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Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica

Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica. Gaetano Minzioni. Definizione Cenni storici Confronti CABG vs TM CABG vs PCI Scompenso Linee guida Am Coll Cardiology 2009 Linee guida European Soc Cardiology 2010 Syntax Trial Diabete Cuore battente.

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Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica

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Presentation Transcript

  1. Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni

  2. Definizione Cenni storici Confronti CABG vs TM CABG vs PCI Scompenso Linee guida Am Coll Cardiology 2009 Linee guida European Soc Cardiology 2010 Syntax Trial Diabete Cuore battente

  3. Appropriatezza della rivascolarizzazione Benefici attesi (sopravvivenza e qualità della vita) maggiori delle conseguenze negative. Vantaggio a breve delle minor invasività della PCI vs la maggiore e più prolungata efficacia del BPAC Individuare per quali pazienti il rapporto rischio/beneficio è maggiore.

  4. Interventi “storici” “il periodo della rivascolarizzazione indiretta costituisce una incredibile saga nella storia della chirurgia … e testimonia soltanto la robustezza del cuore umano” Chirurgia diretta Apporto diretto di sangue (Vineberg ’50) Conferma dalla coronarografia (Sones 1962) Bypass aorto-coronarico in vena safena (Effler e Favaloro 1967)

  5. ANNI ‘70 • BPAC vs Terapia medica: • Veteran Administration • Coronary Artery Surgery Study CASS • European Coronary Surgery Study ECSS • Conclusioni: • tronco comune • 3 vasi e VS disfunzionante • coinvolgimento dell’IVA prossimale • severa ischemia in trivasali

  6. ANNI ‘90-2000 • BPAC vs PCI: • SWISS Study • Medicine Angioplasty or Surgery Study (MASS) • Randomized Interventional Treatment of Angina (RITA) • Bypass Angioplasty Revascularization Intestigation (BARI) • Emory Angioplasty Surgery Trial (EAST) • metanalisi 2007-2010

  7. The Stent Or Surgery (SOS) trialThe Lancet vol 360, September 28,2002.

  8. The Stent Or Surgery (SOS) trialThe Lancet vol 360, September 28,2002.

  9. BIAS - 1 • numero limitato di pazienti per Centro • popolazione non rappresentativa della realtà clinica • la maggior parte dei paz. sono mono o bivasali • pochi paz. con disfunzione ventricolare sinistra • in RITA 1/3 monovasali • in BARI solo 5% dei paz. esaminati • in BARI 2/3 esclusi per occlusioni totali • in EAST 2/3 esclusi per occlusioni o malattia diffusa • bassissima percentuale di LIMA • “intention to treat” con ampio cross-over (40%) • follow-up limitato

  10. BIAS - 2 • L’esclusione dei paz. ad alto rischio limita la potenza statistica e impone casistiche più ampie • I termini di confronto variano nel tempo: • terapia antiaggregante • ACE inibitori • statine • stent e DES

  11. RIVASCOLARIZZAZIONE E SCOMPENSO Patients with overt heart failure and the absence of ischemic symptoms should not receive surgery. Alderman EL, Fisher P, Litwin GC et al. Circulation 1983;68:785-795

  12. Il miocardio ibernato (Rahimtoola 1989) • Allargamento delle indicazioni chirurgiche nello scompenso. • Valutazione della accuratezza della diagnosi di miocardio ibernato: • sensibilità e specificità • quantità di miocardio vitale necessario per il miglioramento (clinico e strumentale) • mortalità operatoria e tardiva

  13. FRAZIONE DI EIEZIONE <35% cicatrice  60 % coronarografia Ipocinesia diffusa acinesia (spessore 5mm) Riserva contrattile Si No Vitalità (Tl,PET) Si No Rivascolarizzazione Trapianto / Ventricoloplastiche da La Canna, Ital J Cardiol 2000

  14. Riconoscimento dell’ischemia • Eco stress (fisico o farmacologico) • Scintigrafia perfusoria (stress rest) • NMR • TAC (multi detectore) • FFR • Coronary Flow Reserve • Utili per determinare la presenza di uno stato ischemico, la sede e l’entità della estensione

  15. Circulation 1999;99:771-778

  16. The STITCH Trial NEJM April 28, 2011

  17. CABG vs PCI

  18. Isolated prox LAD • non differenze in mortalità. MI e CVA • x3 ripresa di angina • x5 ripetute rivascolarizzazione Mulitvasali Syntax Trial

  19. Syntax trial Disegno “all-comers”, consenso medico-chirurgico, popolazioni simili. Nei paz, non candidati alla PCI per complessità delle lesioni i risultati sono stati addirittura migliori di quelli dei paz. randomizzati: la complessità delle lesioni non influisce sull’esito in quanto il BP scavalca e non aggredisce la lesione

  20. Diabete e BPAC • Il Bypass offre una maggior rivascolarizzazione • minor mortalità a 5 anni • minor incidenza di MACCE • Maggior incidenza di ristenosi in PCI • CARDia trial CABG vs PCI • 1 anno morte, MI o Stroke 10.5 13.0 • rivasc. ripetute 2.0 11.8 • NY registry • Odd ratio x CABG = 0.87%

  21. Uso della doppia mammaria e infezioni nei diabetici

  22. Confronto tra OFF-pump e On-pump Pagano (Birmingam, UK) EACTS Lisbona 2011 Confronto tra le due popolazione “propensity matched” del UK registry Minor mortalità e minori IM nel gruppo On-pump Differenze non significative nei Centri con > 150 casi/anno

  23. Abstract. …patients may achieve an eccellent outcome with either type of procedure… Fewer graft tend to be performed with OPCAB than with standard CABG. Length of ospital stay, mortality rate, and long-term neurological function and cardiac outcome appear to be similar in the 2 groups. …to definitively answer … a large-scale prospectice randomized trial is required. Circulation. 2005; 111: 2858-64

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