Gyldne tider, gylden standard og medicinens demokratisering

1. Gyldne tider, gylden standard og medicinens demokratisering Keld Thorgård

2. Optakt • Evidensbaseringsbevægelsen præger en lang række områder aktuelt – det pædagogiske, det sociale og det medicinsk/sundhedsfaglige. • Selvforståelsen i bevægelsen er, at den er kritisk og anti-autoritær. • Eliminering af illegitime ekspertperspektiver • Er evidensbasering hermed vejen til en demokratisering af medicinen?

3. En analytisk model • Alasdair MacIntyre: Whose Justice? Which Rationality? • Liberalistisk tradition: Rationalitet består at abstrahere fra lokale interesser, perspektiver og forståelser. Fra et sådant perspektiv vil vi rationelt kunne fastlægge retfærdighed. • Men i de konkrete udformninger af dette grundlæggende princip ser vi vidt forskellige forståelser af, hvad retfærdighed er. • Noget lignende synes at gøre sig gældende i forhold til evidensbaseringsbevægelsen.

4. Gyldne Tider • ’The Golden Age of Medicine’ • Effektive behandlinger udvikles • Behandling af specifikke sygdomsentiteter • Betydelige forhåbninger til teknologier og behandlinger • I sidste del af det 20. Århundrede udfordres dette billede.

5. Gylden Standard • Argumentet i EBM bevægelsen er:-med den randomiserede kontrollerede undersøgelse har vi et redskab, der sætter os i stand til at studere et bestemt årsags-virkningsforhold-ydermere fører det til at et kritisk blik rettes mod tidligere tiders medicinsk praksis-det baner vejen for udviklingen af en anti-autoritær, ja ligefrem en mere demokratisk medicin.

6. Citat til opsummering og illustration • ”One very important value of well-designed experimental ways of knowing inheres in the democratic ends they serve: their capacity to interrupt the ’normal’ power relations existing between dominant professional groups and their clients. The accumulation and wider accessibility of evidence produced by this means would bring about nothing short of a revolution in the traditional relationship between the ‘lay’ public as targets of interventions, on the one hand, and the professionals and others who practice these interventions on them, on the other. In this sense, scientific enquiry is fundamentally anti-authoritarian.” • Ann Oakley (2000) • En normativ dimension hægtes på EBM-projektet.

7. Men hvad menes med anti-autoritær og demokratisk? • 1. Fornuftens stemme er demokratisk • 2. Deliberativ demokrati forståelse • Vidt forskellige perspektiver som vil føre til forskellige konklusioner i forhold til, hvorledes medicinsk og sundhedsfaglig praksis stiller sig til patienter og borgere.

8. Fra autoritær medicin til selvkritisk autoritet • Medicin som beslutninger under usikkerhed • EBM som relegitimering af medicinsk autoritet på et selvkritisk grundlag.

9. Citat til illustration • ”To some extent doctors have only themselves to blame: they have become victims of their own honesty. When doctors started entering patients in clinical trials run by other people and used the outcomes of such trials to guide their own practice, they colluded in the erosion of their personal authority. As they have become more committed to looking critically at their practices and outcomes – through audit, peer review, benchmarking, formal clinical trials (that are sensitive to outcomes, including adverse effects, that matter to patients), overviews and meta-analyses that put individual clinical trials in perspective – the public has become increasingly aware of the fallibility of medicine and ironically, less aware of the benefits that are, in fact, immeasurably greater than have ever been.” Raymond Tallis Hippocratic Oaths

10. AIDS-aktivister • Kamp om epistemiske og metodologiske normer. • Forskerne ønskede forskning med en meget høj standard for statistisk gyldighed • Aktivisterne ønskede mere lokale eksperimenter med ”lavere” standarder for statistisk gyldighed (bl.a. for at få adgang til medicinen). • Politiske interesser eller rationelt bidrag?