Ventilation mécanique de l’asthme aigu grave

1. Ventilation mécanique de l’asthme aigu grave DESC de réanimation médicale Module respiratoire Marie-Cécile FÈVRE

2. Plan • Épidémiologie, contexte • Indications • Modalités d’IOT • Modalités de la VM • Physiopathologie : mécanique respiratoire • Modalités pratiques • Complications • Que retenir ? Conclusion

3. Épidémiologie, contexte

4. Épidémiologie • Primauté du traitement médical +++ • Pas de ventilation mécanique (VM) si non indispensable • 10 % des admissions hospitalières pour asthme  USI • USI  2 % recours à une VM • VM associée à une mortalité plus élevée • Décès le plus souvent lié à une complication de l’hyperinflation dynamique

5. Indications de la VM

6. Indications VM • État clinique gravissime d’emblée  IOT en urgence • Aggravation progressive malgré traitementmédical  Quand intuber ?  Clinique +++

7. Indications VM Signes de gravité : Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal Signes d’alarmes : Instabilité hémodynamique Coma Agitation extrême Refus de l’oxygénothérapie Teint gris Absence de tachycardie ou bradycardie Bradypnée

8. Modalités d’intubation

9. Modalités d’intubation • Préoxygénation assis • Induction : ISR • Kétamine : 2 mg / kg : bronchodilatatrice • Suxaméthonium : 1 mg / kg • Sonde grand calibre 8-8,5

10. Physiopathologie Modalités pratiques Modalités de la ventilation mécanique

11. Physiopathologie : mécanique respiratoire • Hyperinflation pulmonaire • Auto-PEEP = PEEP intrinsèque • Inhomogénéité du poumon asthmatique • VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation • Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

12. Physiopathologie : mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

13. Physiopathologie : mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

14. Physiopathologie : mécanique respiratoire • VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées • Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée • Recommandations variables suivant les auteurs

15. Physiopathologie Modalités pratiques Modalités de la ventilation mécanique

16. VM • Ventilation volume contrôlée VVC • FR basse : 6- 10 cycles / min • Vt restreint : 6-8 ml / kg • Débit d’insufflation élevé > 70 l / min • I / E : 1 / 3 • FiO2 élevée • PEEP = 0 • Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmHg

17. Surveillance de l’hyperinflation • Pression de plateau +++ : • Pause téléinspiratoire • Pplat < 30 cm H2O • Mesure de l’auto-PEEP :

18. PEEP • PEEP : En théorie bénéfique mais risque +++ : • Trop faible pour recruter en aval • Trop importante : majoration hyperinflation •  NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage

19. Sevrage • Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d’insufflation • Pas de difficulté hormis possible neuropathies

20. Thérapeutiques d’appoint • Fibroscopie ? • Kétamine ? • Halogénés ? • Helium ? • EECO2R ? • ITG ?

21. Complications

22. Complications • Instabilité hémodynamique • Hypotension artérielle • Gène au retour veineux, remplissage • Barotraumatisme • Autres : embolie gazeuse… • Acidose respiratoire : • pH > 7,20, PCO2 < 90 mm Hg • Tolérance acidose respiratoire / ACR • Sédation/ Curarisation • Neuropathie • Monitorage, bolus

23. Que retenir ? • Primauté du traitement médical +++ • VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l’hyperinflation pulmonaire supplémentaire • Hypercapnie permissive • Augmentation temps expiratoire • Surveillance : Pplat

24. Bibliographie • Ventilation mécanique des patients intubés pour une crise d’asthme aiguë grave : modalités pratiques. Actualisation 2002 de la 3ième Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence. Feihl F., Schaller MD.. • Clinical review : Mechanical ventilation in severe asthma. Stather D., Stewart T. Critical care 2005.