Krónikus veseelégtelen betegek infekciói - elvek és buktatók

1. Krónikus veseelégtelenbetegek infekciói - elvek és buktatók Dr. Gergely László tudományos igazgató B. Braun Avitum Hungary Zrt., Budapest

2. Krónikus veseelégtelen betegek infekciói Dr Gergely László XV.Debreceni Nephrológiai Napok 2010.06.04.

3. Témák Jelentősége Fogékonyság Ércsatlakozásokkal kapcsolatos véráram fertőzések Biofilm

4. Nosocomialis fertőzés Mindazon fertőzések, melyeket a beteg vagy egészséges egyén általában az egészségügyi tevékenység során, következtében szenved el (48 óra – 30 nap) nosocomiális (görög, nosos: betegség, komeo: gondját viseli, vigyáz, törődik) Jelentőségét ezen betegségcsoport igen nagy száma és jelentős részének (harmada?) elkerülhető volta adja. Az egészségügyi ellátás során betegek 5-10%-nál lép fel. Magyarországon évente 200-250.000 beteg kap valamilyen fertőzést kórházi kezelése során. A betegek 1-2 %-a esetén halálok. (M.o. ~ 4000 beteg (2006) Infekció kontroll 4

5. Kritikus pontok az infekció kontroll szempontjából HD-ben Vízkezelő rendszer Dializáló készülékek fertőtlenítése Dializáló folyadékok Fertőtlenítés /sterilizálás Védőeszközök megléte/használata A kezeltek és a személyzet biológiai kockázatának csökkentésére irányuló járványügyi biztonságára vonatkozó szabályok Ércsatlakozás gondozása

6. A nosocomiális infekció terjedésének általános jellemzői A kórházi miliő sokkal fertőzöttebb, Legrezisztensebb és legvirulensebb kórokozók, Kórházi infekciók tetemes része mesterséges úton terjed, A terjedési mechanizmus speciálisan a betegellátáshoz kötött Infekciós lánc Rezervoár (fertőző ágens természetes élő helye) Fertőzés forrása Terjedési mód kimeneti kapu, átvitel mechanizmusa, behatolási kapu Kontaktus – direkt (személyzet keze) – indirekt (a kórokozó passzív módon került a közvetítő tárgyra) Levegőn keresztül, aerogen (csepp, por) Közös fertőzött tárgyak révén (élelmiszer, víz, infúzió, kenőcs, stb.) Fogékony szervezet

7. Infekció jellemzői dializált betegnél A három tényező kölcsönhatása gazdaszervezet – dializált beteg immunszuprimált, állandó cytokin aktiváció az extracorporalis rendszerben, comorbid tényezők (diabetes, érszűkület, stb.) fertőző ágens típusa, pathogenitása, antibiogramja fertőzés típusa - lokalizáció ércsatlakozás (Staphylococcusok, opportunisták) légúti (Streptococcusok, Klebsiella, Haemofilus) gastrointestinalis (G-negativok, Enterococcusok) húgyúti (E.coli, Proteus, Klebsiella) sebfertőzésből (staphylococcusok)

8. A dializált beteg fogékony az infekcióra I. ENDOGEN FAKTOROK Neurtophil/monocyta aktivitás ￬ Uraemiás toxinok Malnutritio B sejt￬ Vas túladagolás T sejt￬ Anaemia Bacterialis / virus infekció Húgyúti infectio PD katheter Transzfúzió Nosocomialis átvitel Bőr/orrüreg Stap.aureus hordozás Érbehatolás (kanül, graft) EXOGEN FAKTOROK 8

9. Dializált beteg fogékony az infekcióra II. Immun rendszer károsodott Uraemiás toxinok (P-cresol, AOPPs) Malnutritio: energia-, fehérje-, vitamin hiány Krónikus anaemia Életkor Társbetegségek: diabetes, tumor, depresszió, stb. Immunoszupresszív állapot • Rendszeres kitettség a fertőzés lehetőségének • Az érpálya rendszeres megnyitása - behatolási kapu • Extracorporálisan idegen anyagokkal való találkozás (membrán) - krónikus gyulladás

10. Infekció lefolyásának jellemzői dializált betegnél Az esetek többségében látványos, szeptikus, de sokszor Rapidan, alattomosan kialakuló fertőzés Csökkent lázreakció Lassabb gyógyulás Generalizálódás veszélye: endocarditis, sepsis Időben elkezdendő antimikrobás kezelés Hosszabb ideig adagolandó antibioticum Magasabb morbiditás Magasabb mortalitás Gondoljunk rá fogyás, anemizálódás, egyéb laboreltérések (We, CRP, Fe, ferritin, thr, vérkép) esetén

11. Infekciók megjelenési gyakorisága vesepótló kezelésekben (USRDR 2005) 11

12. Infekciók jelentősége a vesepótló kezelésekben Az infekciós szövődmények számossága és súlyossága Hospitalizáció 32%-ért felelős. Dializáltak második leggyakoribb haláloka ~15% Dialízissel (kezeléssel) összefüggő Access: 57% 48-73 %-ban forrása a bacteraemiának Az adott érbehatolás elvesztése Hospitalizáció Septicaemia: embolizáció, pulmo, izület, epiduralis, stb, letalitás ~ 40 %!!! Dialízistől független Légúti 15% Húgyúti 5% Bőr (sebek) 23% (USRDR 2005) 12

13. A HD kezelések kapcsán jelentkező infekciók Tartós nagyvéna kanül esetén HD betegek leggyakoribb infekciója a kanül okozta fertőződés 75%-t a tartós kanül intaluminalis úton történő fertőződése okozza* a hospitalizáció 43 %-a a vénás kanülel kapcsolatos szövődménnyel függ össze* 13 hospitalizáció /100 beteghónap* pozitív hemokultúrával igazolt access infekció: 1000 betegnapra jutó infekciók aránya a vérnyerés típusától függően natív AV fisztula 0,4 synthetikus AV graft 2,86 tunnelizált tartós kanül 4,02 ideiglenes kanül 20,2 A tartós-katheter infectiok elsődleges forrása a bőr (Staphlococcus aureus coag. neg.) *Klevens, et al. “Electronic reporting of infections associated with hemodialysis”. Nephrology News & Issues, June 2005 (321.519 bh, 53.804 esemény) 13

14. Tunnelizált nagyvéna katheter helyzete 14

15. Ércsatlakozással összefüggő fertőzések Venás katheter infekciók Kimeneti nyílás (ES) Tunnel-infectio Intracavitalis biofilm – vérhozam!! Biofilm a kanül nyílása körül – vérhozam!! Sepsis Fistula fertőzések lényegesen ritkábbak Relatív rizikó kanül > graft > fistula 0,9-2,0 eset/betegév catheter related blood stream infection (BSI)* tartós kanül:AV fistula ~7,64:1, graft:fistula ~ 3:1 Septicaemiával járó fertőzések – magas mortalitás *Allon AJKD 2004 15

16. Különféle ércsatlakozási módoknál észlelt véráram infekció gyakoriság 8,7 4,8 0,5 0,3 Dialysis Surveallance Network 1999-2005 16

17. Dializált betegek kórokozói Gyakori Kórokozók Bacteriális Gram pozitív Stap.aureus Stap.epidermidis Gram negatív E.coli Pseudomonas Serratia Virus HBV HCV CMV Rezisztens kórokozók MRSA: Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus MRSE : Methicillin rezisztens Staphylococcus epidermidis VREC: Vancomycin rezisztens Enterococcus ESBL-Klebsiella: extended-spectrum beta-lactamase termelő Kl. MBL-Pseudomonas aeruginosa: metallo-beta-lactamase termelő Ps.ae.

18. Staphylococcus aureus Streptococcus species

19. Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli

20. Candida albicans

21. Hepatitis B Hepatitis C Cytomegalo vírus www.wikipedia.org

22. Biofilm Stream Micro-Ecology: Life in a BiofilmCredit: Andrew Dopheide and Gillian Lewis, University of Auckland

23. Biofilm (slime = nyálka, iszap) Mikroorganizmusok komplex aggregációja melyet a sejtek és az általuk termelt exopolysaccharida burok (glycocalyx) alkotja, ami megvédi e sejteket a gazdaszervezet immunmechanizmusaitól és az antibiotikumok hatásától. A kolónia tömegének 15%-a sejt, 85% mátrix. A baktériumok természetes létmódja (csak néhány % a planktonikus) Biofilmet termelő mikroorganizmusok: Staphylococcus aureus, Staph.epidermidid Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Clostridium perfringens, Cl.botulinum Aspergillus

24. Biofilm fejlődése és a kórokozók szóródása A baktériumok 99%-a a biofilmben van („telep lakó”), csak 1% szabad, (planktonikus)

25. Biofilm kialakulása Kenneth Todar. www.textbookofbacteriology.net/themicrobialwo...

26. A biofilm szerkezete Biofilms are heterogeneous in structure and include characteristics such as cell clusters, void spaces, water channels, and slime streamers that are affected by flow of the fluid surrounding the biofilm. Source: Peg Dirckx, Center for Biofilm Engineering

27. Stapylococcus aureus Psudomonas aeruginosa

28. Biofilm többféle kórokozóval

29. A biofilm baktériumokat védő szerepe Courtesy, Science, 21 May, 1999, VOL 284

30. Biofilm egészségügyi jelentősége Az infekciók 80 %-ban szerepet játszik Fog plakkok,(Strepocc. mutans, Strepocc. sanguinis) gingivitis Középfül gyulladás Orrmelléküreg gyulladás Kontakt lencsék (Fusarium, Candida alb) Húgyúti infekciók Endocarditis Cysticus fibrsis infekció Prostatitis Protézisek Krónikus sebek Osteomyelitis Intrauterin eszköz, Tamponok Katheterek, kanülök, endotrachealis tubusok Implantátumok, terápiás drainek: Protézisek (orthopaedia) Transcutan csövek (nephrostoma) Katheterek (CVC) Biofilm szöveteken Chronicus sebek Osteomyelitis Cysticus fibrosis Otitis media chr. Orvostechnikai eszközökHemodialysis gépek Lélegeztető gép Shunt-ök Felületek (műanyag, fém) 30 30

31. A BIOFILM NÉHÁNY KLINIKAI MEGJELENÉSE

32. Katéteren kialakult MRSA biofilm (SEM) Biofilm Engineering Research Group

33. Az infekció kontroll eredményességének kulcsa Ismerjük az infekció formákat és kockázatokat Az okokat és terjedési módokat és feltételeket és A szervezet válasz reakcióit Felismerjük az infekciókat Megfelelően kezeljük Regisztráljuk, elemezzük és az okokat feltárva összegezzük a tapasztalatokat Megelőzzük az infekciókat Higiénés rendszabályok ismerete Szigorú betartása Ellenőrzése Mindezeket foglalja keretbe az infekció kontroll rendszere, amit minden orvosnak, ápolónak megfelelően ismernie, és helyesen alkalmaznia kell.

34. Kérdések: Kérem, hogy senki ne szólaljon meg! Aki úgy gondolja, hogy biztosan tudja a választ, a kezét tegye fel! 34

35. Miként terjed a HBV, és mennyi a lappangási ideje? (vérrel, vérrel szennyezett eszközzel, szexuális úton, ép nyálkahártyán is, lappangás: 6 hét-6 hónap) Miként terjed a HCV, és mennyi a lappangási ideje? (szennyezett, közösen használt injekciós eszközzel, szexuális út, korábban vérkészítmények útján, 2-25 hét lappangás idő) Miként terjed a HIV, és mennyi a lappangási ideje? (sexuális úton, vérrel vérkészítménnyel, szennyezett injekciós eszközzel, ellenanyag kimutathatóság 6-8 hét) Miként terjed a HPV, és mennyi a lappangási ideje? (kizárólag sexuális úton, lappangása ideje kérdéses) 35

36. Miként terjed a CMV, és mennyi a lappangási ideje? (váladékokkal a nyálkahártyák mikrosérülésein keresztül, tünetek megjelenési ideje széles skálán mozog) Miként terjed a E coli, és mennyi a lappangási ideje? (enterális vagy kontakt) Tápcsatornán (24-72 óra) kívül okozhat súlyos megbetegedéseket, melyeknek kialakulási ideje változatos Miként terjed a MRSA, és mennyi a lappangási ideje? (nozokomiálisan terjed a leggyakoribb a sebfertőzés, 1-2 nap, de tünetmentes hordozás lehet évekig) 36

37. Köszönöm a megtisztelő figyelmet 37