association hablan de un plazo máximo de 25 minutos para la realización del TAC craneal tras la llegada a la Sala de Urgencias. 5. Valoración clínica y neurorradiológica conjunta por Neurólogo y Neurorradiólogo. 6. Si la valoración es positiva, traslado al paciente a la Unidad de Cuidados intensivos donde se realizará el tratamiento trombolítico según el protocolo. Hasta pasadas las 24 horas desde el tratamiento trombolítico, el médico responsable del paciente será el intensivista de guardia. 7. Realización de TAC craneal postrombolisis al cabo de 24 horas. 8. Paso a planta de Neurología (4ª A). Esquema del dispositivo asistencial Trombolisis-ACV

10. Aplicación generalizada criterios inclusión • Tiempo <3´(excepto escala NIH) Medidas asistenciales iniciales Estabilización clínica del paciente Tiempo recomendado: 25 minutos Escala NIH Extracción de muestras ECG RX torax Gestión del TAC craneal Comunicación con UCI Traslado a Sala de TAC Tiempo puerta-TAC

11. Integración criterios Clínicos / Analíticos / Radiológicos Tiempo recomendado: 35 minutos Decisión de tratamiento Bolo r-TPA Traslado a UCI Tiempo TAC-Tratamiento

12. Colaboración internacional cuyo objetivo es certificar la Excelencia en el tratamiento trombolítico del ictus isquémico SITS-ISTR SITS-MOST ¿Qué es el estudio SITS-MOST? • Registro internacional de Trombolisis en ictus isquémico • Audita Seguridad y Eficacia • 31 países de Europa, Asia y Oceanía • 6241pacientes incluídos (5/9/2005) • Estudio europeo observacional de Trombolisis en la práctica clínica • Audita Seguridad y Eficacia y sus resultados condicionan • la aprobación definitiva de este tratamiento en Europa • 14 países de Europa • 4000 pacientes incluídos (5/9/2005) • Tiempos de latencia en el tratamiento • Datos demográficos • Datos basales de severidad (escala NIH) • Datos basales de neuroimagen • Seguimiento de escala NIH y neuroimagen • + Seguimiento clínico al cabo de 3 meses

13. ESPAÑA (8/9/2005) Nº de centros acreditados: 49 Nº de centros activos: 38 Nº total de pacientes incluídos: 873 Tasa: 25/mes ANDALUCÍA (8/9/2005) Nº de centros acreditados: 6 Nº de centros activos: 5 Nº total de pacientes incluídos: 113 Acreditación: 30/6/2004 Fecha del primer pacientes: 26/2/2005 Nº total de pacientes incluídos: 6 Torrecárdenas en el SITS-MOST • Virgen del Rocío: 47 pacientes • Virgen Macarena: 30 pacientes • Virgen de las Nieves: 23 pacientes • Hospital de Valme: 7 pacientes • Hospital Torrecárdenas: 6 pacientes • Ciudad de Jaén: 0 pacientes

14. Inicio síntomas – Puerta hospital: 0 minutos Puerta-TAC: 120 minutos TAC-Aguja: 20 minutos Valoración neurológica Escala NIH: 14 Extracción de muestras ECG RX torax Gestión del TAC craneal Torrecárdenas en el SITS-MOST CASO 1 Mujer 35 años Factores de riesgo: Tabaquismo Rankin previo: 0 Síndrome de cerebral media izquierda

15. Inicio síntomas – Puerta hospital: 35 minutos Puerta-TAC: 25 minutos TAC-Aguja: 80 minutos Valoración neurológica Escala NIH: 15 Extracción de muestras ECG RX torax Gestión del TAC craneal Torrecárdenas en el SITS-MOST CASO 2 Mujer 69 años Factores de riesgo: HTA Rankin previo: 0 Síndrome de cerebral media izquierda

16. Inicio síntomas – Puerta hospital: 90 minutos Puerta-TAC: 30 minutos TAC-Tratamiento: NA Valoración neurológica Escala NIH: 16 Extracción de muestras ECG RX torax Gestión del TAC craneal Torrecárdenas en el SITS-MOST CASO 3 Mujer 69 años Factores de riesgo: HTA y antiagregada Rankin previo: 0 Síndrome de cerebral media derecha

17. Inicio síntomas – Puerta hospital: 15 minutos Puerta-TAC: 30 minutos TAC-Tratamiento: NA Valoración neurológica Escala NIH: Extracción de muestras ECG RX torax Gestión del TAC craneal Torrecárdenas en el SITS-MOST CASO 4

18. Inicio síntomas – Puerta hospital: 45 minutos Puerta-TAC: 30 minutos TAC-Tratamiento: 45 minutos Valoración neurológica Escala NIH: Extracción de muestras ECG RX torax Gestión del TAC craneal Torrecárdenas en el SITS-MOST CASO 5

19. Inicio síntomas – Puerta hospital: 99 minutos Puerta-TAC: 51 minutos TAC-Tratamiento: 20 minutos Valoración neurológica Escala NIH: 16 Extracción de muestras ECG RX torax Gestión del TAC craneal Torrecárdenas en el SITS-MOST CASO 6

20. Torrecárdenas en el SITS-MOST TIEMPOS PUERTA-AGUJA Recomendados: 25 + 35 = 60´ Global SITS: 25 + 43 = 68´ España SITS: 30 + 42 = 72´ Torrecárdenas:47,55 + 41,25 = 89´ Virgen de las Nieves = 120´ (Maestre et al, Rev Neurol 2005)

21. Caso 1 Caso 2 Caso 3 ¿En qué hemos perdido casi 30 minutos? Problema detectado: Demora en puerta de Urgencias Pérdida de 95 minutos Problema detectado: Traslado TAC-UCI Pérdida de 45 minutos Problema detectado: Ninguno

22. Caso 4 Caso 5 Caso 6 ¿En qué hemos perdido casi 30 minutos? Problema detectado: Ninguo Problema detectado: Traslado TAC-UCI Pérdida de 10 minutos sobre recomendados Problema detectado: Traslado Puerta-TAC Pérdida de 26 minutos sobre recomendados

23. Evolución en los 7 primeros días

24. Evolución en los 7 primeros días

25. Evolución en los 7 primeros días

26. Evolución en los 7 primeros días

27. Conclusiones La realización de la trombolisis en nuestro medio exige la existencia de un protocolo de coordinación intrahospitalaria con asignación expresa de funciones • Se impone la habilitación de determinados recursos asistenciales: • Asistencia Neurológica continuada • Designación expresa de los componentes del Equipo de ictus • Habilitación de un espacio físico dentro del Servicio de Neurología para el seguimiento de estos pacientes Es esencial la puesta en marcha del dispositivo desde la puerta de urgencias. ¿Debería existir un resposable en urgencias designado cada día para tal fin? Los problemas detectados atañen sobretodo a los traslados intrahospitalarios, por lo que dichos circuitos de transporte de paciente y muestras deben ser priorizados Se debe implementar un sistema de mejora contínua con análisis de funcionamiento y propuesta de solución de fallos Debemos afrontar un periodo de “curva de aprendizaje”