LDL CHOLESTEROL :

1. LDL CHOLESTEROL : COMMENTCONVAINCRE PHILIPPE SENTIS ?? YM Flores 27/04/2004

2. LA SAGA DU CHOLESTEROL 1. VIRCHOW 19ème siècle : l’absorption du cholestérol à travers l’endothélium déclenche la formation de la plaque d’athérome Confirmation chez le lapin en 1913 par Anitschkow et Chalatow

3. LA SAGA DUCHOLESTEROL 2. MACHEBOEUF 1920 découvre les lipoprotéines qui transportent le cholestérol Dans les années 50 séparation selon leur densité : chylomicrons, VLDL, IDL, LDL, HDL

4. LA SAGA DUCHOLESTEROL 3. BROWN et GOLDSTEIN 1970 découverte du LDL récepteur Découverte des statines : bloquent la synthèse du cholestérol cellulaire

5. LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES • SE SITUENT EN PREVENTION PRIMAIRE ET/OU SECONDAIRE • OBJECTIF MORBI-MORTALITE

6. LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES • « PROGRESSION » REGULIERE : • DE LA PREVENTION SECONDAIRE AVEC HYPERCHOLESTEROLEMIE – 4S- • JUSQU’À LA PREVENTION PRIMAIRE QUELQUE SOIT LE TAUX DE CHOLESTEROL- HPS-

7. LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES • ONT VALU DES EXTENSIONS MERITEES D’AMM

8. LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES N’ONT PAS CHANGE L’AMM « Hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb) en complément d’un régime adapté et assidu »

9. QUELLE STATINE CHOISIR ?? • Les preuves respectives • La puissance sur le LDL • La tolérance et les restrictions • L’atteinte des objectifs • Proposition d’une attitude pratique

10. QUELLE STATINE CHOISIR ?? • Les preuves respectives • La puissance sur le LDL • La tolérance et les restrictions • L’atteinte des objectifs • Proposition d’une attitude pratique

11. LES PREUVES RESPECTIVES SIMVASTATINE ET PRAVASTATINE ++ Enormes essais qui vont tous dans le même sens … Et qui de plus valident leur tolérance Ont servi de base à la rédaction des recommandations actuelles

12. LES PREUVES RESPECTIVES Les autres s’y mettent … Et les essais arrivent … mais ne sont pas encore là …

13. QUELLE STATINE CHOISIR ?? • Les preuves respectives • La puissance sur le LDL • La tolérance et les restrictions • L’atteinte des objectifs • Proposition d’une attitude pratique

14. LA PUISSANCE SUR LE LDL 3 PROBLEMES DIFFERENTS : Est-elle équivalente ? Est-ce que c’est important ? Y a-t-il un risque ?

15. ON A LES 3 REPONSES • NON : cf études comparatives dans les dossiers AMM • OUI : encore peu d’études … pour l’instant uniquement en prévention secondaire • NON

16. QUELLE STATINE CHOISIR ?? • Les preuves respectives • La puissance sur le LDL • La tolérance et les restrictions • L’atteinte des objectifs • Proposition d’une attitude pratique

17. LA TOLERANCE ET LES RESTRICTIONS RISQUE HEPATIQUE / RENAL / MUSCULAIRE PRINCIPE DE PRECAUTION CONCERNANT LES NOUVELLES

18. RISQUE HEPATIQUE NE L’OUBLIONS PAS … LE SEUL QU’ IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT RECHERCHER

19. RISQUE RENAL TRES FAIBLE … 1 % protéinurie transitoire MEME SANS DOUTE « PARTAGE » PAS DE RISQUE D’AGGRAVATION DE LA FONCTION RENALE

20. RISQUE MUSCULAIRE Existe avec toutes les statines Double leçon à tirer de la Cérivastatine Ne pas oublier la dose-dépendance

21. QUELLE STATINE CHOISIR ?? • Les preuves respectives • La puissance sur le LDL • La tolérance et les restrictions • L’atteinte des objectifs • Proposition d’une attitude pratique

22. L’ATTEINTE DES OBJECTIFS L’ETUDE DE L’URCAM 2002 A 1 an en prévention primaire 1 patient sur 2 est à l’objectif LES LECONS DE « EURO-ASPIRE » A 6 mois d’un évènement coronarien :60 % restent hypercholestérolémiques L’EXTENSION DU CONCEPT DE PREVENTION SECONDAIRE Etre encore plus exigeants .. théoriquement

23. QUELLE STATINE CHOISIR ?? • Les preuves respectives • La puissance sur le LDL • La tolérance et les restrictions • L’atteinte des objectifs • Proposition d’une attitude pratique

24. EN PRATIQUE … DEMARRER PAR UNE DES ANCIENNES ET VERIFIER LA CIBLE SI ELLE N’ EST PAS ATTEINTE : AUGMENTER LA POSOLOGIE OU SUBSTITUER

25. EN PRATIQUE … SURVEILLER LES TRANSAMINASES CORRIGER LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE +++ prise en charge du risque cardio-vasculaire global POURSUIVRE LE REGIME

26. LE LDL SERVANT SURTOUT … • A DEMARRER LE TRAITEMENT EN PREVENTION PRIMAIRE • A SURVEILLER LE TRAITEMENT EN PREVENTION SECONDAIRE

27. BAISSE DU LDL • 0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 % • 1 : DIMINUTION DU RISQUE DE 30 % • 1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 50 % En colligeant 140000 patients, 58 études …

28. L’AVENIR … • ESSAIS DE MORBI-MORTALITE AVEC LES « NOUVELLES » Simvastatine 89 4S 95 • TOLERANCE-EFFICACITE • PREUVES FORMELLES QUE LOWER IS BETTER quelle que soit l’indication • EZETIMIBE

29. Après quelques années de vaine polémique, La conviction vint des essais thérapeutiques

30. Et les preuves sont là, Philippe en est conscient, Les statines sauvent la vie de nos patients

31. Laquelle alors choisir ? Toutes sont excellentes Certaines plus anciennes et d’autres plus puissantes

32. Appliquons les recommandations actuelles Elles sont basées sur le taux de LDL

33. Evaluons la cible avant de démarrer Et pensons par la suite à la vérifier

34. J’espère en terminant que personne ne dort Et que le Docteur Sentis est enfin d’accord !!

36. RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OOOselon les valeurs du LDL - cholestérol

37. HYPERCHOLESTEROLEMIE ET RISQUE CARDIO –VASCULAIRERéférences EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY VIENNE 2003

38. MALADIE CARDIO-VASCULAIRE AVEREE « PREVENTION SECONDAIRE » • CONCERNE LE CORONARIEN, L’ARTERITIQUE, LE POST AVC, LE DIABETIQUE • OBJECTIF CT < 1.75 ETLDL < 1 • QUELQUE SOIT LE TAUX DE DEPART

39. RISQUE < 5 % - RECOMMANDATIONS HYGIENO-DIETETIQUES - BUT: REDUIRE CT < 1.9 LDL < 1.15 RISQUE > 5 % - EVALUER LDL/TG/HDL - RECOMMANDATIONS HYGIENO-DIETETIQUES 3 MOIS - TRAITEMENT POUR REDUIRE CT < 1.9 LDL < 1.15 - DESCENDRE PLUS BAS: CT < 1.75 ET LDL < 1 SI LE RISQUE RESTE ELEVE HYPERCHOLESTEROLEMIE CT > 1.9« ASYMPTOMATIQUE »

41. TRAITEMENT SI CT > 3.2 ET LDL > 2.40 AUCUN OBJECTIF THERAPEUTIQUE HYPERCHOLESTEROLEMIE SEVERE « ISOLEE »