FIEBRE DE ORIGEN OSCURO (FOO)

1. FIEBRE DE ORIGEN OSCURO(FOO) Dr. Guillermo Rincón Pediatra Nefrólogo

2. FOO - DEFINICION • Fiebre significativa (>38.3ºC) en diferentes oportunidades, durante 2-3 semanas y el dx permanece incierto a pesar de una anamnesis y EF detallados. • Fiebre continua por 2-3 semanas con: • EF normal • RX de tórax normal • Exámenes de laboratorio normales • Cultivos negativos

3. FOO – DX PROVISIONAL • FOO intrahospitalaria: • Pacientes admitidos por algún problema agudo (no infeccioso). • Desarrollo de fiebre > 38.3ºC ocurre en diferentes oportunidades. • Tres días de exámenes negativos. • Dos días de cultivos tomados.

4. FOO – DX PROVISIONAL • FOO neutropénica: • Fiebre > 38.3ºC con < 500 neutrófilos/mm3 o neutropenia en los 1-2 próximos días. • Tres días de fiebre sin resultados positivos • Dos días de cultivos tomados.

5. FOO – DX PROVISIONAL • FOO asociada a VIH: • Fiebre > 38.3ºC en diferentes oportunidades. • Duración de 3 días en pacientes internados y 4 semanas en pacientes ambulatorios. • Dos días de cultivos tomados.

6. FOO - GENERALIDADES • Causa más frecuentes en niños: • Infecciones (50%) • Colagenopatías (20%) > frec. en sexo fem. y niños > 6 años • Neoplasias (10%) • Otras causas (5-10%) – Alergia a la leche, tiroiditis.

7. FOO - GENERALIDADES • La causa de FOO permanece desconocida en ± 15% de los niños a pesar de la investigación dx exhaustiva. • La gran mayoría de los niños sufre un proceso patológico comúnmente observado en pediatría. • Se debe centrar la atención en detectar manifetaciones sutiles o atípicas de trastornos comunes y no en diagnósticos raros o exóticos.

8. FOO - GENERALIDADES • 20% de los casos (infecciones virales) se resuelven espontáneamente. • Mortalidad de 6-17%. • La fiebre prolongada en la infancia no debe ser tomada a la ligera.

9. FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA • Enfermedades infecciosas (localizadas): • Endocarditis • Mastoiditis • Meningitis • Abscesos ocultos • Hepático • Pélvico • Perirrenal • Periodontal • Subdiafragmático

10. FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA • Enfermedades infecciosas (localizadas): • Osteomielitis • Neumonía/empiema • Pielonefritis/inf. urinaria baja • Septicemia • Sinusitis • Amigdalitis/absceso periamigdalino

11. FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA • Enfermedades infecciosas (sistemáticas): • Virales CMV – EBV – VBH – VIH • Bacterias: • Brucelosis • Enf. por arañazo de gato • Leptospirosis • Enf. de Lyme • Salmonelosis • Tuberculosis • Tularemia

12. FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA • Otras: • Histoplasmosis • Paludismo • Infecciones por ricketsias • Toxoplasmosis

13. FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA • Colagenopatías – Enfermedades inflamatorias: • Púrpura de Henoch Schönlein • ACJ • Fibre reumática • LES

14. FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA • Enfermedades neoplásicas: • Histiocitosis • Leucemia/linfoma • Neuroblastoma • Hepatoma

15. FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA • Misceláneas: • Trastorno de SNC • Fiebre por fármacos • Fiebre ficticia • Inmunodeficiencia • Enfermedad intestinal inflamatoria • Enf. de Kawasaki • Sarcoidosis • Hematoma/derrame subdural • Tiroiditis

16. FOO – EVALUACION DEL PACIENTE • Puede dividirse en: • Observación de las curvas de temperatura • Historia clínica • Examen físico • Exámenes de laboratorio • Procedimientos no invasivos • Procedimientos invasivos

17. FOO – EVALUACION DEL PACIENTE • Patrón febril: • Comprobar la fiebre • Curva febril • Sin escalofríos, sudoración o aumento de la frecuencia cardíaca, con exámenes de laboratorio y gabinente normales • Continua, remitente, intermitente • No ayuda, excepto: malaria y neutropenia cíclica y menos frecuente: Enf. de Hodking

18. FOO – EVALUACION DEL PACIENTE • Historia clínica: • Pueden obtenerse “pistas” • Historia de viajes y exposición a animales • Examen físico: • Es lo más importante en pacientes con FOO. • Repetir examen físico. • Examen diario de piel, ojos, uñas, abdomen y corazón. • Examen de los ojos: retina, órbita, córnea, conjuntiva, tracto uveal.

19. FOO – EVALUACION DEL PACIENTE • Laboratorio: • Cultivos, títulos de Acs, hemogramas, EGO y examen directo de sangre y otros líquidos corporales. • Múltiples hemocultivos y urocultivos. • Otros: LCR, esputo, heces y médula ósea • Jugos gástricos. • Cultivos de material obtenido por aspiración de biopsia.

20. FOO – EVALUACION DEL PACIENTE • Laboratorio: • Congelar muestras sanguíneas. • Pueden encontrarse aumentados los reactantes de fase aguda (PCR), fibrinógeno). • También puede encontrarse aumentada la VES • PFH • Pruebas cutáneas: PPD

21. FOO – EVALUACION DEL PACIENTE • Procedimientos no invasivos: • Múltiples estudios disponibles • Procedimientos de “rutina” en FOO: Rx de tórax y SPN. Serie gastroduodenal con tránsito intestinal, colon por enema. • Gammagrafía: Tc 99, Galio; para infecciones, inflamación y neoplasias. • Combinación de Gamma con TAC y ultrasonografía. • TAC: abdomen.

22. FOO – EVALUACION DEL PACIENTE • Procedimientos invasivos: • Aspirado – biopsia médula ósea y biopsia hígado, considerados “rutina”. • Otros sitios: piel, pleura, ganglios linfáticos, riñón, músculo, intestino. • Broncoscopia, laparoscopia, ecocardiograma.

23. FOO – EVALUACION DEL PACIENTE • Manejo: • Usualmente pacientes sin dx no requieren tratamiento. • Evaluar nutrición. • Tratamiento con antipiréticos, inhibidores de prostaglandinas, corticosteroides (dosis anti-inflamatorias) • Re-evaluaciones frecuentes.

25. INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON HEMATURIA MICROSCOPICA • INTERROGATORIO: • Disuria, polaquiuria, urgencia. • Dolor abdominal, dolor CVA, dolor suprapúbico. • Medicaciones (ej. Ciclofosfamida) o toxinas ambientales. • Expulsión de un cálculo.

26. INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON HEMATURIA MICROSCOPICA • ANTECEDENTES FAMILIARES: • Hematuria, sordera, insuficiencia renal, hipertensión • Hemofilia • Hemoglobinopatía

27. INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON HEMATURIA MICROSCOPICA • EXAMEN FISICO: • Fiebre, artritis, exantema • Presión arterial • Edema • Nefromegalia • Hipersnesiblidad del ángulo costovertebral

28. CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA • FRECUENTES: • No determinada • Familiar benigna • Hipercalciuria idiopática • Nefropatía por IgA • Rasgo o anemia de células falciformes

29. CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA • MENOS FRECUENTES: • Nefritis de Alport • Glomerulonefritis posinfecciosa • Traumatismos ejercicio • Nefrolitiasis • Púrpura de Henoch Schönlein • Adenontris

30. CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA • RARAS: • Fármacos y toxinas • Coagulopatía • Obstrucción de la unión ureteropélvica • Glomerulosclerosis segmentaria focal • Glomerulonefritis membranosa • Glomerulonefritis membranoproliferativa

31. CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA • RARAS: • Lupus eritematoso sistémico • Hidronefrosis • Pielonefritis • Malformación vascular • Tuberculosis • Neoplasia

32. HEMATURIA • FISIOPATOLOGIA: • Pueden originarse a partir de: • Los glomérulos • Los túbulos • Intersticio renal • Vías urinarias (sistemas colectores – ureteres – vejiga – uretra)

33. CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA • FISIOPATOLOGIA: • En niños proviene más a menudo de los glomérulos y meno de las vías urinarias. • Los eritrocitos atraviesan la barrera endotelial – epitelial- glomerular → luz tubular por discontinuidad estructural de la pared capilar. • Se puede acompañar o no de proteinuaria o cilindros eritrocitarios CLAVE

34. HEMATURIA - VALORACION INICIAL • En la mayoría de los casos es un problema médico y no quirúrgico • Interrogatorio: • Traumatismo reciente • Ejercicio enérgico • TRANSITORIA • Menstruación • Sondeo vesical HEMATURIA

35. HEMATURIA - VALORACION INICIAL • Infección garganta, cutánea • Disuria, polaquiuria, dolor abdominal • Fármacos, toxinas GMN ITU - CÁLCULOS HEMOGLOBINURIA

36. HEMATURIA – VALORACION INICIAL • Antecedentes familiares: • Hematuria • Pérdida de audición • Nefrolitiasis • Enfermedades renales • Nefropatía quística • Hemofilia • Falciformia

37. HEMATURIA – VALORACION INICIAL • Examen físico: • HTA • Proteinuria “Si la TA es normal igual que la diuresis, es poco probable que la hematuria microscópica, cualquiera que sea su causa, justifique tratamiento inmediato”

38. HEMATURIA – VALORACION INICIAL • Buscar: • Masas abdominales: • Neoplasias (T. Wilms) • Hidronefrosis • Riñón con displasia multiquística • Nefropatía poliquística • Fiebre – Hipersensiblidad en al ángulo costovertebral ITU • Exantemas y artritis → Púrpura HS – LES – ARI • Edema → Síndrome nefrótico

39. HEMATURIA – LABORATORIO (EGO) • Proteinuria (ortostática – sangre – Sx nefrótico - GMN) • Sedimento (eritrocitos – cilindros eritrocitarios) • Eritrocitos deformados - células G1

40. HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITAPotencialmente en peligro la vida • Se asocia a: • Hipertensión • Edema • Oliguria • Proteinuria importante • Cilindros • Eritrocitarios • Incluye: • GMN • PHS • SUH • GMN MP • Nefropatía IgA • GMEFS

41. HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITAPotencialmente en peligro la vida • Debe pedirse: • Hemograma completo • Exudado faríngeo • C3 • Creatinina • Electrolitos séricos • ASO • Estreptozima

42. HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITAPotencialmente en peligro la vida • Si no se obtiene la causa pedir: • US renal y vías urinarias • Proteinuria • Creatinuria • Calciuria en orina de 12-24 h. “Niños con menos de 6 mg/ml/h de proteinuria rarmente tienen una glomerulopatía”

43. HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITAPotencialmente en peligro la vida • Con proteinuria: • S. Nefrótico • IgA (depósito mesangial – semilunas) • Alport (dominante ligado a X) (lenticono anterior) • Membrano proliferativa • Membranosa • GMEFS

44. HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITAPotencialmente en peligro la vida • Sin proteinuria: • Familiar benigna (MB delgada) AD o recesiva • Hipercalciuria idiopática (extratubular – absorción) • Hemangiomas vesicales • Tumores de vejiga • Cistitis hemorrágica

45. HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITAPotencialmente en peligro la vida • En pocos casos es necesario: • Biopsia renal • Cistoscopía • Urografía excretora • CUMS

46. HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITAPotencialmente en peligro la vida • Manejo: • Tranquilizar a los padres • Según causa específica • Seguimiento

47. SEDIMENTO URINARIO Piuria + bacteriuria Urocultivo Imágenes DK RVU Hidronefrosis Válvulas uretrales Proteínas → 2f GR deformes Cilindros eritrocitarios Orina en familiares Proteinuria C3 – ANCA Audiograma Oftalmológico Alport – GMN LES PHS SUH Proteínas C 2t GR eumórficos Sin cilindros Electroforesis de Hd Ca+ - A2 úrico Litiasis Tumores Poliquistasis Hidronefrosis