DİYAFRAM RÜPTÜRLERİ

1. DİYAFRAM RÜPTÜRLERİ Dr. Ş. Tuba Liman

7. Anatomi • Etiyoloji, Patofizyoloji • İnsidans • Tanı ve Klinik Yaklaşım • Tanısal Testler • Tedavi

8. ANATOMİ • İki kubbe şeklinde lifler arkadan öne, aşağıdan yukarıya • Kas ve aponevrozdan (santral tendon) oluşuyor • Kostal ve lumbal bölüm • Toraks ve abdomeni ayırır • Solunumun temel kası, solunum işinin %70’ini sağlar • Yaralanmaları herniyasyonla sonuçlanır

10. Üç major açıklık: • T8: Vena cava inferiyor • T10: Özefagus, Vagus, • T12: Aorta, Duktus Torasikus, Azygos ven

15. Kanlanma: • Perikardiyofrenik arter • Frenik arter (abdominal aorta) • İnterkostal damarlar

16. İnnervasyon: • Duysal ve motor innervasyon: Frenik sinir (C3-C5) -Sternal, -Anterolateral -Posterolateral -Krural

18. Etiyoloji ve Patofizyoloji: • Künt • Penetre • İyatrojenik • Spontan

19. Künt Travma: • Trafik kazaları %90 • Yüksekten düşme • Sıkışma • …..

20. Solunum sırasında abdomen +2 ve +10 cm H2O plevra -5 ve -10 cm H2O Supin pozisyonda gradient +7 ve +20 cm H2O Maksimal inspiryumda +100 cm H2O ya da valsalva

21. Künt Travmalarda Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi Diyafram yırtılması ve herniyasyon

22. Trafik kazalarında diyafram rüptürü: • Lateralden çarpma > anteriordan çarpma 3 kat • Lateralden çarpma: ipsilateral diyafram rüptürü • Anteriyordan çarpma: posterolateral uzun radial yırtıklar • Obezite ve vücut kütle indeksi 30’un üzerinde ise lateral yaralanmalarda risk artar

23. Künt Travmada: • Sol tarafta daha fazladır. • Daha çok dalak ve abdominal aorta arasında • Karaciğerin koruyucu etkisi • Lumbokostal üçgen solda yer alır • Özafagus açıklığı solda yer alır

24. A: Radial B: Transvers C: Santral D: Periferal ayrılma

25. Laserasyon uzunluğu; Künt travmada > Penetre yaralanma Akut dönemde herniyasyon genellikle künt travmada var penetre yaralanmada yok

26. Penetre yaralanmalar: • En sık delici kesici alet yaralanmaları • Genellikle 2 cm nin altında • Ateşli silah yaralanmalarında diyafram hasarı daha fazla

28. 4. kot 5. kot Penetre yaralanma sonrası VATS yapılan hastalar

29. İatrojenik • Torasentez, plevra biyopsisi • Radiofrequency ablasyon tedavisi sırasında

30. Spontan: • Öksürük krizi • Doğumda • Ağır egzersizde • Genelde sol tarafta

31. Diyafram Rüptüründe 1: • Herniyasyona bağlı, • ventriküler diyastol sonu dolum, • ejeksiyon fraksiyonu • kardiak output azalabilir • Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası • Gastrointestinal akut veya kronik sekel

32. Diyafram Rüptüründe 2: • Herniye organda • iskemi, • nekroz, • perforasyon, • kontaminasyon, • ülserasyon, • kanama • İntraperikardiyal herniyasyon (transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)

33. Diyafram Rüptürü : • Sürekli hareket nedeniyle iyileşme bozuk • Omental migrasyon yara uçlarının biraraya gelmesini engeller

34. İnsidans: • Tüm abdominal yaralanmalarda %0.8-8 • Künt travmada %1-7 • Penetre travma %10-15 • Diyafram rüptürlerinin • %65’i penetre • %35’i künt travmaya bağlı

35. 1490 künt toraks travmalı hasta değerlendirildiğinde; diyafram rüptür oranı %0.4 kot kırığı olmayan hastalarda %0.3 1-2 kot kırığı olan hastalarda %0 2’den fazla kırığı olan hastalarda %1.1 diyafram rüptürü

36. Otopsi: sağ ve sol taraf arasında klinikte saptanan kadar fark yok Klinik: sol %75 sağ %23 bilateral %2 perikardiyal %0.9

37. TANI VE YAKLAŞIM: Şüphelenmek Kazanın oluş şekli, yaralanma mekanizması Penetre yaralanmalarda giriş delikleri

38. Beraberindeki yaralanmalar: • Beraberinde ek yaralanma olma oranı %52-100 • National Travma Database: görülme sırasına göre; Karaciğer yaralanması Hemopnömotoraks Dalak yaralanması Kot kırıkları Barsak yaralanmaları Ekstremite yaralanmaları Böbrek yaralanmaları Pelvik yaralanmalar Kafa travması Medulla spinalis Aortik yaralanmalar

39. Diyafram Rüptürleri: • Akut Faz • Latent Faz • Obstrüktif Faz

40. Semptomlar; Akut Faz: Torasik ya da abdominal yaralanmalar (herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik dilatasyon olup olmaması önemli) • Dispne • Ortopne • Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-Kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı) • Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe,

41. Semptomlar; Obstrüktif Faz: • Dispne, Ortopne, Solunum Distresi yanında Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı • Bulantı • Kusma • Köpüklü tükrük • Yutma Güçlüğü • Abdominal ve Göğüs Ağrısı

42. Solunum seslerinde azalma Kot kırıklarına bağlı krepitasyon Yelken göğüs Göğüs ekspansiyonunda azalma Rezonansta azalma Kardiak yer değiştirme Dolaşım kollapsı Siyanoz **Barsak seslerinin göğüste oskülte edilmesi Fizik Muayene: Torasik Bulgular:

43. Abdominal palpasyonla ağrı Hassasiyet Barsak seslerinin olmaması Hipokondriyumda asimetri Skafoid abdomen Abdominal distansiyon Mide herniye olmuşsa; Abdomen distandü olmaz Batın sessizdir Kolon, distal ince barsak herniye olmuşsa; Batın distandü Timpani Hiperaktif barsak sesleri Abdominal Bulgular:

44. TANISAL TESTLER: Altın standart test yoktur. Herniyasyon yoksa tanıda zordur.

46. PA AKCİĞER GRAFİSİ: • İlk değerlendirmede N ya da nonspesifik olma %20-50 • Tanısal akciğer grafisi-Sol taraf %27-62 • Tanısal akciğer grafisi-Sağ taraf %17 Tekrarlayan grafiler- özellikle ventilatördeki hastalar

47. PA AKCİĞER GRAFİSİ: • Diyaframda yükselme • Diyafram dış sınırında irregülarite • Herniye olan organın toraksta gözlenmesi • Karaciğerin toraksta izlenmesi“collar sign” • Nazogastrik tüpün toraksta olması • Mediastinal şift, mediastinal genişleme, alt lobda kompresyon, atelektazi-pulmoner yada ekstrapulmoner neden olmadan

48. Plevral sıvı, • Hemotoraks • Akciğer kontüzyonu • Kot ve sternal kırıklar