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Módulo 2: Manifestaciones clínicas y diagnóstico I

Módulo 2: Manifestaciones clínicas y diagnóstico I. Objetivos de aprendizaje. Al finalizar esta actividad, los participantes podrán Describir los cambios que se producen en los niveles de calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitamina D en la enfermedad renal crónica

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Módulo 2: Manifestaciones clínicas y diagnóstico I

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  1. Módulo 2: Manifestaciones clínicas y diagnóstico I

  2. Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta actividad, los participantes podrán Describir los cambios que se producen en los niveles de calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitamina D en la enfermedad renal crónica Resumir las pautas de monitoreo bioquímico y las consideraciones metodológicas en diversos análisis bioquímicos Clasificar los tipos de alteraciones minerales y óseas asociadas con la enfermedad renal crónica Explicar las características de las alteraciones minerales y óseas observadas en la enfermedad renal crónica Describir las pruebas de diagnóstico utilizadas para detectar e identificar las alteraciones minerales y óseas en la enfermedad renal crónica 2

  3. Evaluación de los cambiosbioquímicosasociados con la ERC

  4. Diagnóstico de la ERC-AMO Marcadores primarios utilizados para diagnosticar y manejar la ERC-AMO Las anormalidades bioquímicas pueden aparecer en la etapa 3 de la ERC, pero la progresión de cambios y la gravedad de las anormalidades varían enormemente entre los pacientes La evaluación de los parámetros bioquímicos debería comenzar en los niños durante la etapa 2 de la ERC y en los adultos durante la etapa 3 La frecuencia de las evaluaciones depende de las anormalidades detectadas, la gravedad y duración de éstas, y la progresión en la filtración glomerular y las anormalidades de ERC-AMO Los diagnósticos de laboratorio de la ERC-AMO requieren el análisis los niveles de calcio, fósforo, PTH y fosfatasa alcalina En los pacientes en etapas 3–5 de la ERC, asi como etapa 5 que reciben diálisis, pueden medirse los niveles de la 25(OH)D Sin embargo... Las definiciones de anormalidades son inconsistentes Los análisis bioquímicos tienen limitaciones, que incluyen metodologías diferentes y variabilidad en las mediciones Anormalidades bioquímicas KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 4

  5. Pautas de niveles bioquímicos para K/DOQI y KDIGO en las etapas 3–5 de la ERC KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 5

  6. Pautas de niveles bioquímicos para K/DOQI y KDIGO en las etapas 3–5 de la ERC (continuación) • Nota: En pacientes pediátricos, las normas de KDIGO recomiendan iniciar la medición de fosfatasa alcalina, PTH, fósforo y calcio en suero durante la etapa 2 de la ERC KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 6

  7. Mediciones bioquímicas en pacientes en tratamiento con hemodiálisis (HD) en Brasil • Un estudio de corte transversal en pacientes con ERC sometidos a HD por un período de entre 4 y 91 meses • Evaluó varias determinaciones bioquímicas • Pacientes fueron divididos en grupos con osteoporosis (n=45) y sin osteoporosis (n=53) sobre la base de los resultados de biopsias óseas OP = Con osteoporosis; No-OP = Sin osteoporosis Barreto FC, et al. Kidney Int. 2006;69:1852-1857. 7

  8. 25(OH)D en pacientes en tratamiento con HD en Argentina • Se estudiaron los niveles de vitamina D en pacientes en la etapa 5 de la ERC en tratamiento con HD • Niveles de vitamina D fueron definidos según las pautas para K/DOQI (adecuado >30 ng/mL, insuficiente = 16–30 ng/mL, deficiente ≤15 ng/mL) • Se evaluó la capacidad funcional según el índice de Karnofsky de estados de rendimiento Del Valle E, et al. Hemodial Int. 2007;11:315-321. 8

  9. Pautas establecidas por K/DOQI y KDIGO para los intervalos de monitoreo bioquímico KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 9

  10. Pautas establecidas por K/DOQI y KDIGO para los intervalos de monitoreo bioquímico (continuación) KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 10

  11. Pautas de medición bioquímica postransplante • Calcio • La hipercalcemia es común después de un transplante renal • Fósforo • 50–80% de los pacientes tienen hipofosfatemia en los primeros 3 meses después de un transplante National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 11

  12. Pautas de medición bioquímica postransplante (continuación) • PTH • El hiperparatiroidismo persiste en muchos pacientes después del transplante • Vitamina D • El transplante renal restaura la producción de la 1,25-dihidroxivitamina D, pero los receptores de transplantes de riñón aún pueden padecer deficiencia/insuficiencia de 25(OH)D National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 12

  13. Pautas de medición bioquímica postransplante (continuación) • Fosfatasa alcalina • Pueden utilizarse sus mediciones para ayudar a la evaluación del recambio óseo National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 13

  14. Consideracionesmetodológicas en losanálisisbioquímicos

  15. Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas • Calcio • Los pacientes en la etapa 3 de la ERC por lo general muestran una disminución en los niveles de calcio total y libre • Los pacientes en la etapa 4 tienen niveles más bajos de calcio en suero y una incidencia mayor de calcio en suero bajo • Las mediciones de calcio en suero dependen de los métodos utilizados • Los resultados de las pruebas deberían incluir el método de análisis,los cambios en los métodos, la fuente de las muestras y las especificaciones de manejo • Las fuentes (y la magnitud) de la variación en las mediciones incluyen el coeficiente de variación (baja), la variación diurna (baja), las comidas (baja), y el tiempo de diálisis (baja) • El calcio total debería ajustarse para los niveles de albúmina Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0,8 [4 – Albúmina en suero (g/dL)] National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 15

  16. Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas (continuación) • Fósforo • Usualmente, los pacientes en etapa 3 de la ERC tienen un aumento en los niveles de fósforo en suero • El análisis es preciso y reproducible • Los niveles aparecen falsamente elevados cuando existe hemólisis durante la recolección de muestras • Los resultados de las pruebas deberían incluir el método de análisis,los cambios en los métodos, la fuente de las muestras y las especificaciones de manejo • Las fuentes (y la magnitud) de la variación en las mediciones incluyen el coeficiente de variación (baja), la variación diurna (moderada), las comidas (baja), y el tiempo de diálisis (baja) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 16

  17. Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas (continuación) • PTH intacta • En la etapa 2 de la ERC, los niveles de la PTH pueden estar elevados tanto en niños como adultos • Los análisis de la PTH intacta (iPTH) se utilizan con frecuencia pero los resultados son inconsistentes y pueden ser inexactos debido a la circulación de fragmentos de PTH • Los análisis de la PTH 1-84 existen (PTH total/bioactiva) pero no están ampliamente disponibles y podrían no ser los mejores predictores de resultados clínicos • Los resultados de las pruebas deberían incluir el método de análisis,los cambios en los métodos, la fuente de las muestras y las especificaciones de manejo • Las fuentes (y la magnitud) de la variación en las mediciones incluyenel coeficiente de variación (moderada), la variación diurna (moderada)y las comidas (baja) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 17

  18. Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas (continuación) • Vitamina D* • La insuficiencia de vitamina D se define frecuentemente como 25(OH)D<32 ng/mL, pero no se han establecido niveles objetivo específicos • 25(OH)D <32 ng/mL es común con un IFG <60 mL/min/1,73 m2 • 25(OH)D <32 ng/mL se asocia con PTH elevada, densidad mineral ósea reducida e índices elevados de fractura de caderas • Los análisis no están bien estandarizados, si bien las pruebas más adecuadas parecen ser las que determinan tanto 25(OH)D2 como 25(OH)D3 • Se debería utilizar el mismo laboratorio para las mediciones de 25(OH)D • Los resultados de las pruebas deberían incluir el método de análisis, los cambios efectuados en los métodos, la fuente de las muestras y las especificaciones de manejo de las muestras • Las fuentes (y la magnitud) de la variación en las mediciones incluyen el coeficiente de variación (moderada) y la variación estacional (moderada) *Si está disponible (incluye los metabolitos) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 18

  19. Consideraciones sobre metodología y pruebas en mediciones bioquímicas (continuación) • Fosfatasa alcalina* • Comenzar a monitorear la fosfatasa alcalina en adultos en etapa 3 de la ERC • La fosfatasa alcalina elevada está asociada con un aumento en la mortalidad durante la etapa 5 de la ERC • Análisis con estándares de control de calidad utilizados regularmente en los laboratorios clínicos • Los niveles elevados de fosfatasa alcalina total se asocian con función hepática anormal, aumento de la actividad ósea o metástasis óseas • Los resultados de las pruebas deberían incluir el método de análisis, los cambios efectuados en los métodos, la fuente de las muestras y las especificaciones de manejo de las muestras • Por lo general, los niveles son elevados en niños en etapa de crecimiento *Si está disponible National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 19

  20. Controversias en la evaluación de la PTH • Los valores de PTH no son uniformes porque diferentes laboratorios clínicos utilizan diferentes anticuerpos • La variabilidad entre los métodos de medición de PTH también puede originarse a causa de los distintos análisis que detectan diferentes cantidades de PTH 7-84 y 1-84 • Las recomendaciones K/DOQI para PTH en etapa 5 de la ERC se basaron en anticuerpos que ya no se encuentran disponibles • Realizar un diagnóstico sobre la base de la PTH es razonable con valores <100 pg/mL o >500 pg/mL, pero es problemático dentro de ese rango • La medición de la fosfatasa alcalina junto con la PTH puede ayudar a la exactitud del diagnóstico • Próximamente, se incluirán recomendaciones adicionales para las mediciones de PTH en América Latina, dentro de las Pautas de Práctica Clínica para ERC-AMO de la SLANH KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). Slatopolsky E. Personal communication. January, 2010. Bellorin-Font E. Personal communication. January, 2010. 20

  21. Acidosis metabólica en la ERC • Consideraciones generales • El CO2 total en suero debe mantenerse en ≥22 mEq/L (22 mmol/L) • La acidosis se encuentra presente en una gran cantidad de pacientes de ERC con IFG <30 mL/min/1,73 m2 • El grado de la acidosis está relacionado con la gravedad de la ERC y, generalmente, cuanto más bajo es el IFG más grave es la acidosis • Es el resultado de la capacidad reducida del riñón de reabsorber el bicarbonato, y de excretar el amoníaco y los ácidos orgánicos por la orina • Algunos efectos de la acidosis metabólica en la ERC incluyen National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. Cibulka R, et al. Physiol Res. 2007;56:697-705. Torres PU, et al. J Renal Nutr. 2006;16:87-99. Roderick PJ, et al. Cochr Database Sys Rev. 2007. 21

  22. Acidosis metabólica en la ERC (continuación) • Etapa 3 de la ERC • Medir el CO2 en suero al menos cada 12 meses • Etapa 4 de la ERC • Medir el CO2 en suero al menos cada 3 meses • Etapa 5 de la ERC • Medir el CO2 en suero al menos cada 3 meses • Postransplante • Monitorear el CO2 total en suero • Dos veces por semana durante los primeros 3 meses posteriores al transplante • Monitorear cada 3 meses y hasta el año después de un transplante National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 22

  23. Post-Test del Módulo 2 Las pautas para K/DOQI recomiendan un nivel de fósforo en suero de ____ en las etapas 3 y 4 de la ERC. 8,4–10,2 mg/dL 8,4–9,5 mg/dL 2,7–4,6 mg/dL 3,5–5,5 mg/dL

  24. Post-Test del Módulo 2 Las pautas para KDIGO recomiendan un nivel de PTH intacta en suero de ____ en la etapa 5D de la ERC. ~2–9 veces por sobre el límite normal 70–110 pg/mL 150–300 pg/mL Actualmente no es posible definir los niveles objetivo específicos

  25. Post-Test del Módulo 2 Según las pautas para KDIGO, ¿qué intervalo de monitoreo debería usarse en el análisis de la vitamina D (25(OH)D) durante la etapa 5 de la ERC? La frecuencia debería basarse en los niveles de PTH Cada 6–12 meses Cada 3–6 meses La frecuencia debería basarse en los niveles de referencia de 25(OH)Dy la terapia

  26. Post-Test del Módulo 2 Según las pautas para KDIGO, ¿qué parámetro bioquímico debería evaluarse cada 12 meses o más frecuentemente con PTH elevada, en receptores de transplante de riñón? Calcio Fósforo Vitamina D Fosfatasa alcalina

  27. Post-Test del Módulo 2 ¿En cuál de los siguientes niveles debería mantenerse el CO2 total en suero? <32 ng/mL ≥22 mEq/L <30 mL/min/1,73 m2 Ninguna de las opciones anteriores

  28. Marcadores y anormalidadesbioquímicasadicionales

  29. Biomarcadores adicionales de resultados clínicos y mortalidad en pacientes con ERC Marcadores nutricionales* • Estos marcadores incluyen: albúmina, prealbúmina, colesterol, transferrina, creatinina, bicarbonato, leptina, visfatina, adiponectina, hormona tiroidea, proteína C reactiva (PCR), interleucina-6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), proteína amiloide A sérica y recuento de linfocitos • Los efectos pueden provocar masa grasa y muscular reducidas, inmunodeficiencia, resistencia a la insulina y la función gastrointestinal • Asociados con desgaste de energía protéica y distintos aspectos de desnutrición relacionada con la ERC Potasio en suero • Aumento en la mortalidad a través de arritmias cardíacas • Tanto la hipokalemia como la hiperkalemia están relacionadas con un aumento de la mortalidad *Si está disponible Kovesdy C, et al. Nephrol. 2009;14:408-414. Stenvinkel P, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:505-521. 29

  30. Biomarcadores adicionales de resultados clínicos y mortalidad en pacientes con ERC (continuación) Marcadores de inflamación* • Estos marcadores incluyen la PCR, IL-6, TNF-α y la proteína amiloide A sérica • Aumento en la mortalidad a través de progresión de ateroesclerosis, disfunción endotelial y estrés oxidativo • Asociación entre los niveles de citocinas inflamatorias y resultados adversos • El aumento de la modificación oxidativa de lípidos y proteínas en ERC puede estar relacionado con una mayor mortalidad y enfermedades cardiovasculares Marcadores de control glicémico • Estos marcadores incluyen el monitoreo de la glicemia y la hemoglobina glicosilada • Aumento en la mortalidad mediante los efectos en la micro y macrovasculatura, y mecanismos inmunológicos y neurológicos • La alteración glicémica en la ERC puede hacer que las pautas de tratamiento desarrolladas a partir de pacientes con función renal normal se vuelvan inapropiadas *Si está disponible Kovesdy C, et al. Nephrol. 2009;14:408-414. Stenvinkel P, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:505-521. 30

  31. Biomarcadores óseos PTH • Asociación incierta con riesgos de fractura; correlación importante, pero débil con la tasa de formación de huesos • Posible ventaja en la medición de la PTH 1-84 en comparación con el análisis de iPTH Fosfatasa alcalina específica del hueso (B-ALP)* • Mayor correlación con las tasas de formación de huesos en comparación con la PTH • Valor predictivo en la detección de un recambio óseo alto o bajo • La ventaja marginal respecto de los análisis de PTH puede no justificar el costo adicional En general… • Es generalmente poco fiable para el diagnóstico de enfermedades óseas relacionadas con la ERC pero es útil para generar nuevos metodos *Si está disponible Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 31

  32. Anormalidadesóseas yosteodistrofia renal

  33. Anormalidades óseas en ERC-AMO • Las alteraciones en el metabolismo mineral, la vitamina D y la PTH contribuyen a la ERC-AMO • Se ha determinado que la densidad mineral ósea (DMO) tiene una relación inversa con lo niveles de PTH • Con frecuencia, la ERC-AMO es asintomática y cuando existen síntomas ocurren en la etapa avanzada de la enfermedad • Los síntomas de la enfermedad ósea metabólica generalmente no son específicos e incluyen la predisposición para las fracturas, dolor en los huesos y las articulaciones y en niños con deformidades, disminución del crecimiento • Anormalidades en el recambio óseo, la mineralización, el volumen, el crecimiento lineal o la fuerza • Aumento en la fragilidad de los huesos a causa del contenido mineral óseo reducido y calidad ósea anormal Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885. Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. 33

  34. Fracturas en la ERC-AMO La incidencia de fracturas varía entre el 10% y el 40% en pacientes que reciben diálisis La incidencia de fracturas de cadera relacionada con la edad en pacientes sometidos a diálisis es cuatro veces mayor que en la población general Los factores de riesgo de fractura de cadera incluyen la edad, el género, el tiempo en diálisis, la vasculopatía periférica y niveles muy bajos o muy altos de PTH Algunas de las complicaciones de la fractura de cadera incluyen dolor, infección, tromboembolismo e incremento en la mortalidad Las complicaciones de fracturas vertebrales tambien pueden provocar reducción en la estatura, deformidades, función pulmonar reducida, reflujo gástrico y discapacidad crónica Sin embargo... Ningún estudio prospectivo ha examinado la relación entre la densidad mineral ósea y el riesgo de fracturas en pacientes en diálisis Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Ott SM. Nephrol. 2009;14:395-403. 34

  35. Osteodistrofia renal • Definición • Alteración de la morfología de los huesos en pacientes con ERC • Un componente de la ERC-AMO, evaluable solamente mediante una biopsia ósea • Evaluación • El diagnóstico definitivo requiere una biopsia ósea • Clasificación • Clarificar la patología ósea mediante mediciones del recambio óseo, la mineralización y el volumen (sistema TMV) para ayudar en la orientación de la terapia Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 35

  36. Alto OF Volumen Óseo HPTleve Bajo AD MUO OM Normal Mineralización Anormal Recambio Bajo Alto Sistema de clasificación TMV para osteodistrofia renal OM = Osteomalacia AD = Enfermedad ósea adinámica HPT = Enfermedad ósea relacionada con hiperparatiroidismo OF = Osteitis fibrosa MUO = Osteodistrofia urémica mixta Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. 36

  37. Etapas 3–5 de la ERC 100 Diálisis peritoneal Hemodiálisis 75 Incidencia de enfermedades óseas (%) 50 25 0 Adinámica HPT leve Osteitisfibrosa Osteodistrofia urémica mixta Osteomalacia Recambio alto Recambio bajo Osteodistrofia renal en pacientes con ERC KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 37

  38. Osteitis fibrosa • Causada por elevaciones prolongadas y severas de la PTH • Caracterizada por un recambio óseo elevado, que incluye tanto la resorción como la formación, con fibrosis de la médula ósea • El patrón de mineralización se ve afectado y se produce colágeno deficientemente organizado • Resulta en disminución del contenido mineral óseo y aumento del riesgo de fracturas “Fibrosis” Hueso mineralizado Filas de osteoblastos Osteoclasto • Clasificación histológica de la osteitis fibrosa: • Índice de formación ósea >108 µm2/mm2 área de tejido/día • Área osteoide <15% • Fibrosis >0,5% Ott SM. Semin Nephrol. 2009;29:122-132. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266. 38

  39. Enfermedad osea mixta • Alto recambio óseo • Resorción ósea mediada por osteoclastos elevada • La cantidad reducida de osteoblastos impide reemplazar el hueso resorbido • Regiones de actividad de remodelación ósea se observan simultáneamente con deposición osteoide elevada con poca mineralización y remodelación Fibrosis de la médulaósea Osteoide reticular • Clasificación histológica de la osteodistrofia urémica mixta: • Índice de formación ósea >108 µm2/mm2 área de tejido/día • Área osteoide >15% • Fibrosis >0,5% Ott SM. Semin Nephrol. 2009;29:122-132. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266. 39

  40. Enfermedad ósea adinámica • Bajo recambio óseo • Causada por la inhibición de la PTH que puede deberse a • Dializado con alto contenidode calcio • Quelantes de fosfatos a basede calcio • Paratiroidectomía • Exceso de suplemento de vitamina D • Remodelación ósea reducida, volumen óseo reducido, mineralización reducida • Tasa de fracturas elevada • Clasificación histológica de la enfermedad ósea adinámica: • Índice de formación ósea <108 µm2/mm2 área de tejido/día • Área osteoide <15% • Fibrosis <0,5% Ott SM. Semin Nephrol. 2009;29:122-132. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 40

  41. Concentración de calcio en el dializado y enfermedad ósea adinámica • Pautas para K/DOQI • La concentración de calcio dializado debería ser 2,5 mEq/L para hemodiálisis y diálisis peritoneal • Concentraciones de calcio dializado mayores o menores sólo se indican para determinados grupos de pacientes • Pautas para KDIGO • En pacientes en etapa 5D de la ERC, la concentración de calcio dializado debería ser 2,5–3,0 mEq/L • Consideraciones • Las concentraciones con alto contenido de calcio (3,5 mEq/L) están asociadas con enfermedad ósea adinámica y calcificación extraesquelética, que se discute en mayor detalle en el Módulo 3 • Debería utilizarse una concentración con bajo contenido de calcio (1,5–2,0 mEq/L) ante la presencia de enfermedad ósea adinámica y bajos niveles de PTH KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 41

  42. Osteomalacia • Bajo recambio óseo • Puede ser causada por el aluminio, la hipofosfatemia y la acidosis metabólica • Puede ser causada por una deficiencia de vitamina D • Mineralización ósea reducida • El osteoides se acumula cuando los nuevos huesos no se mineralizan • Los huesos se hacen más blandos • Dolor en los huesos, pseudofracturas Osteoide Médula Hueso • Clasificación histológica de la osteomalacia: • Índice de formación ósea <108 µm2/mm2 área de tejido/día • Área osteoide >15% • Fibrosis <0,5% Ott SM. Semin Nephrol. 2009;29:122-132. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. 42

  43. Diagnóstico de la ERC-AMO

  44. ERC-AMO • Definición • Desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a la ERC que se manifiesta mediante una o varias de las siguientes afecciones: • Anormalidades en el metabolismo del calcio, el fósforo, la PTH o la vitamina D • Anormalidades en el recambio óseo, la mineralización, el volumen, el crecimiento lineal o la fuerza ósea • Calcificación vascular o de otros tejidos blandos • Evaluación • Medición de PTH, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, bicarbonato, y calcificaciones vasculares o de partes blandas Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. 44

  45. ERC-AMO (continuación) • Clasificación • Los pacientes colocados en 1 de las 4 categorías según la presencia o ausencia de anormalidades en los 3 componentes utilizados para la definición de la ERC-AMO • L = Anormalidades de laboratorio; B = Enfermedad ósea; C = Calcificación vascular o de otro tejido blando • La ERC puede alterar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico en condiciones comórbidas como la osteoporosis y la ateroesclerosis, que pueden desarrollarse independientemente de la ERC-AMO Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. Moe SM, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. 45

  46. Criterios de KDIGO para el diagnóstico de la AMO • Adultos en etapas 3–5D de la ERC • Debería realizarse una biopsia ósea en situaciones especiales • No debería realizarse un análisis de densidad mineral osea (DMO) regularmente ya que la DMO no predice riesgos de fracturas en pacientes con ERC y no identifica el tipo de osteodistrofia renal • Pueden usarse mediciones de PTH o B-ALP para evaluar enfermedades óseas ya que valores muy altos o muy bajos podrían sugerir cambios del recambio óseo • Los marcadores de recambio óseo (formación y resorción ósea) no deberían medirse regularmente • Pacientes pediátricos en etapas 2–5D de la ERC • Debería medirse la estatura de los niños al menos cada 3 meses • Debería medirse el crecimiento lineal de los niños al menos una vez por año KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S3-S8. 46

  47. Técnicas de medición ósea Biopsia ósea • “Estándar de oro” para la definición de anormalidades óseas • Criterios histomorfometricos específicos definen enfermedades renales óseas particulares • Permiten medir cambios del recambio óseo, la mineralización y el volumen • Afectada por las etapas de la ERC, la bioquímica en suero, la edad y los tratamientos Estudios por imágenes de los huesos • Diversas técnicas utilizadas para medir la DMO • Actualmente, los métodos preferidos incluyen la radioabsorciometría de doble energía (DEXA) y la tomografía computada cuantitativa (QCT) • La medición de DMO es importante en el diagnóstico de la osteoporosis pero proporciona resultados inconclusos para el diagnóstico de enfermedades óseas renales • La DMO de la columna lumbar puede dar resultados falsamente elevados a causa de calcificaciones aórticas • La clasificación de la OMS de la osteoporosis no puede aplicarse a la ERC Ralston SH. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2005;19:487-501. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 47

  48. Biopsia ósea • Indicaciones para la biopsia ósea • Inconsistencias de los marcadores bioquímicos que permitan establecer un diagnóstico definitivo • Fracturas esqueléticas o dolor de los huesos no explicables • Hipercalcemia inexplicada • Calcificación vascular progresiva grave • Sobrecarga o toxicidad potencial de aluminio • En algunos pacientes, previo al tratamiento con bisfosfonatos • Limitaciones de biopsia ósea • Procedimiento invasivo • Falta de posibilidades técnicas de efectuar el procedimiento en la mayoria de los paises • Pocos patólogos entrenados para interpretar las biopsias oseas no descalcificadas en la ERC Ralston SH. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2005;19:487-501. Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 48

  49. Marcaje con tetraciclina de hueso normal Marcaje con tetraciclina de hueso adinámico Resultados de la biopsia ósea 1er marcaje 2do marcaje Ott SM. Semin Nephrol. 2009;29:122-132. 49

  50. Métodos de estudios por imágenes de los huesos DEXA • Método preferido para la evaluación de la DMO • Generalmente realizado en la columna y la cadera, pero también puede efectuarse la evaluación de la DMO en huesos periféricos o del cuerpo entero QCT • Método alternativo a la DEXA para medir la DMO en la columna, la cadera y la muñeca • Se basa en el análisis del volumen de tejidos y brinda un estimado de la DMO (volumétrica) real • A diferencia de la DEXA, la QCT puede usarse para examinar diferentes regiones de un hueso de forma separada (es decir, hueso cortical y trabecular)y proporciona información precisa sobre la geometría ósea Ralston SH. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2005;19:487-501. Gal-Moscovici A, et al. Adv Chr Kidney Dis. 2007;14:27-36. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 50

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