TOKSIČNE I METABOLIČKE ENCEFALOPATIJE

1. TOKSIČNE I METABOLIČKE ENCEFALOPATIJE Elka Stefanova

2. TOKSIČNE I METABOLIČKE ENCEFALOPATIJE • Grupa neuroloških bolesti čiji je osnovni simptom izmena mentalnog statusa • simptomi su posledica poremećaja funkcije organa van CNS-a, ili prisustva endogenih ili egzogenih toksina ili lekova • dopunska ispitivanja izdvajaju organ, koji je kriv za nastanak encefalopatije

3. TOKSIČNE I METABOLIČKE ENCEFALOPATIJE • Tipično za kliničku sliku je izmenjen mentalni status do duboke kome • simptomi koji postoje su posledica poremećaja funkcije RAS ili korteksa • postoji problem u pažnji i sposobnosti procesiranja informacija • simptomi nastaju postepeno, tako da ih je nekada teško zapaziti

4. TOKSIČNE I METABOLIČKE ENCEFALOPATIJE • Deficit se manifestuje poremećajem orijentacije, pamćenja, afekta, percepcije, rasudjivanja i sposobnosti koncentrisanja na neke zadatke • oko dve trećine osoba sa komom nepoznate etiologije ima metaboličku komu

5. Klinička prezentacija • reakcija zenica na svetlost je očuvana i u najdubljoj komi ovakve prirode • abnormalnosti mišićnog tonusa su česte (rigor) • nekada postoji spastičnost i znak Babinskog • multifokalni mioklonus • krampi • asteriksis • generalizovane konvulzije

6. WERNICKEOVA ENCEFALOPATIJA

7. WERNICKEOVA ENCEFALOPATIJA • ETIOLOGIJA: NEDOSTATAK THIAMINA (Vitamina B1) • hronični alkoholizam • loš nutritivni status (loša ishara, malapsorpcija, povećane potrebe) • precipitacija akutno posle IV primene glukoze kod alkoholičara ili osoba u riziku da razviju ovu encefalopatiju

8. WERNICKEOVA ENCEFALOPATIJA • KLINIČKA SLIKA • konfuznost (razvija se u dužem vremenskom intervalu sa nepažnjom, apatijom, dezorijentacijom, i deficitom memorije) • oftalmoplegija (horizontalni ili vertikalni nistagmus; česta zahvaćenost oba m. rectus lat.) • ataksija (trunkalna ataksija) • hypotensia i hypotermia (zbog zahvaćenosti hypotalamusa i autonomnih puteva moždanog stabla)

9. WERNICKEOVA ENCEFALOPATIJA • KLINIČKA SLIKA • periferna neuropatija • crvenilo jezika • promene kože • jetrina insuficijencija • tremor, delirijum i tahikardija

10. WERNICKEOVA ENCEFALOPATIJA • Dopunskinalazi: nisu značajni (snižen nivo tiamina, porast piruvata) • PATOFIZIOLOGIJA: nalaz je posledica periventrikularnih promena; oštećenja jedara kranijalnih nerava uslovljava poremećaje pokretljivosti očiju a poremećaj vestibularnih jedara i gornjeg dela vermisa odgovoran je za trunkalnu ataksiju

11. WERNICKEOVA ENCEFALOPATIJA • PATOLOGIJA: makroskopski- kongestija, petehijalne hemoragije, diskoloracije su prisutne • hronične lezije: glijalna proliferacija, bledilo mijelina • akutna lezija: dilatacija i hiperplazija malih krvnih sudova sa tačkastim hemoragijama u subependimalnoj sivoj masi

12. WERNICKEOVA ENCEFALOPATIJA • TOK I PROGNOZA: ako nije lečena bolest je progresivna, mortalitet je čak i uz lečenje 10-20% • pokretljivost bulbusa se relativno brzo oporavi, ali brzi nistagmus zaostaje u oko 60% lečenih • apatija i letargija se oporave za oko nekoliko dana i nedelja • poremećaj hoda se oporavlja sporije, a u jedne trećine problem sa hodom zaostaje i mesecima posle lečenja

13. WERNICKEOVA ENCEFALOPATIJA • PROGNOZA: uprkos lečenju jedan deo ostane uvek oštećen sa zaostalim problemima pamćenja, koje nazivamo Korsakoff-ljevom psihozom • LEČENJE: svi bolesnici moraju biti lečeni thiaminom, bez glukoze; terapija mora biti data IV (50-100 mg dnevno)

14. KORSAKOVLJEVA PSIHOZA

15. KORSAKOVLJEV SINDROM • Kognitivni poremećaj u kome je pamćenje oštećeno više nego druge kognitivne funkcije • anatomska osnova ove bolesti leži u poremećaju diencefalona i temporalnih režnjeva • njihovo oštećenje bilo kojom noksom, može izazvati sindrom sličan amnestičkom sindromu alkoholičara

16. KORSAKOVLJEV SINDROM • Postoji i anterogradna i retrogradna amnezija • bolesnici imaju problem u formiranju nove memorije, ali imaju problem da se prisete dogadjaja koji su predhodili pojavi Korsakovljevog sindroma

17. KORSAKOVLJEV SINDROM • većina bolesnika je dezorijentisana u vremenu i prostoru • budnost, pažnja, socijalno ponašanje su uglavnom očuvani • konfabulacije su dominantni nalaz kod ovih bolesnika

18. KORSAKOVLJEVA PSIHOZA • PATOLOŠKI NALAZ: zahvaćenost dorzalnih medijalnih jedara talamusa, uz promene, koje se uobčajeno vide u Wernikeovoj encefalopatiji • moguće je da problemi sa memorijom postoje zbog lezija talamičnih jedara

19. KORSAKOVLJEV SINDROM • TOK I PROGNOZA:pored lečenja tiaminom oporavak nije dovoljan i spor je • ukoliko se neko oporavi uobičajeno mu treba 1 msec • nekada ni posle jedne godine nema dovoljnog poboljšanja

20. KORSAKOVLJEV SINDROM • LEČENJE: davanje tiamina je jedina adekvatna terapija, nekada uz potrebu socijalne podrške

21. DEFICIJENCIJA B 12 • Ovaj vitamin se nalazi u mesu, ribi, nema ga u povrću, • vegetarijanci ?? • dnevne potrebe (5 g) • “Intrinsic faktor” potreban je za resorbciju vitamina iz želuca

22. DEFICIJENCIJA B 12 • KLINIČKA SLIKA: postepeni početak, parestezije ruku i nogu, slabost i nestabilnost, mentalna sporost, depresija, konfuznost, deluzije, halucinacije; dispesija, flatulencija, GI problemi), poremećaj vibracijskog senzibiliteta; pozitivan Rombergov znak sa ZO, ugašeni MR, bilateralni poremećaj vida, optička atrofija, centrocekalni skotomi, cerebelarni znaci i nekada reverzibilna koma

23. DEFICIJENCIJA B 12 • LABORATORIJSKI NALAZI: • makrocitna anemija, hipersegmentiranost polimorfonukleara, mada hematološki poremećaji mogu nedostajati u vreme postavljanja dijagnoze bolesti • ahlorhidrija • snižen nivo vitamina B 12 (170-900 pg/ml) • antiparijetalna antitela • povišen nivo homicisteina i metilmalonične kiseline

24. DEFICIJENCIJA B 12 • Vitammin B12 se u želucu vezije za intrinsic factor, koji se absorbuje u cirkulaciju na nivou specifičnih receptora i ilealnoj mukozi. • U cirkulaciji se vezuje za transkobalamin, da bi se transporotovao do tkiva • 90% vitamina B 12 ostaje u jetri

25. DEFICIJENCIJA B 12 • PATOLOGIJA: subakutna kombinovana degeneracija • mikroskopski: sundjerasta degeneracija i fokusi demijelinizacije i aksonalne destrukcije u beloj masi kičmene moždine • najzahvaćeniji su regioni su dorzo-lateralne kolumne, dok su prednje kolumne očuvane

26. DEFICIJENCIJA B 12 • PATOGENEZA I ETIOLOGIJA • većina simptoma je posledica nedostatka intrinsic faktora želuca • većina slučajeva ima antiparijetalna antitela • drugi su bolesnici sa sekcijom želuca, drugi su imali resekciju ileuma, oboleli mogu da budu i vegetarijanci

27. DEFICIJENCIJA B 12 • TOK I PROGNOZA • u većine obolelih postiže se pozitivan efekat • za poboljšanje je potrebno oko 6 meseci

28. DEFICIJENCIJA B 12 • LEČENJE: • uobičajeno lečenje podrazumeva davanje 100 mg dnevno ili 1000 mg dva puta nedeljno, dve nedelje • sledi nedeljna injekcija vitamina 100 mg 2-3 meseca

29. PONTINA MIJELINOLIZA • predstavlja mijelinolizu u regionu ponsa ili van njega • sa stradanjem mijelinskih omotača • dovode do odgovarajućih simptoma u zavisnosti od lokalizacije lezije (kvadripareza, ataksija,cerebelarni znaci i dr.)

30. PONTINA MIJELINOLIZA • Rešavanje problema hiponatrijemije postalo je posebno delikatno • nije jasno koji to terapijski protokol doprinosi razvoju pontine mijelinolize • zaključak je da ne treba nadoknadjivati natrijum brže nego za 1 mol/l na sat • u slučaju postojanja komplikacija daje se do 4-5 mmol/l na sat • nadoknadu treba zaustaviti kada se simptomi izgube, kada nivo Na dostigne 120.125 mmol/l, ili kada se nadoknadi više od 20 mmol/l • elektroliti moraju biti monitorovani svaka dva sata

31. HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA • nastaje zbog hepatocelularnog oštećenja i zbog nagomilavanja toksičnih metabolita u krvi • precipitirajući faktori primene sedativa (25%); gastrointestinalnog krvarenja (18%); azotemija (15%); ekscesivni unos proteina (10%); hipokalijemija, obstipacija; infekcije • sa napredovanjem bolesti javlja se povećana osetljivost na ovakve trigere

32. HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA • Tipično za kliničku sliku je izmenjen mentalni status (od lakih abnormalnosti-do duboke kome) • postoji problem u pažnji i sposobnosti procesiranja informacija • simptomi nastaju postepeno, tako da ih je nekada teško zapaziti

33. HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA • Deficit se manifestuje poremećajem orijentacije, pamćenja, afekta, percepcije, rasudjivanja i sposobnosti koncentrisanja na neke zadatke

34. HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA • reakcija zenica na svetlost je očuvana i u najdubljoj komi ovakve prirode • abnormalnosti mišićnog tonusa su česte (rigor) • nekada postoji spastičnost i znak Babinskog • multifokalni mioklonus • krampi • asteriksis • generalizovane konvulzije

35. HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA • DIJAGNOZA • porast bilirubina i transaminaza • sniženje albumina i faktora koagulacije, porast amonijemije • EEG: izbijanja umerena do visokih talasa (100-300V), male frekvence (1.5-2.5 Hz) • Neuropsihološke izmene • NMR-visoki signali putamena; abnormalnosti T1 su rasporedjene difuzno (limbički sistem, ekstrapiramidni sistem difuzno u beloj masi)

36. NEUROPSIHIJATRIJSKE ABNORMALNOSTI UDRUŽENE SA CIROZOM

37. HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA • LEČENJE: lečenje precipitirajućih faktora • kontrola ishrane • ponavljano čišćenje debelog creva • dodavanje laktuloze • antibiotici (neomycin)