Anemiye yaklaşım

1. Anemiye yaklaşım Dr. Işık Kaygusuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

2. Anemi Nedir? Daima hatırlanmalı: Anemi klinik bir bulgudur Tek başına bir hastalık değildir Altta yatan hastalık araştırılmalıdır Teşhisi her zaman da kolay değildir

3. Aneminin tanımı Kanın hemoglobin konsantrasyonunun, hastanın yaş ve cinsiyetine göre normal kabul edilen değerlerin altına inmesidir Kadınlarda Erkeklerde Hb < 12 g/dl Hb <13,5 g/dl HCT <36 HCT <41 Total plazma volümündeki değişikliklerden etkilenir

5. Aneminin belirti ve bulguları • Anemiye bağlı belirtiler • Hemoglobin düzeyi • Aneminin oluş hızı • Hastanın yaşı • Kardiyovasküler sistemin durumu • Anemiye neden olan hastalığa bağlı

6. Aneminin belirti ve bulguları -2 • En sık ve en erken • Halsizlik • Çabuk yorulma • Kaslarda güçsüzlük • Fizik muayenede en sık; solukluk • Kardiyovasküler • Çarpıntı • Eforla oluşan dispne • Yaşlılarda anjinapektoris

7. Aneminin belirti ve bulguları - 3 MSS ait yakınmalar Baş ağrısı Baş dönmesi Ayağa kalkınca baygınlık hissi Kulaklarda uğultu, çınlama Konsantrasyon yeteneğinde azalma Uyuklama hali Bilinç bozuklukları (nadiren)

8. Aneminin belirti ve bulguları - 4 • Sindirim sistemine ait • İştahsızlık • Bulantı • Dispepsi • İshal • Kabızlık • Kadında menstrüasyon bozuklukları • Amenore, menoraji • Erkekte libido kaybı

9. Klinik Öykü Klinik özellikleri etkileyen faktörler: Hastalığın ortaya çıkış hızı Şiddeti Yaş Eşlik eden hastalıklar

10. Klinik Öykü -2 Semptomların başlaması: sinsi veya ani Semptomların süresi Önceki kan sayımı Eski anemi tanısı Demir, folik asit veya B12 tedavisi öyküsü Ailede anemi öyküsü GİS semptomları Beslenme özellikleri İlaçlar Öz geçmiş

11. Klinik Öykü - 3 Alkol tüketimi Menstrüasyon ve doğurganlık öyküsü Mesleki anamnez ve hobiler Sarılık veya idrar renginde koyulaşma Kilo kaybı Ateş, gece terlemesi Karında rahatsızlık veya dolgunluk Ağız ve dilde yara Parestezi, uyuşma, güç kaybı

12. Klinik bulgular Muköz membranlarda solukluk Taşikardi, sistolik üfürüm Kalp yetmezliği bulguları Spesifik bulgular: kaşık tırnak, sarılık, bacak ülserleri, kemik deformiteleri

13. Laboratuar Testleri - Tam kan sayımı • MCV (meancorpuscularvolume) bir eritrositin ortalama hacmini gösterir. Normalde 80-100 fL ‘dir • RDW (redcelldistributionwidth): • Eritrositlerdeki hacim (büyüklük) değişikliklerinin kantitatif ölçümü • Normalin üst sınırını aşan değerler eritrosit büyüklüklerindeki heterojenliği yansıtır (anizositoz) ve mikroskopik incelemeyi gerektirir.

14. Laboratuar Testleri - Retikülosit sayısı Metilen mavisi gibi özel boyalar kullanıldığında retikülin olarak görülebilen ribonükleik asit (RNA) içeren genç eritrositlerin oranıdır (%) Normal retikülosit sayısı ~ %1’dir (% 0.5-2.0) Anemili bir hastada retikülosit sayısı düzeltilerek değerlendirilmelidir.

16. LaboratuarTestleri Eritrositlerin yüzdesi (%) olarak belirtilen retikülositsayısı’nın hastanın hematokrit değerine göre, bir diğer deyişle anemi derecesine göre düzeltilmesi gerekir Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi ; Retikülosit (%) X HCT (%) ÷ 45

17. Laboratuar Testleri - Periferik Yayma: Tüm eritrositler aynı boyutta mı? Tüm eritrositler normal diskoid şekilde mi? Hücrelerin rengi nasıl? Tüm eritrositler aynı renkte mi? Eritrosit inklüzyonu var mı? Eritrositlerin içinde hemoparazit var mı? Lökosit yapı ve dağılımı normal mi? Trombosit dağılımı normal mi?

18. Anemi Sınıflaması Morfolojik yaklaşım Patofizyolojik (Fonksiyonel) yaklaşım

19. Morfolojik Sınıflandırma

20. Patofizyolojik sınıflandırma Hipoproliferatif Anemiler Olgunlaşma Kusurları - Sitoplazmik - Nükleer Hiperproliferatif Anemiler

21. Patofizyolojik sınıflandırma Hipoproliferatif Anemiler (Mutlak retikülosit sayısı < 75.000/μL): Kemik iliği anemiye yeterli yanıt veremez Ancak üretilen hücreler sıklıkla normaldir Retikülosit sayısı düşüktür (<%2)

22. Patofizyolojik sınıflandırma Hipoproliferatif: • Demir eksikliği • Kronik hastalık anemisi • Eritropoetin eksikliği • Kronik renal yet. • Hematolojik maligniteler

23. Patofizyolojik sınıflandırma Kemik iliği hasarı: • Kök hücre hasarı: Kemoterapötikler, ilaçlar (antibiyotikler, antidepresanlar), kimyasal maddeler, infeksiyonlar (bakteriyal, viral), aplastik anemi • Otoimmun hasar: İnfeksiyonlar (Hepatit, EBV, HIV), Romatoidhast., SLE, Aplastik anemi, GVHD • Yapısal hasar: Radyasyon, metastatik kanserler, myelofibrozis, granülomatöz hastalıklar (tbc, fungal enfeksiyonlar), depo hastalıkları

24. Patofizyolojik Sınıflandırma Olgunlaşma Bozuklukları: • İnefektiferitropoez • Retikülosit sayısı düşüktür • Eritrosit morfolojisi bozuktur

25. Patofizyolojik sınıflandırma • Sitoplazmik olgunlaşma kusurları: • Şiddetli demir eksikliği • Talasemiler • Sideroblastik anemi • Nükleer olgunlaşma kusurları: • Megaloblastik anemiler(B12 vit ve folikasid eksikliği) • Miyelodisplastik sendrom

26. Patofizyolojik sınıflandırma Hiperproliferatif (hemorajik-hemolitik) (Mutlak retikülosit sayısı > 100.000/μL) • Akut kan kaybı • Akut hemoliz: İntravasküler veya ekstravasküler • Kronik hemoliz • Çevresel faktörler • Membran kusurları • Metabolik kusurlar • Hemoglobinopatiler • ParoksismalNokturnalHemoglobinüri

27. Yeni tanı aneminin sık sebepleri

28. Yeni tanı aneminin sık sebepleri Demir eksikliği Akut veya kronik inflamasyon Renal hastalık Folat veya Vitamin B12 eksikliği Alfa veya Beta talasemi Orak hücreli anemi Enzimopatiler (G6PD, ve diğerleri) Herediter sferositoz Otoimmun hemolitik anemiler Miyelodisplastik sendrom Myelofitizis Lösemiler Konjenital veya kazanılmış red cell aplazi

29. MCV temel alınarak anemili hastaya yaklaşım Öykü Fizik muayene bulguları Klinik ve laboratuar verileri ışığında hastaya yaklaşım kişiselleştirilmelidir

30. Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl) Değerlendirilmesi En önemli sebep demir eksikliğidir Demir eksikliği anemisi? - Demir göstergeleri ve çevresel kan yayması iste Serum demir düzeyi, total demir bağlama kapasitesi, transferrinsaturasyonu, ferritin düzeyi Demir eksikliği anemisi doğrulanırsa demir kaybının sebebini araştır

31. Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl) Değerlendirilmesi Demir eksikliği anemisi yoksa Beta-talasemi araştır hemoglobin elektroforezi iste Hb A2’de artış varsa Beta talasemi Demir eksikliği yok ve HbA2 normal, mikrositik anemi genellikle alfa-talasemidir. ( hastanın etnik kökeni ve aile öyküsünü araştır çevresel kanda hedef hücreleri ve bazofilik noktalanma var mı?)

32. Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl) Değerlendirilmesi Mikrositik kronik hastalık anemisini araştır Sideroblastik anemi? Ringedsideroblastların araştırılması için kemik iliği incelemesi

33. Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl) Değerlendirilmesi

34. Makrositer Aneminin (MCV>100 fl) Değerlendirilmesi Megaloblastik anemiyi dışla hipersegmentasyon ve oval makrositler MCV ≥ 120 ise megaloblastik anemi Retikülosit yüksek ise hemoliz veya kanama araştır ( Direkt Coombs testi, hemoglobin elektroforezi, Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz düzeyi)

35. Normositer Aneminin (MCV 80-100 fl) Değerlendirilmesi Klinik öykü irdelenmeli - Kronik hastalık anemisi - Böbrek yetersizliği - Tiroid hastalığı - Diğer endokrin bozukluklar Erken dönem demir eksikliği veya kombine besin eksikliği

36. Normositer Aneminin (MCV 80-100 fl) Değerlendirilmesi Retikülosit sayısı yüksek: - Hemoglobinopati? Hemoglobin elektroforezi - G6PD eksikliği? Retikülosit sayısı düşükse: - Kronik hastalık anemisi - Kronik böbrek yetersizliği - Tiroid hastalığı - Kemik iliği hasarı

37. Demir eksikliği anemisi etyolojisi Demir kaybında artış (Kronik kan kaybı): Menstrüel kayıplar Gastrointestinal kayıp: Peptik ülser, varisler , hiatal herniler, polipler, divertükiloz, anjiodisplazi, kr. NSAİD kullanımı Kronik intravasküler hemoliz: PNH Yetersiz demir alımı: Diyetle alım azlığı (Vejeteryanlarda) Artmış ihtiyaç:Bebeklerde, adolesanda, kadınlarda ve gebelikte Demir emiliminde azalma

38. Kronik hastalık anemisi İlgili durumlar Infeksiyonlar Viral, bacterial, TB, parasitic, fungal Otoimmun hastalıklar RA, SLE, sarcoidosis, IBH, vasculitis Kanser Kronik solid organ reddi Özellikler Lökosit vetrombosit sayıları normal Anemi değişik derecelerde (hafif-ciddi) Düşük eritropoetin seviyesi Düşük retikülosit sayısı

39. Megaloblastik Anemiler DNA sentezinde bozukluk sonucunda çekirdek oluşumu gecikir. RNA sentezinde bozukluk yoktur. Sitoplazmik gelişim devam eder. Kemik iliğinde inefektiferitropoez ve eritroid seride megaloblastik değişiklikler ve dev metamyelositler vardır.

40. B12 vitamin eksikliği nedenleri Malabsorbsiyon: Pernisiyöz anemi: Intrinsik faktör ve gastrik asit yokluğu. %90 vakada APCA(+)(Anti ParietalCell Antikor). Anti intrinsik faktör antikor % 35 vakada En sıkB12 vit. eksikliği sebebidir. Atrofik gastrit(+). Gastrik kanser gelişme riski yüksektir. Gastrektomi Terminal ileum hastalıkları: Tropikal sprue vb. Cobalamin tüketimi:Diflobatriumlatum Malnutrisyon: Vejeteryanlar

41. B12 vitamin eksikliği Klinikbulgular: Halsizlik Dilde ağrı (atrofikglossit) Yutma güçlüğü Serebral kortekste ve omuriliğin lateral ve dorsal kolonlarında demyelinizasyon Paresteziler Güç kaybı Romberg testi(+).

42. Folikasid eksikliği Primer kaynağı:Çiğ sebze-meyve Eksiklik nedenleri: Yetersiz diyet (en sık):alkolizm-beslenme boz. Malabsorbsiyon: Glutenenteropatisi-İnce barsak rezeksiyonu-İnflamatuar barsak hastalığı Diğer Hemodializ-Antifolat ilaçlar-Antiepileptik ilaçlar

43. Hemolitik Anemiler Herediterhemolitik anemiler Membran kusurları: - Hereditersferositoz - Hereditereliptositoz Metabolik bozukluklar-enzim kusurları: - G6PD eksikliği - Piruvatkinaz eksikliği Hemoglobinopatiler - Talasemiler - HbS, HbC hastalığı

44. Hemolitik Anemiler Kazanılmış Hemolitik Anemiler İmmun - Otoimmun Hemolitik anemiler Sıcak antikor tipi: a) idiopatik b) sekonder ( SLE, KLL, lenfomalar, ilaçlar) Soğuk antikor tipi: a) idiopatik b) sekonder (lenfomalar, infeksiyonlar (Ör: mikoplazma pnömonia, enfeksiyöz mononükleoz)

45. Hemolitik Anemiler Eritrosit fragmantasyon sendromları: - Kardiyak hemoliz - Arteriovenözmalformasyonlar - Mikroanjiopatikhemolitik anemiler a) Dissemineintravaskülerkoagülasyon b) Trombotiktrombositopenikpurpura c) Hemolitik üremik sendrom d) Vaskülitler e) Malign hipertansiyon

46. Hemolitik anemi / laboratuar Eritrosit yıkımındaki artışa bağlı: Serum LDH düzeyinde artış Serum indirekt bilirubin düzeyinde artış Haptoglobulin düzeyinde azalma Eritrosit üretimindeki artışa bağlı Retikülositoz Kemik iliğinde eritroid hiperplazi Periferik yaymada anizositoz, polikromazi Eritrositlerde hasar: Morfolojik: sferositler, eliptositler, fragmante eritrositler

47. Özet Hemoglobin değeri düşük ise – Hemen demir tedavisi başlama Tam kan sayımı, HCT, MCV, RDW Periferik yayma - morfolojik inceleme Retikülosit sayımı Kan kaybını değerlendir: Akut, kronik, gizli Hipoproliferatif veya hemolitik veya hemorajik? Hipoproliferatif ( Retikülosit <%2) ise mikrositik veya makrositik? - Mikrositikse DEA? veya diğerleri?-Demir testleri - Makrositikse- Megaloblastik? (B12, FA) - Normositik ise- Kronik hastalık anemisi Retikülosit≥%2- Hemolitik anemi araştır