BULIMIA NERVIOSA Psicopatología XIX Semanas de la Prevención FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA

1. BULIMIA NERVIOSA Psicopatología XIX Semanas de la Prevención FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA J. ToroUniversitat Barcelona Hospital Clínic Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

2. B.N. Criterios diagnósticos DSM-IV A. Atracones recurrentes,caracterizados por: 1. Ingestión de alimentos en corto tiempo (p.ej., 2 horas) en cantidad superior a la invertida por la mayoría en tiempo y circunstancias similares 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingestión (p.ej., sensación de no poder dejar de comer, o no poder controlar el tipo o cantidad de comida) Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

3. B.N. Criterios diagnósticos DSM-IV B.Conductas compensatorias inapropiadas, a fin de no ganar peso, p.ej., provocación de vómitos; consumo excesivo de laxantes, enemas, diuréticos u otros fármacos; ayunos; ejercicio físico Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

4. B.N. Criterios diagnósticos DSM-IV C. Los atracones y las conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces por semana durante 3 meses Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

5. B.N. Criterios diagnósticos DSM-IV D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

6. B.N. Criterios diagnósticos DSM-IV E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

7. B.N. Criterios diagnósticos DSM-IV Tipo Purgativo: En el episodio de BN el paciente se provoca regularmente vómitos o consume en exceso laxantes, diuréticos o enemas Tipo no Purgativo:En el episodio de BN el paciente incurre en conductas compensatorias inadecuadas, p.ej., ayunos y ejercicio intensivo, pero no recurre regularmente a vómitos ni consume laxantes, diuréticos o enemas Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

8. T.C.A. EPIDEMIOLOGIA Estudios españoles Población: Mujeres de 12 a 21 años ANOREXIA NERVIOSA: 0’14% - 0’69% BULIMIA NERVIOSA: 0’55% - 1’24% TCA NO ESPECIFICADOS: 2’76% - 4’71% TOTAL: 4’1% - 5’17% Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

9. INSATISFACCION CORPORAL Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

10. INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

11. INSATISFACCION CORPORAL HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA DIETA RESTRICTIVA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

12. INSATISFACCION CORPORAL HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON DIETA RESTRICTIVA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

13. INSATISFACCION CORPORAL HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON DIETA RESTRICTIVA ANSIEDAD CULPA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

14. INSATISFACCION CORPORAL HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON DIETA RESTRICTIVA ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

15. INSATISFACCION CORPORAL HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA HUMOR NEGATIVO ATRACON DIETA RESTRICTIVA ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

16. INSATISFACCION CORPORAL HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA HUMOR NEGATIVO ESTRESORES ATRACON DIETA RESTRICTIVA ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

17. INSATISFACCION CORPORAL HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA HUMOR NEGATIVO ESTRESORES ATRACON DIETA RESTRICTIVA SITUACIONES CONDICIONADAS ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

18. INSATISFACCION CORPORAL HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA HUMOR NEGATIVO ESTRESORES ATRACON DIETA RESTRICTIVA SITUACIONES CONDICIONADAS ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

19. B.N. EVOLUCION • Revisión de 88 estudios de seguimiento (> 6 meses) • MORTALIDAD: 0’3 % (0 % - 3 %) • SEGUIMIENTO 5 - 10 AÑOS: 50 % recuperados • 20 % B.N. • RECAIDAS: 1/3 durante los primeros 4 años • KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P) Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

20. ETIOPATOGENIA Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

21. Susceptibilidad al estrés Reactividad a malnutrición Sexo I. M. C. GENETICA Cambios pubertad Neuroticismo Impulsividad Obsesividad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

22. Susceptibilidad al estrés Reactividad a malnutrición Sexo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENETICA Cambios pubertad Neuroticismo Impulsividad Obsesividad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

23. MODELO CORPORAL Sociedad . Familia . Grupo Susceptibilidad al estrés Reactividad a malnutrición Sexo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENETICA Cambios pubertad Neuroticismo Impulsividad Obsesividad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

24. MODELO CORPORAL Sociedad . Familia . Grupo Susceptibilidad al estrés Reactividad a malnutrición Sexo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENETICA Cambios pubertad Neuroticismo Impulsividad Actividad física Rendimiento deportivo Obsesividad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

25. MODELO CORPORAL Sociedad . Familia . Grupo Susceptibilidad al estrés Reactividad a malnutrición Sexo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENETICA Cambios pubertad B.N. Neuroticismo Impulsividad Actividad física Rendimiento deportivo Obsesividad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

26. MODELO CORPORAL Sociedad . Familia . Grupo Consecuencias biológicas y psicosociales Susceptibilidad al estrés Reactividad a malnutrición Sexo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENETICA Cambios pubertad B.N. Neuroticismo Impulsividad Actividad física Rendimiento deportivo Obsesividad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

27. MODELO CORPORAL Sociedad . Familia . Grupo Consecuencias biológicas y psicosociales Susceptibilidad al estrés Reactividad a malnutrición Sexo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENETICA Cambios pubertad B.N. Neuroticismo Impulsividad Actividad física Rendimiento deportivo Obsesividad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

28. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ATRACONES ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

29. Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva Comidas descontroladas Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

30. Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva Comidas descontroladas ATRACONES Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

31. Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva Comidas descontroladas ATRACONES Ansiedad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

32. Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva Comidas descontroladas ATRACONES Ansiedad Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

33. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ATRACONES BULIMICOS ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

34. Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN ATRACON BULIMICO Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

35. Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN ATRACON BULIMICO Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

36. Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN ATRACON BULIMICO Ansiedad por señales de atracón Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos, Anticipación de atracones Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

37. Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN ATRACON BULIMICO Ansiedad por señales de atracón Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos, Anticipación de atracones Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

38. B.N. CONCORDANCIA GEMELAR N MZ DZ TREASURE y HOLLAND29 50 % 6 % (1.989) HSU y cols. 11 33 % 0 % (1.990) FICHTER y NOEGEL 21 83 % 26 % (1.990) KENDLER y cols.58 23 % 9 % (1.991) Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

39. B.N. Epidemiología genética Atracones y vómitos * Población gral.: 1897 gemelas Atracones: 23’6% Vómitos: 4’8% Asociación entre atracones y vómitos: OR: 8’78 (p < 0001) HEREDABILIDAD:Atracones: 46% Vómitos: 72%Sullivan et al. 1998 * Población gral.: 8045 gemelos de ambos sexos. HEREDABILIDAD: Atracones: 51% Correlación entre factores genéticos de hombres y mujeres: 0.57Reichbom-Kjennerud et al. 2003 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

40. B.N. ALTERACIÓN DEL RECEPTOR 5-HT2A 9 mujeres con más de 1 año de remisión completa de su BN y 12 controles PET con {18F} altanserina, antagonista específico del receptor 5-HT2A * Las controles, pero no las ex-BN, presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A asociada a la edad * Las ex-BN presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A en corteza frontal orbital medial La vulnerabilidad para TCA, impulsividad y trastornos del humor puede implicar la actividad 5-HT y del lóbulo frontal Kaye et al., Am J Psychatry. 2001 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

41. B.N. ALTERACIONES SEROTONINERGICAS TRAS LA RECUPERACION 30 ex-BN con recuperación >1 año y 31 controles * Las ex-BN presentan más depresión, ansiedad, perfeccionismo y obsesividad, asicomo elevaciones en muchas escalas del EDI * El 56% de las ex-BN experimentan necesidad de simetría y orden * Las ex-BN tienen concentraciones 5-HIAA significativamente superiores en LCR (no HVA o MHPG) * Las ex-BN responden con ansiedad y desorganización conductual ante la m-CPP ESTAS ALTERACIONES SEROTONERGICAS Y CONDUCTUALES PUDIERAN SER “RASGO” E INTERVENIR EN LA PATOGENESIS DE LA BN Kaye et al., 1998; AGP Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

42. T.C.A. Factores de riesgo Neuroticismo y autoestima 2509 muchachas de 12-21 años, re-evaluadas 18 meses después *Neuroticismo aumenta el riesgo de TCA (OR: 3’3) *Autoestima alta es un factor protector (OR: 0’32) *Neuroticismo predice TCA más que autoestima baja Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

43. B.N. COMORBILIDAD CON T. ESTACIONAL Tasas de comorbilidad con T.A.E.: 26% - 42% Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999; Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002 Tasas de comorbilidad con T.A.E. + T.A.E. sub-sindrómico: 30% - 48% Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994; Yamatsuji et al. 2002 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

44. B.N. Ter. cognitiva conductual 48 BN con abstinencia total de atracones y purgas tras Trat. Cognitivo Conductual Evaluados después de 4 meses * Recayeron el 44% * Características de quienes recayeron: - más preocupaciones y ritualizaciones alimentarias - menos motivación para el cambio - menos tiempo de abstinencia durante el tratamiento Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

45. B.N. TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL 31 BN (por lo menos 1 episodio semanal): 20 semanas a terapia dialéctica conductual o de lista de espera T. DIALEC. COND.LISTA DE ESPERA Episodios en 4 semanas Pre-trat. Post-trat. Pro-trat Post-trat p Nº medio de atracones 27 1’5 22 20 .001 Nº medio de purgas 40 1’0 28 28 .002 Safer et al. Am J Psychiatry. 2001 Terapia Dialéctica Conductual: Desarrollada por Linehan para Trast.Límite de personalidad. Se enseñan habilidades de regulación emocional para reducir la tasa de episodios bulímicos Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

46. Figura 1. Evolución a lo largo de una sesión de cue exposure de blood pressure (SP: sistólica; DP: diastólica), heart rate (HR) and subjective anxiety (SA). En ordenadas aparecen las medidas de blood pressure, heart rate and anxiety (negritas). Corresponden a una de las primeras sesiones realizadas con la paciente A. 10 -140 9 -130 8 -120 7 -110 6 - 90 5 -80 4 -70 3 -60 SP DP HR SA 0’ 15’ 30’ 45’ 60’ Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es