IDŐS BETEGEK OTTHONI HEMODIALÍZISÉNEK SAJÁTOSSÁGAI

1. IDŐS BETEGEK OTTHONI HEMODIALÍZISÉNEK SAJÁTOSSÁGAI Tolnai Katalin Diaverum Dialízis Központ Szent László Kórház Budapest

2. AZ IDŐSKOR FOGALOMKÖRE Kit nevezünk idősnek? Az időskor fogalma különböző módon értelmezhető Kifejezhető: • Évek száma - kronológiai életkor • Biológiai életkor - egészségi állapot függvénye • Pszichológiai életkor - ki milyen idősnek érzi magát • Szociológiai életkor - a társadalom milyen idősnek tart valakit Idősek életkor szerinti felosztása a WHO szerint: • 60-74 év idősödők • 75-89 év idősek • 90 év felettiek nagyon idősek – „aggok”

3. DEMOGRÁFIAI ADATOK A VILÁGBÓL A következő évtizedekben a globális népesség demográfiai változása miatt, előreláthatólag meg fog háromszorozódni a 65 évesnél idősebb emberek száma, ezzel párhuzamosan várhatóan megemelkedik a KVE kialakulása is • Ausztrál adatok (ANZDATA 2007) - 2006-ban a dializáltak körében a 65-74 év közötti korcsoport előfordulása a legmagasabb • USA adatok (United StatesRenal Data System 2007) - 2005-ben KVE betegek átlagéletkora: 64,6 év • Kanadai statisztikák (CanadianInstituefor Health Information 2007) - 65-74 éves KVE betegek száma a korábbi évtizedhez képest 33%-al nőtt - ≥75 éves betegek száma megduplázódott • Európában (EurópeanRenalAssociation 2007) • és ázsiai (USRDS 2007) országokban hasonló a helyzet

4. NÉPESSÉG SZERKEZETI VÁLTOZÁSOK A népesség életkor szerinti összetételében szerkezeti változások tapasztalhatóak. Felgyorsult a népesség öregedési folyamata A KSH adatai szerint Magyarországon 2013. január 1-jén 100 gyermekre 119 időskorú, azaz 65 éves és idősebb lakos jutott

5. KVE BETEGEK SZÁMA MAGYARORSZÁGON 1991-2012 • KVE betegek előfordulása világszerte évről-évre emelkedik • hatékonyabbak a vesepótló kezelések - jobb a túlélési idő • növekszik a hypertoniás és a diabeteses esetek száma • ezzel párhuzamosan emelkedik az idősebb és súlyosabb kísérő betegségekkel küszködő KVE betegek száma

6. IDŐS KOR ÉS A VESE Öregedés során a vese tömege, vérátáramlása, a működő nefronok száma és a GFR progresszíven csökken Az idősek azotémiára hajlamosak a vese perfúzió csökkenése esetén (szomjazás, kiszáradás, szívelégtelenség) Elektrolit és víz háztartás zavarai gyakrabban alakulnak ki (kevés vízfelvétel, elégtelen szomjúságérzet, só/víz-vesztés, diuretikumok, ADH szekréció(pl. fájdalom) - hypovolaemia, hyponatremia, nephr.sy. szívelégtelenség - hpervolaemia) Gyakoribb a hyperkalaemia (K tartalmú ill. K spóroló gyógyszerek, NSAID, sejtszétesés, KVE), a hypokalaemia (elégtelen K bevitel, diuretikumok, hányás, ödema, ascites) Kevert sav-bázis egyensúly zavarok jelentkezhetnek A veszélyt súlyosbíthatják rizikófaktorok: diabetes, pangásos szívelégtelenség, hypertensió, gyógyszerek, kontrasztanyagok

7. IDŐS BETEG ELLÁTÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK • Társbetegségek fokozott veszélye • Többféle gyógyszer szedése és egymásra gyakorolt hatása • Csökkenő fizikai funkciók • Látás és hallásromlás • Mozgászavar, mozgáskorlátozottság • Krónikus fájdalom • Alultápláltság • Incontinencia • Szociális problémák, elszigeteltség • Lelki problémák, szorongás, depresszió A testi és lelki alkalmazkodóképesség csökkenés miatt nehezebben fogadják el a különböző változásokat

8. IDŐS KVE BETEGEK KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI AZ idős betegekre vonatkozó tanulmányok alulreprezentáltak, kevés specifikus ajánlás van az idős kori KVE kezelésére • Magas vérnyomás:ACE gátlók, ARB szerek, kisadag diuretikumok, Ca-antanogisták hatékonyak, KIR-re hatók és béta-blokkolók nem javasoltak,célértékek:›65év=‹140/90Hgmm ›80 év=‹145/90Hgmm • Antihipertenzív szerek egymásra gyakorolt hatása: diuretikumok fokozzák az ACE gátlók hatását, - kerülni kell a béta-blokkolók és a nem dihidropiridin tartalmú kalcium csatorna gátlók együttes adását, - perifériás alfa-blokkolókkal együtt használt kacsdiuretikumok idős nőknél inkontinenciát okozhatnak • Só korlátozás: KDIGO 2 g natrium naponta (megfelel 5 g NaCl-nak) • Diabetes:cél a KVE progressziójának lassítása, időseknél KDIGO a HbA1c értéket 7% alatt nem ajánlja a hipoglikémia veszélye miatt • EPO terápia: az anémia csökkentése javítja az életminőséget, a KVE és a szívelégtelenség progresszióját mérsékli, lassíthatja

9. IDŐS KVE BETEGEK KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI • Gyógyszeres kezelés: jellemző a csökkent gyógyszer intolerancia, kerülni kell a nefrotoxikus gyógyszereket, kontrasztanyagokat, a „negatív hármas”: ACE gátló/ARB+kombinált NSAID-ok+diuretikum • Rehabilitáció, közösségi támogatás: a fizikai aktivitás javítja a fizikai és mentális egészséget KDIGO ajánlása: 30 perc fizikai aktivitás 5 x / hét, hasznos az otthoni / ápolás intézményi támogatás • Dialízis kezelés idejét nehéz megválasztani, a korai kezdés káros lehet, a döntés legyen komplex és beteg központú, az AVF nem mindig preferálható, hasonló mortalitást mutat az ér-graft és az AVF, CVK katétereknek nagy a kockázata (bakterémia, trombózis) • Transzplantáció: biológiai életkor fontosabb, mint a kronológiai, jó beteg megválasztás esetén egyértelmű életminőség javulás várható • Konzervatív-palliatív ellátás: döntés mindig a beteg bevonásával történjen, az ésszerű tüneti kezelés lehetőségekre koncentrálva, figyelembe véve a comorbiditást

10. VESEPÓTLÓ ELJÁRÁS KIVÁLASZTÁSA A gyakori és súlyos társbetegségek, mozgáskorlátozottság, társadalmi elszigeteltség és a pénzügyi korlátok miatt, körültekintő döntést kell hozni a beteggel együtt a vesepótló kezelést illetően Az idős beteg életminőségét jelentősen befolyásoló tényező a jól megválasztott és személyre szabott kezelési modalitás

11. DIALÍZIS MODALITÁSOK Intézeti kezelések • Dialízis centrum, kórház: nefrológus szakorvos, nefrológus szakápoló, PD nővér, oktatónővér, diétás nővér, technikus • Limited care egység: állandó orvosi felügyelet nincs, szakápolók végzik a kezelést a betegek aktív részvételével Otthon végzett kezelések • A beteg otthonában, lakóközösségi környezetben, önállóan, vagy családtagok, illetve egyéb laikus segítők közreműködésével • CAPD, APD • HHD: standard heti 3x, rövid nappali, lassú-hosszú éjszakai Fontos, hogy minden korosztályú beteg, több fajta dialízis modalitás ismerjen meg és közösen válasszuk ki a számára legmegfelelőbbet

12. AZ OTTHONI DIALÍZIS (HHD) ELŐNYEI • A technológiai fejlődés révén egy igen ígéretes modalitás • HHD-ben gyakoribb kezelések hatékonyabbak, a beteg választhat a rövidebb napi, vagy a hosszabb, kíméletesebb éjszakai kezelés közül • Ezzel párhuzamosan javul a betegek általános állapota, életminősége • Csökkenthetők az antihypertenzív szerek, az EPO mennyisége • Nincs szükség diétára • Megszűnik a hyperphosphataemia • Rendeződik a csontanyagcsere, a hyperparathyerosis • Javul a hemodinamikai stabilitás a kardiális állapot • Megtartható a megszokott életvitel, a napi időbeosztás • Az aktív önrendelkezés javítja a mentális állapotot • Csökken a stressz, a depresszió • Jobban karbantarthatók az esetleges társbetegségek (diabetes, mozgásszervi betegségek, hypertonia)

13. BETEKINTÉS IDŐS KVE BETEGEK OTTHONI HEMODIALÍZIS KEZELÉSÉBE • Számos egészségügyi, gazdasági és életmódbeli előnyét felismerve - Ausztráliában a HHD-nak kiemelt szerepe van • Egy tanulmány segítségével négy 60 év feletti otthon kezelt beteg mindennapjaiba tekinthetünk be (Jeff, Billy, Mark, Lucy) • A betegekkel készült interjúk által megismerhetjük, hogyan sikerül adaptálódniuk a kialakult sajátságos akadályokhoz, helyzetekhez

14. RÉSZLETEK • A betegek életkora 60 – 75 év közötti • Minden résztvevő a házastársával él együtt • Az éjszakai és a nappali HHD programot is kipróbálták • KVE-re vonatkozólag 7-40 éves múlttal rendelkeznek • 3 témában láthatunk betekintést a betegek életébe:

15. 1. A HD RENDSZER ELHELYEZÉSE A BETEGEK OTTHONÁBAN • A HD kezelés megkezdése befolyásolja a betegek és családjuk megszokott életritmusát, mindennapi szokásait • Az idős ember testi-lelki alkalmazkodóképessége csökken, nem szívesen fogadják a változást • Emiatt először idegennek érezték az otthoni környezetükben a gépeket, vízcsöveket, szokatlan orvosi jellegű berendezéseket • Lelkileg meg kellett küzdeniük azzal, hogy megváltozik az életterük, befogadják otthonukba ezt a terápiát

16. KREATÍV PROBLÉMAMEGOLDÁSOK • Jeffnek a ház főépületétől különálló szobát alakítottak ki, amelyet családi képekkel tettek személyessé. Büszkén mutogatta másoknak: „… gyere nézd meg az én privát kórházam…” • Billy szintén külön szobában alakította ki a kezelőhelyiséget, amelyet a technikai igényeknek és a kezelést támogató módon rendezett be. Felesége a közeli hálószobában aludt • Lucy elmondta, hogy „először a társalgóba gondolta tenni a gépet, de ott zavarta volna, hogy mindenki látja Őt, viszont egy sarokban sem szeretett volna elbújva lenni”, így Ő is a külön kezelőszobát választotta • Mark a hálószobában végezte a kezeléseket • Már az első lépésnél mennyi megoldandó kérdés merül fel!

17. 2. A PARTNERSÉG KÉRDÉSE • Különösen fontos téma volt a betegnél a partner kérdése, a házastársi és a professzionális egyaránt • Minden résztvevő hangsúlyozta, hogy nem voltak magukra hagyva, minden beteget aktívan támogatott a házastársa és a családja • Figyelemre méltó, hogy mind a négy beteg azt mondta, hogy „MI” és nem azt, hogy „ÉN”,így együtt alkottak egy HHD csapatot • Ugyanakkor tisztában voltak vele, hogy ezzel nagy terhet helyeztek a házastársuk vállára, az állandó készenlét, félelem a technikai problémáktól, aggódás az egészségi állapot miatt • Időnként a partnerek úgy érezték, hogy jó lenne egy kis „szünet”, de ez nem volt megvalósítható

18. 2. SZAKMAI PARTNEREK • Elengedhetetlenek a szakmai partnerek, a multidiszciplináris orvosi, ápolási és technikai támogatás • A betegek elmondták, hogy a szakmai segítők„…tudták, hogyan vegyenek részt az életünkben”… • Biztonságérzetet jelentett számukra, hogy bármikor támogatást kérhettek „…hogy valaki ott van…” és azt mondja: „…minden rendben van, jól csinálod és nem vagy egyedül…” • És bár a betegek nagyra értékelik a szakmai csapat támogatását, nem akarnak teljesen tőlük függeni, szeretnék fenntartani a saját függetlenségüket a kezelésükkel kapcsolatosan • Fontos, hogy a beteg is egyenrangú tagja legyen a csapatnak, kezelésük során kevesebb a direkt utasítás, több tanács, gondoskodás szükséges, kiemelt jelentősége van az educatiónak

19. 3. A BETEGEK ÖNÉRTÉKELÉSE Jó és a Rossz – Bizonytalanság és Remény • Sokszor tapasztalnak hullámvölgyeket betegségük során • Időnként fáradttá, leverté teszi őket a kezelések „végtelensége” • Nehezen élik meg az öregedést, a fizikai funkciók romlását, ugyanakkor úgy érzik, hogy a KVE egy másodlagos probléma: „…a vesebetegség előtt is volt már egy csomó problémánk, de az élet ment tovább, ez a helyzet csak egy újabb leküzdendő akadály…” • Nehéz a folyamatos motiváció fenntartása, de mégis „…szerencsésnek érzik magukat, mivel kaptak egy ilyen lehetőséget és támogatást a családjuktól és az egészségügyi szakemberektől…” • Reális rövid távú célokat fogalmaznak meg: pl. utazás, családi esküvők • Remény a transzplantációban, viszont van olyan beteg is aki ezt nem szeretné, mert nem szeretné „elvenni” egy fiatalabbtól a lehetőséget • Összességében jövőképük és önértékelésük nagyon pozitív, képesnek érzik magukat megbirkózni a helyzettel, betegségükkel, a kezelésekkel

20. A BETEGEK GONDOLATAI A HHD-RÓL Bár sok nehézséggel és korlátozással jár együtt élni a KVE-el, mégis lelkesen az előnyökről és a pozitívumokról számoltak be • Az otthoni kezelés szabadságot és függetlenséget biztosít számomra • Élvezem a magam alakította HD menetrendet, a rugalmasságot • Nagyon jó, hogy nem kell sok időt kórházi körülmények között töltenem, otthon az ismerős környezetben sokkal kényelmesebb • Nincs fárasztó utazgatás • Több folyadékot fogyaszthatok, lazább a diéta • Saját magam döntök a kezelésről • Jól be tudom illeszteni a mindennapjaimba • Nem érzem magam kiszolgáltatott, gyógyíthatatlan betegnek

21. ZÁRÓGONDOLATOK • A krónikus vesebetegség és az öregedés egy globális trend, viszont a kezelési technológiák folyamatos fejlődése új lehetőségeket teremt • Ez a tanulmány is rávilágít arra, hogy az idős KVE beteg képes beépíteni a mindennapjaiba az otthoni hemodialízist, kihasználva a kezelési mód rugalmasságát, hatékonyságát • A magukat kezelő betegek elégedettek, örülnek a szabadságnak, amit ez a kezelés nyújt, javul az életminőségük és nagyobb befolyással rendelkeznek saját sorsuk irányításában • Ezek az eredmények segíthetik az egészségügyi szakembereket abban, hogy jobban megértsék, milyen fontos az egyensúly és a megfelelő partnerség a beteg és a gondozók közötti kapcsolatokban • További kutatási és fejlesztési modelleket szükségesek kidolgozni az idős krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegekre, amelyek növelik a függetlenségüket és javítják életminőségüket

22. Köszönöm a megtisztelő figyelmet! Forrásanyagok: Living with home-based haemodialysis: insights from older people SatokoNamiki, JenniferRowe and Marie Cooke Journal of ClinicalNursing Current and emerging treatment options for the elderly patient with chronic kidney disease Robert G FassettThe University of Queensland School of Human Movement Studies, Brisbane, Queensland, Australia IndividualizedVersus Disease-basedApproaches C. BarrettBowling, MD; Ann M. O'Hare, MA, MD Hypertonia és nephrologia 2007:11Hemodialízis kezelés a beteg otthonában és limited care dialízis egységekben Polner Kálmán, Haris Ágnes, Vas István Szent Margit Kórház II. Belgyógyászat – Nefrológiai osztály Progrediálógeriátriai megbetegedések ellátása Dr Kiss István egyetemi tanár Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika