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A. Marchese

Corso di Aggiornamento in Bioetica ed Etica Medica La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana. Repubblica di San Marino Maggio 2009. Il Dolore Fisico ed Etica della prescrizione. A. Marchese. Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E Ospedale S. Spirito Roma.

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Presentation Transcript

  1. Corso di Aggiornamento in Bioetica ed Etica Medica La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana Repubblica di San Marino Maggio 2009 Il Dolore Fisico ed Etica della prescrizione A. Marchese Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E Ospedale S. Spirito Roma

  2. QUALE DOLORE ?

  3. QUALE EZIOLOGIA ?

  4. Il dolore va temuto, combattuto ma soprattutto CONOSCIUTO….

  5. Il Dolore Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale potenziale o in atto, o descritta nei termini di tale danno International Association for the Study of Pain 1979

  6. Il Dolore “un’ emozione opposta al piacere” Aristotele

  7. Il Dolore “uno stato di necessità” Patrick Wall

  8. Il Dolore “Sono così lontano dall’aver trovato una soddisfacente definizione di dolore, che ogni tentativo mi sembra inutile” John Bonica

  9. Il Dolore “ L’avvenuta presa di coscienza di un messaggio nocicettivo” Acquisizioni neurofisiologiche

  10. Il sistema algico è definito come un sistema neurormonale diffuso costituito da 3 sottosistemi RECEZIONE TRASMISSIONE PERCEZIONE

  11. Elettrofisiologia • Recettore • Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.) • Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo) • Fascio spino-talamico (neo e paleo) • Corteccia (memoria, SNV )

  12. Sistema Nocicettivo

  13. Dal talamo tutte le informazioni arrivano Parietali (sensibilità) Frontali (cognizione) Limbici ( emotività)

  14. MODULAZIONE:Chi sono i messaggeri? NEUROTRASMETTITORI Eccitatori: Sostanza Pain(SP), Amminoacidi Eccitatori (EAA) Glutammato Inibitori:Encefaline, Endorfine, Gaba,Noradrenalina, Serotonina

  15. Infiammatorio Neuropatico Dolore

  16. Dolore Infiammatorio E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti tessuti superficiali o profondi mediatori dell’infiammazione nocicettore stimolo algogeno

  17. Sensibilizzazione centrale Sinapsi tra I neurone sensitivo e II Neurone midollare a riposo dopoattivazione intensa

  18. Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione Dolore Neuropatico I neurone sensitivo ganglio • modificazioni irreversibili della memoria cellulare • ipereccitabilità e perdita di controlli inibitori II neurone sensitivo DOLORE PERSISTENTE

  19. Dolore Infiammatorio corrispondenza con sistema matematico Risponde a tutte le misure Terapeutiche e coincidente con le sedi del danno ed è patologia correlato È un “dolore-allarme”

  20. Dolore NocicettivoCaratteristiche • Ben circoscritto • Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici • Elevatasensibilità ai FANS E COXIBed agli oppiacei (criterio diagnostico differenziale )

  21. Dolore Neuropatico non corrispondenza con sistema matematico Non sembra Risponde a nessuna delle misure Terapeutiche e alle sedi del danno È un “dolore-malattia- inutile”

  22. Il Dolore neuropatico cronico • Intenso • Ritardato • Urente • Elettrico • Allodinico • Iperpatico • Disestesico • Neurovegetativo • Diurno • Non sensibile ai FANSed aglioppiodi • (criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

  23. Dolore evocato Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sonodi solito dolorosi IPERALGESIA Una risposta dolorosa conseguente a stimolidi solito non dolorosi ALLODINIA Sommazione spazio-temporale stimoli fino a provocarerisposta ritardata dolorosa, dopo stimoli “soprasoglia” IPERPATIA

  24. Aspetti Clinici del D. neuropatico Segni autonomici • Colore cute • Sudorazione/ secrezioni • Edema • Anomalie unguo-pilifere

  25. Dolore Misto NOCICETTIVO NEUROPATICO MISTO

  26. Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Reflex Sympathetic Dystrophy CRPS I CRPS II Causalgia Cause • traumatiche • post-chirurgiche (asportazione III molare) • da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.) • da infezioni (arteriti e tromboflebiti) • da pat. muscolo-schel. • idiopatiche

  27. LA SEMEIOTICA DEL DOLORE

  28. Il Dolore nel Paziente Scala Semantica AGGETTIVAZIONE

  29. Il Dolore nel Paziente Scala Espressioni del Viso Bambini

  30. Il Dolore nel Paziente McGill Pain Questionnaire 78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

  31. Il Dolore nel Paziente Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

  32. Il Dolore nel Paziente Il più forte dolore Scala VAS verticale 10 cm Nessun dolore

  33. Il Dolore nel Paziente SCALE ANALOGICHE Colori Nessun dolore Il massimo dolore Nessun dolore Il massimo dolore

  34. TASSONOMIA dolore cronico 2 tabelle J. BONICA • Regione corpo e sedi dolore • Sistemi e apparati interessati • Caratteristiche temporali e modalità comparsa • Intensità e durata • Eziologia • Cefalee • Nevralgie • Dismenorrea • Rachialgie • Mialgie

  35. CONFERMA STRUMENTALE • EMG • ENG • RMN (edema spongiosa) • Pot Evocati • PET, SPET ( Tomografia di emissione di protoni) • Scintigrafia trifasica • Soglia termo-dolorifica • Termografia(0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico) • ( se ipotermiavasocostrizioneevent. blocco simpatico, come in algodistrofia )

  36. SCINTIGRAFIA TRIFASICA • Fase Vascolare (FV) • Fase Attività extracellulare (FEX) • Fase Metabolica (FM) • > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta • > FEX+> FM= Fase + Avanzata • < FV = Fase Cronica e Distrofica

  37. SOGLIA TERMO DOLORIFICA ED ELETTRICA Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e 44-47°(C) nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi o ridursi o divenire dolorosa(C e A delta) Sensibilità Elettrica: 5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta) Stimoli che diventano dolorosi

  38. Controllo Dolore in Riabilitazione Farmaci Mezzi Fisici Esercizio terapeutico BLOCCHI a bassa invasività

  39. Tecniche antalgiche e livelli d’azione ENCEFALO Talamo AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.) NEURONE DI TERZO ORDINE AZIONE SINAPTICA (oppioidi) AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) NEURONE DI SECONDO ORDINE RECETTORE NEURONE DI PRIMO ORDINE MIDOLLO

  40. I FARMACI

  41. Farmaci di riferimento dolore secondo OMS 1° Step: ASA FANS /COXIBs Paracetamolo Indometacina 2° Step:Codeina Buprenorfina (TEMGESIC) Tramadolo, Propoxifene 3° Step: Morfina, Metadone, Oxicodone, Idromorfone, Fentanil(Transdermico, DUROGESIC)

  42. ALTRI FARMACI Eziologici • STEROIDEI • ANTICONVULSIVANTI • ANTIDEPRESSIVI • CALCIOANTAGONISTI • BETA-BLOCCANTI • ANEST. SISTEMICI • ALFA 2 AGONISTI clonidina ( catapresan) • TRIPTANI • BENZODIAZEPINE • NEUROLETTICI • BIFOSFONATI • ANEST. LOCALI • ANTISPASTICI • ANTIINFETTIVI

  43. Farmaci con prevalente azione sul dolore neuropatico Carbamazepina Canali Ca++ Gabapentin Pregabalin canali ca++ long action Recettori GABA Benzodiazepine Metabolismo GABA Gabapentin Recettori glutammato Carbamazepina Gabapentin Metabolismo glutammato

  44. farmaci antidepressivi Meccanismo d’azione Neurone presinaptico triciclici/serotoninergici Monoamine NA + 5HT Inibizione del reuptake Rilascio Recettore Neurone postsinaptico

  45. Antidepressivi - meccanismo d’azione • Aumento della disponibilità di Noradrenalina e Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti inibitorie del midollo spinale • 2) Riduzione di ansia e depressione, frequentemente associate • 3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti antidepressivi ed ansiolitici

  46. PPN (polineuropatia dolorosa) Gabapentin Oppiacei Pregabalin SNRI TCA Tramadolo Lamotrigina PHN (Nevralgia posterpetica) Gabapentin Oppiacei Pregabalin Capsaicina topica Lidocaina topica Tramadolo EFSN Task-Force sul trattamento farmacologico del dolore neuropatico 2006

  47. TN (Nevralgia Trigeminale) Triciclici Carbamazepina Valproato Oxcarbazepina Chirurgia Dolore neuropatico Centrale Cannabinoli (MS) Gabapentin Pregabalin Amitriptilina Lamotrigina Oppiacei EFSN Task-Force sul trattamento farmacologico del dolore neuropatico 2006

  48. STRUMENTI RIABILITATIVI US TENS Laser CMP Crioterapia Ipertermia Alto voltaggio C. interferenziale • EAG • Massoterapia • Detensione miofasciale • Terapia manuale • Stretching • Es. propriocezione • Risoluz. Man. Aderenze • Shiatzu • TENS • Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

  49. TERAPIA DI BLOCCO a bassa invasività Trigger point Injection Blocco paravertebrale Inf. endoarticolare Mesoterapia IVRA EMDA

  50. IVRA Anest.regionale endoven. • FARMACI • Guanitidina10 mg • Ketorolac 30 mg • Solumedrol 40 mg • Fino a 20 ml fisiologica + lidocaina2%, 3 ml

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