Attività Centro Anti-Fumo AOU Policlinico di Modena Dott.ssa Monica Bortolotti

1. Corso di formazione per personale medico di NYCOMED Modena, 6-7/8-9 Settembre 2011 Attività Centro Anti-Fumo AOU Policlinico di Modena Dott.ssa Monica Bortolotti Dott.ssa Alessia Verduri Dott. Pietro Roversi

2. 1- Mortalità fumo-correlata in Italia e nel mondo • 2- Dipendenza da nicotina • 3- Terapia per la disassuefazione da fumo • 4- Centro Antifumo Policlinico di Modena

3. 1- Mortalità fumo-correlata in Italia e nel mondo

4. In the 20th century,the tobacco epidemic killed 100 million people worldwide. During the 21° century, it could kill one billion. “Reversing this entirely preventable epidemic must now rank as a top priority for public health and for political leaders in every country of the world.” .

5. DANNI DA FUMO E DIMENSIONE DEL PROBLEMA IN ITALIA Il fumo provoca 85.000 morti/anno di cui: • 45.000 per tumori (30.000 per ca polmonare e 15.000 per ca vescica, cavo orale, faringe, laringe) • 25.000 per bronchite cronica ed enfisema polmonare • 15.000 per patologia vascolare cardiaca e cerebrale. Ogni 7-8 minuti muore una persona per patologia legata al fumo.

6. Patologie fumo-correlate Non a caso sono attribuibili al fumo di tabacco: - il 90-95% dei tumori polmonari (OMS); - l’80-85%delle BPCO (OMS); - Il50%dei fumatori over 40 aa. sviluppa BPCO (OLIN Study); - aggravamento dell’asma bronchiale negli adulti; - favorisce l’insorgenza di asma nei bambini esposti a fumo passivo (Miller GJ, Torax 1974).

7. 2- Dipendenza da nicotina

8. Cosa contiene il fumo di sigaretta? • Il fumo che origina dalla combustione delle sigarette contiene sostanze sia allo stato di gas che in forma di polveri del diametro sufficientemente piccolo da consentire loro di raggiungere i bronchioli e gli alveoli polmonari • Fra le oltre 4000 sostanze tossiche presenti nel fumo di sigaretta, molte delle quali si formano durante il processo di combustione, almeno 4 gruppi sono particolarmente nocivi per l'organismo: - nicotina - monossido di carbonio - ossidanti - cancerogeni del catrame

10. Test di Fagerström per valutare la dipendenza da nicotina

11. Sintomi da sospensione di nicotina • Tono dell’umore disforico o depresso • Insonnia • Irritabilità, frustrazione, rabbia • Ansia • Difficoltà di concentrazione • Irrequietezza, impazienza • Riduzione della frequenza cardiaca • Aumento dell’appetito o incremento ponderale

13. Ricadute dopo sospensione del fumo

14. La nicotina agisce stimolando iRECETTORI NICOTINICI (un sottotipo dei recettori colinergici)presenti sulla superficie delle cellule, che riconoscono come neurotrasmettitore endogeno l’acetilcolina (ACh).

15. PFC VTA NA La nicotina, agendo sui recettori nicotinici α4β2 a livello dell’area ventro-tegmentale (VTA) stimola i neuroni dopaminergici al rilascio di dopamina a livello del nucleo accumbens, favorendo in tal modo sia il senso di piacere che il rinforzo positivo. Strutture cerebrali coinvolte nella tossicodipendenza. Il fascio mesocorticolimbico, a trasmissione dopaminergica, origina dall’area ventrale tegmentale (VTA) mesencefalica, proietta al nucleo accumbens (NA) localizzato nel proencefalo basale e di qui alla corteccia prefrontale (PFC). Il circuito del rinforzo (“reward”) coinvolge anche l’amigdala e l’ippocampo.

16. 20 minuti • Miglioramento possibile di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e circolazione periferica • 12 ore • Normalizzazione dei livelli plasmatici di CO • 48 ore • Eliminazione della nicotina dal circolo • Miglioramento del senso del gusto e dell’olfatto • 2-12 settimane • Possibile miglioramento della circolazione sistemica • Miglioramento della funzionalità respiratoria I benefici derivanti dallo smettere di fumare MMWR Weekly. September 5, 2003 / 52 (35);842-844.

17. 1-9 mesi • Riduzione della tosse e della dispnea • 1 anno • Riduzione del 50% del rischio di coronaropatia rispetto a un fumatore • 10 anni • Riduzione del 50% del rischio di cancro polmonare rispetto a un fumatore • 15 anni • Rischio di eventi cardiaci o di ictus allo stesso livello di un non fumatore I benefici derivanti dallo smettere di fumare MMWR Weekly. September 5, 2003 / 52 (35);842-844.

18. Ulteriori benefici • Stima • Senso di soddisfazione per aver rinunciato ad una sigaretta • Aumento della fiducia nelle proprie capacità • Senso di libertà • Immagine estetica • L’alito più fresco • L’odore sui vestiti e in macchina spariti • La pelle ha cambiato colore • Salute • Migliore funzione respiratoria • Più energia, più lucidità • Meno malesseri • Migliore gusto e olfatto… apprezzare meglio cibi e bevande

19. Fumatore che ha smessodi fumare a 50 anni Fumatore che ha smessodi fumare a 60 anni Benefici respiratori 100 Soggetto normale Fumatore BPCO 75 FEV1 (percentuale del teorico) 50 25 Morte 0 25 50 75 Età (anni)

22. 3- Terapia per la disassuefazione da fumo

23. Terapia non farmacologica Terapia farmacologica • Consigli medici brevi • Counselling individuale • Counselling di gruppo • Counselling telefonico proattivo • Auto-aiuto

25. Terapia farmacologica • Terapia sostitutiva con nicotina (NRT: Nicotine ReplacementTherapy) 1) a lunga durata d’azione : terapia transdermica (cerotto) 2) a breve durata d’azione: gomme da masticare - soluzione per inalazione - compresse sublinguali • Bupropione • Vareniclina • Altro (nortriptilina, clonidina, vaccini)

26. Terapia sostitutiva con nicotina (NTR) • Riduce la sintomatologia da sospensione • Strategia terapeutica ottimale è combinare una terapia di base (cessione costante di nicotina attraverso l’uso di un cerotto transdermico) con la somministrazione, in acuto, di altra nicotima (es. gomme da masticare) • Azione simpaticomimetica e cardiovascolare: aumentato rilascio di catecolamine ed iperattività simpatica (aumento lavoro cardiaco, aumento della velocità di conduzione atrio-ventricolare, vasocostrizione coronarica) • Effetti collaterali sistemici: vertigini, nausea, cefalea, disturbi del sonno • Effetti collaterali locali

27. Effetti collaterali e utilizzo dei preparati NTR

28. Nicotina presente nelle sigarette e nei prodotti NTR

29. Bupropione • E’ un farmaco utilizzato come antidepressivo che si è dimostrato efficace nel controllare la sintomatologia astinenziale e il craving • E’ un blando inibitore del re-uptake delle catecolamine (noradrenalina e dopamina) • L’azione farmacologica per la disassuefazione dal fumo di sigaretta è esercitata a livello mesolimbico e del locus ceruleus.

30. Terapia con Bupropione • Non è chimicamente correlato alla nicotina • È un modulatore dell'attività neuronale (inibitore selettivo del re-uptake di dopamina e noradrenalina) • Modalità di somministrazione: - dal giorno 1 al giorno 6 1cp/die da 150 mg; il paziente è libero di fumare - dal giorno 7 e per un totale di almeno 8 settimane: 300mg/ die in due somministrazioni (distanziate di almeno 8 ore) Tra il giorno 7 e il giorno 14: stabilire con esattezza lo stopping-day

31. Bupropione: tollerabilità • Controindicato nei pazienti con anamnesi positiva per convulsioni: l’effetto è dose-dipendente (non può essere somministrato in concomitanza con farmaci che riducono la soglia convulsiva) • Reazioni allergiche (prurito, orticaria, angioedema, dispnea) che hanno richiesto l’intervento medico sono state richieste nel 1-3% dei soggetti che hanno assunto il farmaco • L’insonnia, quale effetto collaterale attribuibile al trattamento con bupropione, compare nel 29% dei pazienti trattati con la dose di 150 mg/die e nel 35% dei pazienti trattati con la dose di 300 mg/die. • Da usare con cautela nei pazienti con insufficienza epatica

32. NRT vs Bupropione Jorenby DE et al. N Engl J Med. 1999;340:685–691

33. Recettore non attivato Recettore attivato Ca2+ Na+     ACh ACh ACh ACh Extracellulare       Canale ionico aperto Intracellulare K+ Vareniclina agonista parziale del recettore colinergico nicotinico α4β2 Niaura R, et al. Nat Rev Drug Discov. 2006; Coe JW et al. J Med Chem. 2005

36. Modalità di trattamento con Vareniclina Posologia: - 0,5 mg uid per 3 giorni, quindi - 0,5 mg bid per 4 giorni, quindi - 1 mg bid per 12 settimane Fissare la data di completa cessazione del fumo (quit day) entro 1-2 settimane dalla terapia farmacologica

38. Vareniclina vs placebo e Bupropione Gonzales D, et al. JAMA. 2006:47--55

39. Vareniclina vs placebo e Bupropione Jorenbyet al. JAMA , 2006; 296: 56-63

40. Vareniclina: effetti collaterali Tonstad S, et al. JAMA. 2006; Williams KE, et al. Curr Med Res Opin. 2007

41. Efficacia della Vareniclina nei Pazienti cardiovascolari In pazienti CVD, VARENICLINA è efficace per smettere di fumare a 12 e 52 settimane

42. Vaccini nicotinici • In fase di sperimentazione clinica • Meccanismo d’azione • Determinano la formazione di anticorpi contro la nicotina, prevenendone quindi la penetrazione cerebrale. • Effetti biologici • Riduzione (non eliminazione completa) della nicotina plasmatica. • Prospettive terapeutiche • Possibile utilità nel trattamento delle ricadute. • Aspetti negativi • Gli studi nell’uomo hanno evidenziato un’ampia variabilità interindividuale nella risposta immunologica Henningfield JE et al. CA Cancer J Clin. 2005

43. 4- Centro Antifumo Policlinico di Modena

44. D.G.R . 844/2008Piano Regionale di Intervento per la Lotta al Tabagismo Con delibera della giunta regionale n. 844 dell’11 giugno 2008 viene approvato il documento: “Piano regionale di intervento per la lotta al tabagismo: linee di indirizzo della Regione Emilia-Romagna sugli interventi per la prevenzione, cura e controllo del tabagismo”. Il documento articola in 6 programmi specifici: • Area progettuale Prevenzione del tabagismo nelle giovani generazioni • Programma n. 1 - Prevenzione dell’abitudine al fumo tra i giovani • Area progettuale Assistenza e cura del tabagismo • Programma n. 2 - Centri Antifumo • Programma n. 3 - Intervento antifumo dei Medici generali e degli altri operatori sanitari • Area progettuale Ambienti favorevoli alla salute e liberi dal fumo • Programma n. 4 - Luoghi di lavoro liberi dal fumo • Programma n. 5 - Ospedali e Servizi sanitari senza fumo • Programma n. 6 – Scuole libere dal fumo

45. Per realizzare un'efficace coordinamento degli interventi, prevede che ciascuna Azienda Usl costituisca, a livello aziendale o interaziendale, ove siano presenti anche le Aziende Ospedaliere o più Aziende sanitarie, in uno stesso ambito provinciale, un apposito Gruppo Progetto “Territorio senza fumo” composto dai referenti dei sottoprogetti aziendali ed è coordinato dal Dipartimento di sanità pubblica in stretta collaborazione con il Ser.T. e che Le Aziende Ospedaliere sono tenute ad implementare i sottoprogetti relativi ai “Centri antifumo” e agli “Ospedali senza fumo”. D.G.R . 844/2008Piano Regionale di Intervento per la Lotta al Tabagismo

47. Personale del CAF L’attività assistenziale del Centro è svolta da: • personale medico, per la consulenza clinica e la gestione clinica dei fumatori (Pneumologo, Tossicologo, Psichiatra) • personale psicologo appositamente formato per il counseling individuale e di gruppo • personale tecnico ed infermieristico per il counseling telefonico, per la esecuzione delle indagini strumentali e per la gestione degli appuntamenti delle attività assistenziali

48. Percorso Diagnostico-Terapeutico • Accesso • Triage • Terapie • Follow-up

49. Accesso L’accesso avviene in due forme: • Accesso Diretto (Dipendenti AOU Policlinico di Mo e Studenti di Unimore) • Prescrizione su modulo interno da parte dei Medici di AOU Policlinico di Mo per pazienti degenti o in post-ricovero La prenotazione viene espletata per via telefonica. Al momento della prenotazione vengono forniti al richiedente informazioni sul Centro e sulla tipologia dei percorsi terapeutici.

50. Triage Una volta inseriti nella lista di attesa i soggetti vengono contattati telefonicamente per un colloquio preliminare nel corso del quale viene: • Acquisita la disponibilità esplicita del soggetto a smettere di fumare. • Eseguita anamnesi, esame obiettivo, spirometria, misurazione CO. • Deciso l’inserimento in uno dei programmi di disassuefazione, individuale o di gruppo.