Journée d’information CSARR 13/12/2012 Paris

1. Journée d’information CSARR 13/12/2012 Paris

2. Spécificités du CSARR et points cruciaux de compréhension 13/12/2012 Paris

3. Points cruciaux de compréhension ou la « playlist » AGORA • Thème : Principe de l’acte Global • nombre d’actions élémentaires à réaliser pour pouvoir coder ? • actes de prise en charge à coder une fois par séjour ? • acte global et traçabilité ? • Thème : Evaluations • nombre autorisé de codage ? • principe de l’acte global ? • évaluations datées ? • Thème : Modulateurs • BN : nécessité de recours à un interprète ? • EZ : réalisation fractionnée de l’acte ? • Modulateurs de lieu ? • Thème : Appareillage • autorisations de codage • précision des termes • Thème : Qui peut coder • Thème : Pondération des actes CSARR

4. Principe de l’acte global

5. Principe de l’acte global et notes de contenu (1a) « Puisque réaliser 1 seule action élémentaire ne suffit pas pour coder un acte et que toutes ne sont pas nécessaires, alors on peut coder dès qu’on en a fait 2 ? » «La note de contenu liste les actions élémentaires d'un acte. Il y a t-il une règle précise et générale concernant le nombre d'actions élémentaires à réaliser pour pourvoir coder un acte? Faut-il faire toutes les actions élémentaires, la majorité (6/10 par exemple ), la moitié... ? »

6. Principe de l’acte global et notes de contenu (1b) • « Dans le CSARR, chacun des libellés a pour but de décrire un acte dans l’intégralité de sa réalisation c.à.d. que l’acte inclut implicitement tous les temps qui concourent habituellement à son achèvement. » • La note de contenu « décrit les principales actions nécessaires pour réaliser l’acte.» • « Lorsque le libellé est suffisamment explicite, il peut ne pas être accompagner d’une note de contenu».

7. Principe de l’acte global et notes de contenu (1c) • Exemple 1 : 10 actions élémentaires • Exemple 2 : aucune

8. Principe de l’acte global et notes de contenu (1d) • « Principe 2 : codage exact de l’acte réalisé « (p39) « Dans le CSARR une note de contenu précise, pour la plupart des libellés, quelles sont les actions élémentaires principales attendues pour la réalisation de l’acte. Ces informations, données à titre indicatif, ont pour objet d’aider au choix du code le plus adapté. • Si le contenu d’un acte comprend plusieurs actions, la réalisation d’une seule d’entre elle ne suffit pas, en règle générale, pour coder l’acte global. » ATIH/AGORA 71833 D'autres actions peuvent éventuellement exister mais ne pas avoir été indiquées dans la note de contenu, dans le cas de pratiques moins courantes, par exemple, ou de variantes dans la prise en charge. Il n'y a donc pas d'obligation à réaliser toutes les actions décrites pour pouvoir coder un acte. ATIH/AGORA 65066

9. Principe de l’acte global et notes de contenu (1e) • Exemple 3 : • Les actions élémentaires réalisées ne seront pas identiques selon l’évolution du patient au cours du séjour (le travail de proprioception ne se fera pas au tout début de la prise en charge par exemple)

10. Principe de l’acte global et notes de contenu (1f) • Exemple 3 (suite):

11. Principe de l’acte global et notes de contenu (1g) • Exemple 4 : • Tous les patients qui bénéficient de ce type de séance, n’ont pas d’orthèse de maintien ou de bas de contention. • De plus, il s’agit ici presque d’un contre-exemple car en général beaucoup d’actions élémentaires sont réalisées en début de la prise en charge puis moins ensuite, selon le stade évolutif.

12. Principe de l’acte global et notes de contenu (1h) Il n’y a pas de règle précise et générale concernant le nombre d’actions élémentaires à réaliser pour pouvoir coder un acte. Il devrait être exceptionnel qu’une seule action principale soit réalisée, c’est pour cela que l’ATIH demande que ces situations soient signalées pour juger de la pertinence de créer  de nouveaux libellés. ATIH/AGORA 71833

13. Principe de l’acte global et notes de contenu (1i) «Les IDE peuvent-elles coder "FCJ+089 - séance de drainage lymphatique" lorsqu'elles posent des bandes de contention et surélèvent les membres inférieurs sans massage associé : deux critères sont exécutés sur trois ?  » ATIH/AGORA 71310

14. Principe de l’acte global et notes de contenu (1j) C'est tout de même le libellé qui est à considérer en priorité : Séance de drainage lymphatique par massage. Sans massage il n'y a pas d'acte à coder. Il s'agit de soins infirmiers qui ne font pas partie du champ du CSARR et ne sont pas à coder. Le professionnel ne peut pas coder un acte sous prétexte qu'il réalise deux actions élémentaires signalées dans une note de contenu. ATIH/AGORA 71427

15. Principe de l’acte global et actes d’apprentissage (2a) Les actes relatifs à de l’apprentissage (mentionnant dans leur libellé « apprentissage ») sont-ils à coder une fois par séjour même si leur libellé ne le mentionne pas ? Exemples : ATIH/AGORA 68448

16. Principe de l’acte global et actes d’apprentissage (2b) Les actes d'apprentissage sont à mentionner une seule fois, lorsque l'apprentissage est réalisé. Beaucoup d'actes sont à coder une seule fois par séjour même si cela n'est pas explicitement mentionné. Cela ne nuit en rien à la qualité de l'information et est économe du temps de recueil des professionnels.  Guide de lecture et de codage p43 : ATIH/AGORA 688454

17. Principe de l’acte global et actes d’apprentissage (2c) Certains actes sont décrits en séances, d’autres ne le sont pas:

18. Principe de l’acte global et traçabilité (3a) « Pour qu'un acte codé soit valable, il doit être tracé dans le dossier du patient. Que doit contenir précisément cette trace? - le nom de l'intervenant (ça parait évident) - la date de réalisation de l'acte ? - le code de l'acte ? - le libellé de l'acte (quelques mots le synthétisant suffiraient-ils, car parfois les libellés sont longs, ou faut-il que le professionnel recopie tout le libellé ?) ? - la liste des actions élémentaires (il parait très fastidieux pour les soignants de recopier toutes les actions élémentaires d'un acte) ATIH/AGORA 71898

19. Principe de l’acte global et traçabilité (3b) La traçabilité doit s'appuyer sur le programme de rééducation tel que défini lors de l'évaluation initiale puis les évaluations intermédiaires. Dès lors que le programme est bien défini, la traçabilité peut être plus légère en indiquant le nom de l'intervenant, la date et les éléments qui seraient marquants pour une séance particulière (telle que l'utilisation d'un  matériel particulier, par exemple). Une description synthétique peut donc suffire. ATIH/AGORA 71833 Concernant les actes d’évaluation, la traçabilité va de soi puisque le résultat de l’évaluation doit figurer dans le dossier du patient.

20. Evaluations

21. Evaluations et nombre autorisé de codage (1a) « Dans le guide de lecture du CSARR, il est précisé que l'évaluation initiale comme l'évaluation finale ne peuvent- être cotées qu'une fois par séjour. Est-ce une cotation une fois par séjour pour tous les types d'intervenants ou une fois par type d'intervenant ? Exemple : dans la prise en charge d'un AVC L'ergo peut faire un MKQ+001 : Evaluation initiale pour rééducation des fonctions du membre supérieur et le kiné aussi. Est-ce que le MKQ+001 peut-être coté 1 fois par l'ergo et 1 fois par le kiné ou le code ne doit être coté qu'une seule fois pour tous les types d'intervenants. » ATIH/AGORA 69553

22. Evaluations et nombre autorisé de codage (1b) Une seule évaluation initiale peut être codée en effet par chacun des différents types d'intervenants la réalisant dans sa totalité. Ceci peut conduire à utiliser un même code pour 2 professionnels différents, notamment dans l'exemple que vous citez. Cependant nous attirons votre attention sur la nécessité de rechercher de manière générale les codes les plus appropriés aux actions que vous réalisez. ATIH/AGORA 69584 • OUI : • si l’objectif est de mettre en place des prises en charge différentes • en justifiant tout particulièrement ce double codage dans le dossier

23. Evaluations et principe de l’acte global (2a) Les actes autorisés une fois par séjour et ne disposant pas du modulateur EZ « réalisation fractionnée de l’acte » : sont-ils à coder à réalisation complète dans le cas où le contenu des notes est réalisé en plusieurs temps ? Exemple : ATIH/AGORA 68448

24. Evaluations et principe de l’acte global (2b) • Les évaluations initiales et finales sont par construction à coder une fois par séjour, les évaluations intermédiaires peuvent être codées à chaque fois qu'elles sont réalisées, dans le respect de leur définition et à l'issue de leur complet achèvement. • Dans la mesure où l’évaluation, quelle qu’elle soit, est réalisée en plusieurs temps, elle ne sera codée qu’à l’issue de sa réalisation complète. C’est le principe de l’acte global qui s’applique. ATIH/AGORA 68454

25. Evaluations et évaluations datées (3a) « L’évaluation intermédiaire est-elle nécessaire lorsque le bilan initial et final sont effectués? Est-ce qu'un bilan final est obligatoire après un bilan initial? Actuellement, nous avons des prescriptions pour des bilans cognitifs, que nous réalisons une seule fois par séjour (SSR, avec des durées de séjour courtes). Nous ne refaisons pas de bilan final. Comment doit-on côté notre acte? ATIH/AGORA 69988

26. Evaluations et évaluations datées (3b) Les évaluations ont été décrites en initiales, intermédiaires, finales parce qu’elles sont habituellement réalisées selon ces modalités….mais des cas particuliers peuvent évidemment se produire, patient décédé ou réhospitalisé rapidement par exemple.   Le principe du codage est de retracer les actes qui ont été réalisés auprès du patient. Il n’y a donc aucune obligation à coder l’ensemble des évaluations si une seule d’entre elle a été réalisée. Nous attirons toutefois votre attention sur le fait qu’une certaine logique doit être respectée, une évaluation finale ou intermédiaire sans notion d’évaluation initiale par exemple poserait question et pourrait nous amener à faire évoluer les descriptions. Il est bien entendu que le dossier du patient décrivant la prise en charge tout au long du séjour permettra d’expliquer d’éventuels épisodes atypiques. ATIH/AGORA 70091

27. Evaluations et évaluations datées (3c) • «  Comment coder les situations suivantes : • la personne arrive et l’évaluation est faite dans la semaine qui suit son entrée • la personne est là depuis plusieurs semaines sans intervention ergo. Le médecin nous demande de l’évaluer pour préparer sa sortie programmée 1 semaine après la prescription. Nous réalisons l’évaluation qui est la première évaluation au niveau ergo mais qui n’a pas eu lieu en début de séjour » ATIH/AGORA 65712

28. Evaluations et évaluations datées (3d) Pour les deux situations que vous évoquez nous proposons le codage d'une évaluation initiale. En effet,  seule la conclusion de l'évaluation initiale réalisée au cours du séjour permettra de décider de la prise en charge du patient, même dans le cas d'une préparation de sortie prévoyant un lien éventuel avec des intervenants extérieurs.  ATIH/AGORA 65991

29. Les évaluations datées : cas particulier « j'ai regardé le nouveau CSARR avec notre diététicienne et nous ne trouvons pas d'acte à peu près équivalent au NU03 (surveillance et suivi nutritionnels). Nous avons étudié les autres actes,  est que l'acte HSM+297 (composition de repas avec le patient et/ou son entourage) pourrait correspondre ? Elle fait en début de semaine les fiches repas pour 5 jours selon les pathologies des patients et réévalue 2 à 3 jours après si nécessaire. ATIH/AGORA 70708

30. Les évaluations datées : cas particulier L'évaluation diététique initiale inclut la mise en place de la prescription diététique. C'est un acte global qui prend en compte le travail du diététicien en fonction du type de prescription diététique réalisée. Ensuite comme vous le décrivez, il y a une évaluation "si nécessaire" qui est une évaluation intermédiaire "qualitative" ou "qualitative et quantitative" qui inclut elle-même les ajustements de la prescription diététique, il s'agit à nouveau d'un acte global. En aucun cas l'acte HSM+297 ne doit être utilisé dans les circonstances que vous décrivez. ATIH/AGORA 70754

31. Les évaluations datées : cas particulier

32. Modulateurs

33. Modulateur BN : Nécessité de recours à une interprète (1a) Le modulateur BN « Nécessité de recours à un interprète » peut-il être codé dans les cas suivants : - sollicitation de la famille - sollicitation d’un personnel hors soin (ouvrier, ASH,…) - tentative de l’intervenant lui-même ne maîtrisant pas complètement la langue… - outil type imagier ou autre (dans ce derniers cas peut-on alors le coder pour la communication avec les aphasiques) ? ATIH/AGORA 70544

34. Modulateur BN : Nécessité de recours à une interprète (1b) • Le modulateur BN « Nécessité de recours à un interprète » peut être utilisé - dès qu’il est nécessaire de recourir à une tierce personne pour communiquer avec le patient - quelle que soit cette personne : famille, proche, personnel soignant ou non, interprète salarié de l’établissement. • Il n’est pas destiné à signaler tout autre moyen de communication avec les patients comme un ordinateur ou des images… • Le guide ne mentionne pas que « l’interprète » doit être rémunéré par l’établissement (AGORA 71831).

35. Modulateur EZ : Réalisation fractionnée de l’acte (2a) « Question concernant l’acte suivant : Les neuropsychologues ont évalué à 7h le temps passé pour certains patients lors de la réalisation de cet acte. Elles ne le réalisent qu'une seule fois mais sur un temps très important pour sa réalisation totale. Il n’est donc pas réalisable sur un seul jour. Le rajout du modulateur EZ est il envisageable pour la prochaine version ? ATIH/AGORA 72235

36. Modulateur EZ : Réalisation fractionnée de l’acte (2b) Les évaluations n'autorisent jamais le modulateur EZ (il y en a une dans le CSARR actuel, c'est une erreur qui sera corrigée). En effet certaines évaluations et celle citée en particulier, ont été décrites comme très longues et doivent donc être réalisées habituellement de façon fractionnée sur plusieurs jours. Les modulateurs sont destinés à repérer des modalités de réalisation de l'acte différentes de la modalité habituelle. Le fait d'ajouter EZ ne changerait d'ailleurs rien à l'obligation de recueillir un temps supérieur à 7 ou 8 heures pour un acte donné. NB : il s’agit d’un établissement ENCc ATIH/AGORA 72275

37. Modulateur EZ : Réalisation fractionnée de l’acte (2c) « Autre exemple : L'acte AZQ+131 n'autorise pas le fractionnement, si l'acte est réalisé en deux temps, par exemple, un premier pour l'examen moteur et sensitif, un deuxième pour l'orthopédique et les savoirs existants, sera-t-il codé deux fois? ATIH/AGORA 68375

38. Modulateur EZ : Réalisation fractionnée de l’acte (2d) Les évaluations n'autorisent pas le modulateur EZ. Les évaluations sont souvent réalisées en plusieurs temps, certaines sur plusieurs jours. Cela a été pris en compte dans le CSARR. Mais si on se place dans le cadre d’une séance de prise en charge, c’est le principe de l’acte global qui s’applique : l’acte ne doit être codé qu’à l’issue de son complet achèvement (compte-rendu…). ATIH/AGORA 68379

39. Modulateur EZ : Réalisation fractionnée de l’acte (2e) « Exemple pour l’acte AZR+020 : Pour un patient très fatigable, si un intervenant réalise les actions de prévention dans un temps, puis dans un autre temps les actions éducatives : apprentissage de l’autonomie et l’éducation ventilatoire, voire dans un 3ème temps, d’autres actions élémentaires de la note de contenu…, codera-t-il 3 fois cet acte ?» ATIH/AGORA 68359

40. Modulateur EZ : Réalisation fractionnée de l’acte (2f) « Exemple pour l’acte AZR+020 :  L’acte AZR+020 autorise le modulateur EZ, réalisation fractionnée de l’acte. L’acte doit être codé une seule fois avec le modulateur EZ. ATIH/AGORA 68361

41. Modulateurs de lieu (3a) «Les modulateurs sont-ils une précision supplémentaire à coder systématiquement (quand le code l'y autorise) ou seulement si le lieu est inhabituel (nécessité de définition du 'inhabituel‘) ? »  Les modulateurs sont facultatifs, ils permettent de signaler une ou des conditions particulières pour la réalisation d'un acte, quand le code l'y autorise. Un lieu inhabituel signifie que pour diverses raisons un acte ne peut être réalisé dans un lieu dédié par exemple, la salle de kinésithérapie, un atelier, un bureau pour les psychologues..mais plutôt au lit du malade, ou dans la salle de soins infirmiers qui n'est à priori pas le lieu identifié pour des prises en charge de rééducation ATIH/AGORA 69915/69923

42. Appareillage

44. Appareillage et autorisations de codage (1a) «Nous faisons intervenir des orthoprothésistes extérieurs pour la confection d'appareillage, pouvons nous coter des actes CSARR sachant que cette prestation est payée par le budget de l'établissement ? » • Lorsque c'est un prestataire extérieur qui fabrique l'appareillage, il ne faut pas coder les actes de fabrication du CSARR qui sont réservés à la description des actes réalisés par les professionnels de l'établissement. • C'est bien le sens de la note  qui figure au niveau du sous-chapitre 09.02 :  « Les actes et actions réalisés par un prestataire externe ne doivent pas être codés par les actes et actions de cette subdivision ». ATIH/AGORA 70023/70848

45. Appareillage et autorisations de codage (2a) «Nous faisons intervenir un prothésiste de l'extérieur dans le cadre d'appareillage de maintien de la posture au fauteuil. En tant qu'ergothérapeute, nous aidons le prothésiste lors de la prise de mesures et lors de la mise à disposition de l'appareillage. Est-ce que nous cotons PEM+049 A et C, sachant que le prestataire n'appartient pas à notre établissement hospitalier? Existe-t'il un autre code? ou nous ne codons rien (il n'y aura pas de codes pmsi apparaissant pour cet acte)? » ATIH/AGORA 69669

46. Appareillage et autorisations de codage (2b) • Non l'aide que vous apportez à la prestation du fournisseur extérieur ne peut pas être codée avec le CSARR • Si vous souhaitez avoir un suivi de votre activité dans ce domaine cela relève des statistiques internes de votre établissement, pas du recueil pour le PMSI. ATIH/AGORA 68361

47. Appareillage et précision des termes (3a) «  Nous comprenons pour le code ZZM+051 (adaptation secondaire....) qu'il s'agit de réglages et que l'orthèse n'est pasenlevé au patient à la différence du code ZZM+175 (modification secondaire ...). Pouvez-vous nous confirmer cette analyse des termes? » ATIH/AGORA 71529

48. Appareillage et précisions des termes (3b) Rien n’indique dans le contenu de l’acte ZZM+051 que l’orthèse ne peut pas être enlevée. Par exemple pour faire le réglage, l’orthèse peut être retirée puis remise au patient afin de vérifier si le réglage correspond à ce qui est attendu. ATIH/AGORA 70544

49. Appareillage et précisions des termes (3b) L’utilisation de l’acte ZZM+175 implique le démontage, le remodelage ou le changement de pièces pour de nouveaux réglages. ATIH/AGORA 70544

50. Qui peut coder ?