ANESTETİK VE ANALJEZİK DERMAN ALLERJİLERİ

1. ANESTETİK VE ANALJEZİK DERMANALLERJİLERİ Prof.Dr.M.Sadık Demirsoy Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Allerji ve Astma Bilim Dalı

2. GENEL ANESTEZİKLER EPİDEMİYOLOJİ Genel anestezi sırasında oluşan komplikasyonların % 9-19’u hipersensitivite reaksiyonlarına bağlıdır. Cerrahi sırasında anafilaktik reaksiyon sıklığı 1/10.000 – 1/20.000 oranındadır. Kas gevşeticilere bağlı anafilaksi insidansı ise 1/6500 oranındadır.

3. Genel anestezi sırasındaki anafilaksilerin %50-70’i kas gevşeticilere bağlıdır. Bunların çoğu IgE aracılı veya spesifik olmayan histamin salınımına bağlı reaksiyonlardır. İlaç moleküllerindeki tersiyer ve kuaterner amonyum grupları sorumludur (esas allerjenik determinant) İnhale anestetiklerle hiç anafilaktik reaksiyon bildirilmemiş.

4. Genel anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaksiden en sık sorumlu olan anestetikler Kas gevşeticiler Suksamethonium Atrokurium Vekuronium Pankuranium Narkotikler Morfin Fantanil Meperidin İndüksiyon dermanları Barbitüratlar Propofol Etomidat

5. Tanı 1) Cerrahi ile ilişkili olmayan anafilaksilerde deri bulguları ön planda iken cerrahi sırasında ortaya çıkan anafilaksilerde tabloya kardiyovasküler kollaps hakim. 2) Triptaz ve histamin düzeyleri yükselir. 3) Deri testleri (prick ve intradermal) 4) Test için ideal zaman? 5) Spesifik IgE, lökosit histamin salınım testi, diğer hücresel testler (akım sitometrisi veya sülfidolökotrienlerin salınımına dayalı)

6. İntradermal testler için önce 1/1000’lik dilüsyon yapılır. Kas gevşeticiler ve morfinde ise 1/10.000’lik dilüsyonla başlanır. Reaksiyon yoksa 15 dakika ara ile derman konsantrasyonu 10 misli artırılır.

7. Ayırıcı Tanı Ameliyat sırasında genel anestezikler dışında verilen başka dermanlar da allerji yapabilir. Başlıcaları : Lateks allerjisi Klorheksidin Antibiyotikler Kan ürünleri Protamin Mannitol

8. LOKAL ANESTEZİKLER Diş hekimliğinde ve lokal ameliyatlarda sıklıkla kullanılırlar. Gerçek anlamda allerjik reaksiyonlar % 0.6-0.7 oranında görülür. Vazovagal senkop ile çok karıştırılırlar. Vazovagal senkopta titreme, bulantı, terleme, solukluk ve şuur kaybı belirtiler görülür. Hasta yere yatırılıp, Trendelenburg pozisyonuna getirilince başka hiçbir tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelir.

9. Benzoik asit esterleri Benzokain Kokain Propoksikain Tetrakain Butakain Klorprokain Prokain Piperokain Amidler Lidokain Mepivikain Prilokain Artikain Etidokain Kartikain Bubikain İki grup lokal anestetik vardır ve iki grup arasında çapraz reaksiyon yoktur

10. Amidler Bugünlerde daha yaygın kullanılıyorlar. Allerjik reaksiyon oluşturma gücü daha zayıf benzoik asit esterlerine göre daha zayıf Grubun kendi içinde çapraz reaksiyon yok

11. Benzoik asit esterleri • Grubun kendi içinde çapraz reaksiyon var • Geçmiş yıllarda oluşan allerjik reaksiyonların çoğu bu gruba bağlı gelişmektedir. • Bu grubun metabolik türevlerinden olan para-aminobenzoik asit de allerjik reaksiyonlara yol açabilir.

12. Tanı Klinik bulgular: lokal ve yaygın Deri testleri: Deri testlerinin intradermal doz arttırmalı provokasyon yöntemiyle yapılması önerilmektedir. Başlangıç 1:10.000 dilusyonda ve 0.1-0.3 ml olmalı, 15 dakikada bir reaksiyon gözlenerek, doz 10 misli arttırılmalıdır. Orijinal konsantrasyona gelindiğinde, aynı dozlar bu kez subkütan olarak tekrar uygulanır. Tekrar orijinal konsantrasyona ulaşıldığında bu kez 0.5-1 ml provokasyon dozu IM olarak denenir.

13. Analjezik Allerjileri • Dunyada yazılan dermanların % 3-9’u analjeziklerdir. • Aspirin ve NSAİİ’lar dünyada en sık reçete edilen ve kullanılan dermanlardır. • İlaçlara bağlı oluşan bütün yan etkilerin yaklaşık %25’i NSAİİ’lara bağlıdır • Akut astım atağıyla mekanik ventilasyon gerektiren hospitalizasyonların yaklaşık %25’i NSAİİ kullanımı sonucu gelişmektedir,

14. Epidemiyoloji Toplumdaki görülme sıklığı %1’den azdır. Bazı kişilerde daha yüksek oranda görülür: Kronik ürtikerlilerde % 20-40 Nazal poliplilerde % 15-35 Erişkin astımlılarda % 10-20 Çocuk astımlılarda % 5 (% 0-15) Rinitlilerde % 1.5 Diğer NSAİİ’ların aspirinle çapraz reaksiyon verme oranları: İbuprofen %98, naproksen ve metamizol %95, diklofenak %93, parasetamol %7.

15. Tanım • Duyarlı olunan analjezik alındıktan genellikle 30-180 dakika sonra ortaya çıkan rinit, konjonktival iritasyon, bronkospazm, ürtiker, anjioödem, anafilaksi ve gastrointestinal reaksiyonlarla karakterize klinik duruma denir. • Geç reaksiyon

16. Tanım-II • Tek başına analjezik intoleransı • Kronik ürtikerde semptomların şiddetlenmesi • Astımda bronkospazmın artması veya akut atak • En sık neden aspirin, metamizol ve diğer NSAİİ • En sık görülen üç reaksiyon ürtiker, anjioödem ve bronkospazm

17. Etyopatogenez En çok kabul gören iki teori: • COX teorisi • Artmış LTC4 sentaz ekspresyonu (genin promoter bölgesinde polimorfizm) Sonuç olarak; aşırı miktarda sisteinil lökotrien üretimi

18. Aspirine Duyarlı Astım Yıllar süren persistan rinosinüzit sonrasında gelişen nazal polipozis, bronş astımı ve analjezik intoleransı ile karakterizedir Astım + perennial rinosinüzit/nazal polipozis + analjezik intoleransı =Samter Sendromu =Aspirin triadı =Aspirinle indüklenen astım =Aspirin intolerant astım =Aspirinle şiddetlenen solunum yolu hastalığı 30-40 yaş K/E=2-3 Atopi oranı %10-50

19. Parasetamol İntoleransı Aspirin intoleransı olan hastaların %20-34’ünde görülür. Günlük doz toplam 1000 mg’ı aştığında ortaya çıkar. Kümülatif doz önemlidir Reaksiyonlar daha hafif ve %60’ı ürtiker

20. Tanı Hikaye Provokasyon testleri: oral, nazal, bronşiyal En yaygın kullanılan – oral provokasyon testi (OPT)

21. OPT için gerekli koşullar 1) Testten önceki hafta içinde ürtiker veya anjioödem atağı öyküsü olmaması 2) Astımın stabil olması 3) Normal astım tedavisine devam edilmesi 4) Kısa etkili betamimetik ve ksantinler 10 saat, uzun etkililer 24 saat; anti-histaminikler etki süresine göre testten önce kesilmeli 5) Pozitif bir testten sonra ikinci teste kadar en az 7 gün geçmeli

22. OPT’de Pozitif Kabul Edilen Reaksiyonlar 1) Bronkospazm – FEV1’de en az %15’lik düşme 2) Nazooküler reaksiyon 3) Anjioödem 4) Ürtiker 5)Anafilaksi 6) Gastrointestinal reaksiyon

23. Tedavi 1) Sorumlu analjezikten kaçınma 2) Güvenli alternatif analjeziklerin kullanımı 3) Kaçınılması gereken analjezikler? 4) Güvenli analjezik ?

24. Analjezik İntoleransı Olan Hastaların Kaçınması Gereken Analjezikler Asetil-salisilik asit Asetik asitler: İndometazin,Diklofenak Aril alifatik asitler: Naproksen, Fenoprofen, İbuprofen, Ketoprofen Enolik asitler: Piroksikam Fenamat grubu:Mefenamik asit, Etofenamat Alkanonlar: Nabumeton Pirazolonlar: Aminopirin, Metamizol, Sülfinpirazon, Fenilbutazon,Propifenazon

25. Sodyum salisilat Kolin salisilat Kolin Mg trisalisilat Salisilamide Dextropropoksifen Azapropazon Benzidamin Klorokin Parasetamol Kodein Selektif COX2 inhibitörleri Analjezik İntoleransı Olan Hastaların Daha Güvenli Kullanabileceği Analjezikler

26. TEŞEKKÜRLER…