Elementi diagnostici generali dell’ulcera dell’arto inferiore Dott Fulvio D’Angelo

1. Elementi diagnostici generali dell’ulcera dell’arto inferiore Dott Fulvio D’Angelo Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare Casa di Cura “Santa Maria” Busto Arsizio 13 maggio 2012

2. Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza elevata senza tendenza alla diminuzione • La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella età, del sesso e della patologia causale • L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza con un aumento proporzionale all’aumento dell’età del soggetto

3. In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di persone 0,4 – 4 % della popolazione globale con una incidenza crescente nella popolazione anziana

5. Lesioni da decubito 270.000 casi prevalentemente popolazione anziana 8-12% dei ricoveri, 10-25% negli anziani 500.000 italiani /anno dimessi con lesioni

6. Ulcere croniche degli arti inferiori 95% ulcere vascolari Circa 350.000 casi Colpiscono 1% della popolazione L’incidenza aumenta con l’età Sono prevalenti nelle donne F/M = 4/1

7. Piede diabetico In italia circa 3.000.000 di pazienti diabetici 15% dei pazienti è affetto da ulcere Circa 160.000 casi

8. Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è affetto da ulcere Il 10-20 % delle ulcere del piede diabetico cronicizza ed evolve verso la amputazione (nei Paesi Occidentali prima causa di amputazione non traumatica, 60% di tutte le amputazioni)

9. L’ 1 % della popolazione adulta è affetta da ulcere croniche a carico degli arti inferiori La maggior parte dei pazienti con ulcere agli arti inferiori aperte da mesi o da anni non è mai stata visitata da medici specialisti e nell’8% dei casi si cura a casa propria come può

10. Anche in ambienti “sanitari” a volte la medicazione non è proprio corretta

11. ulcere degli arti inferiori • scarsa tendenza alla guarigione : 20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni • elevato rischio di recidiva nel 67% • solo l’ 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 anno • Nel 47% durata da 1 a 10 anni • Nel 45 % durata superiore a 10 anni

12. La patologia colpisce le fasce sociali più povere • La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla capacità lavorativa dei pazienti • Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto elevato • In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è stimato in 130 milioni di euro l’anno

13. Inquadramento diagnostico Valutazione del paziente Trattamento delle cause Diagnosi della lesione Rassicurazione del paziente

14. Valutazione del paziente • Raccolta accurata della anamnesi • Fattori etiologici e sistemici:età, stato nutrizionale, carenze proteiche e vitaminiche, stato immunitario • Patologie correlate:diabete, malattie autoimmuni, anemia • Eventuali complicanze postoperatorie:TVP, protesi, decubiti • Postumi di traumi • Farmaci:terapia steroidea, immunosoppressiva • Alcool - fumo

15. Trattamento delle cause • Valutazione della presenza di un adeguato apporto ematico: diagnosi eventuale patologia vascolare • Malattie venose • Malattie arteriose • Diabete mellito • Malattie immunologiche, dermatologiche, neurologiche • Neoplasie • Decubiti • Altro

16. Epidemiologia delle ulcere degli arti inferiori • 72% ulcere venose • 8% ulcere arteriose • 14% miste (venose ed arteriose) • 6% altre 6% 8% 14% 72%

18. Ulcere venose70% delle lesioni agli arti inferiori • IVC10 - 50 % pop. maschile 50 - 55 % pop. femminile • M.Varicosa 10 - 33 % pop. femminile 10 -20 % pop. maschile • Ulcere Venose3 – 11 % popolazione

19. Ulcere venose • Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa, Malformazioni vascolari • Principali meccanismi sono incompetenza valvole venose, incompetenza pompa muscolare • Emodinamicamente ipertensione venosa deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente si formerà ulcera)

20. Etiopatogenesi Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari biochimiche e tissutali Microangiopatia venosa ipertensiva Aumento della permeabilità vasale, formazione di edema , riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e macrofagi, produzione di radicali liberi , danno endoteliale, riduzione apporto O2 e sostanze nutritive -- > Ulcera

21. Nella terapia delle ulcere venose la correzione dell’edema e della anomalia vascolare sottostante è molto più importante della medicazione locale.L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle ulcere venose. La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia

22. Compressione in ulcera flebolinfatica

23. Esameobiettivo Diagnostica strumentale: ECD - Flebografia

24. Caratteristiche dell’ulcera venosa • Sede : malleolare interna , disposizione a “ghetta” , in sede mediale per presenza perforanti di Cockett, se post-traumatica ha sede atipica • Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni variabili, uniche , multiple o confluenti • Coinvolgimento tessuti dermo-epidermici

25. Bordi irregolari , frastagliati, callosi • Fondo vario ( necrotico, fibrinoso, granuleggiante ) • Cute perilesionale iperpigmentata, sclerotica, lipodermatosclerosi • Dolore a riposo, si attenua con la deambulazione, aumenta con arti in posizione declive

26. Ulcere venose • Trattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologica • Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle perforanti, scleroterapia, laserterapia • Terapia delle lesioni : medicazioni avanzate

27. Ulcere arteriose 8% delle lesioni arti inferiori • Dovute a malattia occlusiva cronica delle arterie degli arti inferiori • Etiopatogenesi: Aterosclerosi dei vasi di grosso e medio calibro degli arti, con depositi , ostruzioni e/o occlusione dei vasi L’estensione del danno dipende dal grado di riduzione della circolazione arteriosa e dalla formazione di circoli collaterali di compenso

28. Cause: AOAI Microangiopatia diabetica Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti) Ipertensione arteriosa Aneurismi Embolizzazioni

29. Ulcere arteriose - diagnosi • Accurata anamnesi • Presenza di fattori di rischio e loro correzione (ipertensione ,diabete, dislipidemie, abitudini di vita) • Valutazione clinica dei polsi

30. Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio (ABPI) o dell’indice di Windsor (I.W.) I.W > o uguale a 1 = normale compressione fino a 60 mmHg I.W. Tra 1 e 0.8 possibile Lieve insuff.arteriosa , compressione fino a 40 mmHg I.W. < 0.8 insufficienza arteriosa compressione da valutare con tolleranza del paziente I.W. < 0.6 eseguire compressione con attenta valutazione della tolleranza del paziente, comunque con pressioni basse

31. Ulcere arteriose • Misurazione TCpO2 effettuata alla base dell’ulcera, al margine in sede distale , valori al di sotto di 35mmHg sono indici prognostici negativi • Trattamento delle lesioni : medicazioni avanzate

32. Ulcere arteriose • Diagnostica strumentale (ECD, Angiografia, AngioTAC, AngioRMN) • Trattamento chirurgico e/o endovascolare del segmento arterioso compromesso Stent fc

33. Caratteristiche dell’ulcera arteriosa • Sede: si localizza preferenzialmente al piede o regione antero laterale gamba ( metatarsi , dita, calcagno, terzo distale gamba ) , spesso determinate da pressione della calzatura, inappropiati pedicure, traumi, infezioni delle dita • Cute pallida, atrofica, ipotermica, alterazione annessi cutanei

34. Forma “a stampo”, fondo scarsamente irrorato e pallido, possibile gangrena • Coinvolgimento oltre ai tessuti dermo-epidermici di fascia , tendini , muscoli • Dolore terebrante, a scosse, urente, impotenza funzionale, aumenta in clinostatismo

35. Ulcere miste 14% delle lesioni degli arti inferiori • Commistione delle due patologie • Soprattutto popolazione anziana • Maggiore dolore • Facilmente infettabili • Fondo pallido • Estensione in profondità • Trattamento se possibile causale • Elastocompressione se I.W > 0.6

36. Ulcere di altra origine6% lesioni arti inferiori • Ulcere maligne • Emopatie • Infezioni • Malattie infiammatorie • Linfedema • Traumi • Autolesionismo

37. Diagnosi della lesione • Storia clinica • Da quanto tempo si è formata • Sede, profondità, dimensioni • Descrizione letto ferita, cute perilesionale • Presenza di dolore • Misurazione e documentazione lesione • Stadio

38. Storia clinica • Epoca di insorgenza • Precedenti terapie • Tendenza alla recidiva Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti precedentemente inefficaci o a verificare l’esattezza della precedente diagnosi

39. Sede - profondità - dimensioni • La sede indirizza sull’etiologia della lesione • Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di aderenze cutanee o con scarso tessuto sottostante • Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione • Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominato ritardano la guarigione

40. Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominatoritardano la guarigione

41. Descrizione letto ferita - cute perilesionale • Valutare la presenza di tessuto necrotico o di granulazione, fibrina, essudato • Equilibrio biochimico • Disfunzioni cellulari • Carica batterica

42. Stadiazione delle lesioni secondo EPUAP I stadioIperemia della cute sana che non scompare alla digito-pressione II stadioLesione cutanea a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si presenta come un’abrasione III stadioLesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre IV stadioLesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre

43. Valutazione del dolore • Comparsa di dolore per infezione • Inadeguato trattamento • Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo) Valutazione quantitativa(scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata da 0 a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)

44. Rassicurazione del paziente • Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione per il paziente • Rassicurare il paziente sulle possibilità di guarigione • Motivare il paziente

45. Fattori sociali e psicologici • Valutare la assenza o carenza di cure parentali • La compliance del paziente • Livello di igiene • Deterioramento cognitivo • Psicosi croniche

46. Fattori gestionali • Assistenza medica di base • Assistenza specialistica medico-infermieristica ambulatoriale • Assistenza specialistica medico-infermieristica domiciliare • Centri idonei alla gestione delle complicanze