Adherence

1. Adherence Vad är det?

2. Adherence Definition • Vilken grad som patienten följer (medicinska) instruktioner som vårdgivare-patient kommit överens om • Läkemedel • Förnya recept • Självkontroller • Självreglering • Återbesök • Fysisk aktivitet • Diet • Rökstopp

3. Adherence Definition • Kan ex anges i procentsats (0-över100%) • Ex Om en patient skall äta 1x4x7 (=28) men äter 2x1x5 (= 10) så kan adherence räknas till 10/28= 36% • Men svår att uppskatta!

4. Varför viktigt? • Kroniska sjukdomar ökar – ffa i utvecklingsländer • Folk tar i I-länder tar i allmänhet mindre än 50% av förskrivna doser • I utvecklingsländer är adherence ännu lägre • Teori om att behandlingsresultat är beroende av att behandling följs som föreskrivet • Resultat av behandling • Utredning av behandling

5. Varför viktigt? • Pratade om 1/10 av alla besök på akuten är medicinrelaterade • I USA är 33-69% av alla medicinrelaterade besök på akuten relaterade till bristande adherence • I studier har de som har dålig adherence sämre outcome än båda de grupper som följer behandlings/placeboregimen • Bristande adherence leder till högre kostnader i form av fler sjukvårdsbesök, fler akutbesök, fler sjukdagar etc • Resistensutveckling, ex mot HIV-beh

6. Varför viktigt? • En förbättrad adherence ökar förmodligen en populations hälsa mer än förbättring av specifik terapi kan göra

7. Varför är adherence så låg? • Patientrelaterade faktorer • Omedvetna: • Glömska, svårt att följa program, psykiska faktorer, ej förstått instruktioner, tappat bort medicin • Medvetna: • Föreställningar om sjukdom och behandling, oenighet om behovet av behandling, rädsla för biverkningar och beroende • Här gör patienten ofta en risk-fördel-övervägning som sjukvårdspersonal kan påverka

8. Varför är adherence så låg? • Patientrelaterade faktorer • Föreställningar om sjukdom och behandling, oenighet om behovet av behandling, rädsla för biverkningar och beroende, glömska • Grundsjukdomsrelaterade faktorer • Kroniska sjukdomar, fluktuerande sjukdomar, sjukdomar med få subjektiva symtom, sjukdomar som kräver självkontroller och självreglering • Behandlingsrelaterade faktorer • Biverkningar, obehag med behandling, tidsförbrukning, etc • Healthcare system-relaterade • Tillgång till behandling/vård, bristfällig behandlingsinformation, kostnad etc

9. Den mänskliga naturen.. • Lättast för akuta sjukdomar korttid • Kroniska sjukdomar tappar ofta adherence efter 6 mån • Patienter förbättrar ofta adherence 5 dagar innan och efter planerat vårdbesök

10. En vanlig uppdelning av patienter med kronisk sjd • 1/6 har nästintill perfekt adherence • 1/6 tar nästan alla doser men inte alltid vid rätt tidpunkter • 1/6 missar en dags doser lite då och då • 1/6 tar ”drugholidays” (3 eller fler efterföljande dagar utan läkemedel) 3-4 ggr/år och missar ibland dagsdoser • 1/6 tar drugholidays en eller flera gånger per månad och missar ofta dagsdoser • 1/6 tar få eller inga doser (men upprätthåller ofta gott sken)

11. Cochranereview resultat • Mindre än 50% av genomgångna studier (41/93) resulterade i ökad adherence. • En ökad adherence gav oftast inte någon bättre outcome

12. Varför så dåliga resultat? • Små studier • Oklara mätningssätt • Kliniska studier har en högre adherence än verklighetens behandlade patienter • Men ändå bara en medelprocentsats på 43-78% vid kroniska sjukdomar!

13. Förändringar i dosregim (ex 1x2 till 1x1) • Ökar ofta adherence (ett inverst förhållande)– om ej patieten glömmer!! • Hellre tabletter färre gånger per dag än färre antal tabletter • Faktiskt en av de mer klarlagt effektiva • Svårt att koppla till outcome

14. Diabetes • Grundmedicinering • Sjukvårdsbesök • Självkontroller • Dosregleringar • Fotvård • Diet • Fysisk aktivitet • Ögonkontroller

15. Diabetes • 2% i USA följer hela programmet • Hypertension, depression, övervikt • Dåligt reglerad diabetes kostar 3-4 gånger mer än välreglerad.

16. Hypertension • Låg adherence är den främsta anledningen till dålig blodtrycksreglering vid hypertensionbehandling

17. Psykiatriska sjukdomar • Dålig adherence, för bipolära kan den ligga runt 35%. • Nya mediciner har oftare biverkningar än äldre • Extra viktigt med anhöriga • Men stora fördelar vid behandling • Möjlighet med depot-tabletter

18. Barn och ungdomar • Kräver både barnets och vårdnadsgivares medverkan • Stor källa till stress i familjen…. • Hos barn kan ”tokens” fungera ganska bra

19. Ta-hem-budskap • Patienterna kommer att ta/följa mindre än hälften av det du förskriver

20. Ta-hem-budskap • Patienterna kommer att ta/följa mindre än hälften av allt du förskriver • Att fundera över när du förskriver ett nytt läkemedel – något annat läkemedel som är bättre? • DOSREGIM!

21. Vad kan läkaren fundera över vid förskrivning? • Ta reda på patientens inställning till medicinering; föreställningar om sjukdomsaktivitet och behandling, biverkningar etc. • Förklara varför medicinen är viktig/ positiva effekter med beh • Förklara negativa effekter med oregelbunden behandling/behandlingsstopp • Ta reda på patientens utgångsläge: livvstil, typ av människa etc och gör patienten delaktig om ex dosregim/typ av tablett (2ahandsval i första hand, ex thiazider?)/var finns att hämta, etc

22. Ta-hem-budskap • Patienterna kommer att ta/följa mindre än hälften av allt du förskriver • Att fundera över när du utvärderar effekten av ett läkemedel