Peritonealis dialízis, mint alternatív lehetőség a szívelégtelenség kezelésében

1. Peritonealis dialízis, mint alternatív lehetőség a szívelégtelenség kezelésében Dr. Ladányi Erzsébet FMC hálózati orvos-szakmai igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc

2. PERITONEÁLIS DIALÍZIS, MINT ALTERNATÍV KEZELÉSI LEHETŐSÉG A SZÍVELÉGTELENSÉG KEZELÉSÉBEN XIX. Debreceni Nephrologiai Napok Debrecen, 2014. május 26-29. Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ

3. Szívelégtelenség definíciója Strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozta komplex és progresszív patofiziológiai szindróma A balkamra pumpafunkcióját (szisztolés) vagy telődési képességét (diasztolés) rontja Incidencia: 2-4/1000 lakos /év Prevalencia: a nyugati országokban 0,5 – 2% 40 éves korban 1 % 75 év fölött 10 % Halálozása 3-5 x-e a nemben és korban azonos nem szívelégtelen populáció halálozásának A szívelégtelen betegek 30 %-a szenved konkomittáló veseelégtelenségben (III-V.st.) Eur J HeartFailure 2008,10:933 ADHERE vizsgálat 2005.

4. Kóros szabályozási mechanizmusok szívelégtelenségben kórosan fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás az efferens ágon a bal kamra, carotis sinus és az aortaív baroreceptorai kórosan ingerlik a vazomotor központot (afferens ág) perifériás vazokonstrikció, az ellenállás növekedése + fokozott Ang-II képződés közvetlen hatásként: kórosan fokozott „nem ozmotikus” eredetű AVP szekréció, antidiurézis fokozott aldoszteron szekréció, Na retenció terápiarezisztens vizenyők, hipervolémia fokozott szabadvíz retenció, hiponatrémia Schrier WR, Abraham WT.: N EnglMed J 341(8)577-585, 1999.

5. Történeti áttekintés Scheneierson alkalmazott elsőként 1949-ben ! CAPD kezelést refrakter szívelégtelenségben. Am J MedSci 1949 : 218 Long thermtherapyforheartfailurewith CAPD Arch. Intern. Med1985 . Jun 145 (6): „touse CAPD…. Is notnew”.. Diureticsorultrafiltrationinthetreatment of congestivecardiacfailure? Br. J. Hosp.Med1987. Feb. 37(2): „Whoarerefractorytodiuretics and vasodilatators..” Non-renalindicationsforperitonealdialysis …”refractorycongestivecardiacfailure, fulminanthepaticfailure, hypothermia, hyperthermia, drugpoisoning… „ incongestiveheartfailurepatientsappeartobenefit”… „ renalfailureremainstheony major indicaton”. Adv.Perit. Dial. 1992.8.141-144

6. ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis (CAPD)

7. Nagy klinikai vizsgálatok eredményeiCHF - CAPD kezelés A.Krishnan, D.G. OreopoulosAdvancesinPeritonealDialysis 2007;23:82-89.

8. PERITONEAL DIALYSIS REDUCES THE NUMBER OF HOSPITALIZATION DAYS IN HEART FAILURE PATIENTS REFRACTORY TO DIURETICS. Courivaud C, Kazory A, Crépin T, Azar R, Bresson-Vautrin C, Chalopin JM, Ducloux D.Source • 1995-2010. között – 15 éves vizsgálat • 2 centrum CHF betegeinek retrospektív vizsgálata: a PD bevezetését követően 1 évvel összehasonlították a klinikai paramétereket, mortalitást, biztonságot és a fenntarthatóságot. • Eredmények: • 126 beteg • Átlag életkor: 72  11 év • eGFR: 33,5  15,1 ml/min/1,73 m2 • Átlag PD kezelés: 16  16,6 hónap • PD kezelés 1. évében a BK-EF 20 %  6 %  javult 30 %  10 % • Csökkent az akut kard. decomp miatti hospitalizációs igény  • 3,3  2,6 nap/beteg-hónap  0,3  0,5 nap/beteg-hónap • Szignifikánsan csökkent az akut HF hospitalizációs igény, • javult a BK funkció és az egyéves túlélés. Perit Dial Int pdi.2012.00149

9. 20 beteg, NYHA IV. Életkor: 65  7,6 év Követési idő: 7-35 hó • eGFR: 14,88  3,8 ml/min • 10 fő T2DM, 5 fő T1DM • BK-EF < 35 % (31,2  4,7%) • A terápia elején: 2-5 x CVVHF majd Tenckhoff katéter impl. • APD heti 3x8 órában, 15-20 l PD oldattal • Eredmények 1 év után: • minden betegnél NYHA stádium javulás: NYHA I-III. • mérséklődött a pleurálisfolyadékgyülemelőfordulása, mennyisége • a hospitalizáció 157 napról 13 napra csökkent (3 év alatt /fő) • Konklúzió: a PD eredményes és költséghatékony módszer

10. 17 beteg Életkor: 64  9 év Követési idő: 15  9 hónap • eGFR 35 ml/min • PD oldat csere: Icodextrin: 1x éjszakai csere/13 beteg, • 2x csere/ 2 beteg, 3x csere / 2 beteg • Eredmények: • 65%-ában 2, 35%-ában 1 NYHA funkcionális osztály javulás • Pulmonálisnyomás 44  12 Hgmm-ről 27  9 Hgmm-re javult •  a hospitalizációk száma 62  16 napról 11  5 napra / fő/év • PeritoneálisUF: 670  225 ml • Diurézis: 1400  475 ml/nap • Konklúzió: • Életkilátások javulása, élettartam növekedése, költséghatékonyság

11. Peritonealultrafiltrationinrefractoryheartfailure • multicentrikus, retrospektiv, obszervációs vizsgálat • 10 nefrológiai osztály • 48 beteg (39 ffi, 9 nő) • akik az adott évben 3 alkalommal szorultak heveny dekompenzációs tünetek miatt kórházi felvételre, extrakorporálisultrafiltrációs kezelésre • átlag életkor: 74  9 év Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

12. Betegek adatai a PD indításnál Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

13. Peritoneális dialízis kezelési módok • A betegek közül : • 63 % manuálisan naponta 1 x cserélt oldatot • 10 % naponta 2 x cserélt PD oldatot • 27 % automata PD kezelést végzett éjszakánként 2-4 oldatcserével Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

14. Eredmények 1 éves PD kezelés után • Az első 3 hónapban mérsékelten csökkent, majd stabilizálódott a testsúly • ( 68.1 ± 11.3 - 67 ± 10.0kg ) • Nem változott a eGFR • ( 20.8 ± 10 – 22 ± 13.6 ml/min/1.73 m2 ) • Nem változott a napi diurézis • ( 1330 ± 570 - 1400 ± 660 ml/nap ) • Csökkenthető volt a napi diuretikum dózisa • (120 ± 40 - 140 ± 60 mg / nap ) • Javult a hgb érték • ( 11.1 ± 1,54 - 12.2 ± 1,62 g/dl ) Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

15. NYHA funkcionális osztályok alakulása a PD kezelés első évében Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

16. BK-EF és pulmonális art. nyomás értékek a PD kezelés első évében Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

17. Hospitalizációsnapok alakulása Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

18. Beteg túlélési jellemzők Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

19. Tapasztalatok 1 éves PD kezelés után(n : 48 ) • Peritonitisz 1 / 45 beteg hónap • Első évben 8 beteg esett ki – 7 exitus, 1 HD –ra áttérés • 36 beteg exitált a PD kezdet után 24 ± 15 hónapon belül ( fok.szívelégtelenség, MI, hirtelen halál, sepsis, tumor ) • Az icodextrin használók 1 és 2 éves túlélési mutatói jobbak voltak, mint a konvencionális oldatot alkalmazó betegeké ( 96 vs 70 % , 59 vs 38 % ) • A technikai túlélés jó volt • 18 beteg „fulldose PD „-re, majd később HD-re, ill. 3 beteg direkt HD kezelésre került Bertoli et al, PDI 2014. 34:64-70

20. PD kezelés előnyei szívelégtelenségben - összefoglalás Vesefunkciótól függetlenül ! Folyamatos és kíméletes folyadék és Na-eltávolítás, csökkenő testsúly Javul a diuretikumra adott válasz Csökken az ascites és az intraabdominális nyomás Javul a szív funkcionális státusza és a balkamra ejekciós frakció Nem jelentkezik a RAAS-ra és szimpatikus idegrendszerre kifejtett aktivitás Javul a középmolsúlyú proinflammatorikus mediátorok eltávolítása Jobban megőrzi a maradék vesefunkciót Csökken a szívelégtelenség okozta hospitalizációs igény Jobb túlélési mutatók érhetők el C.Courivaud, A. Kazory European Journal of Heart Failure (2012)14:461-63.

21. Összefoglalás - Üzenet Nagy randomizált, multicentrikus, kontrollált vizsgálatokra és protokollokra van szükség . A PD kezelés hatékony alternatív kezelési mód a szívelégtelen betegek tartós kezelésében. A kardiológus és nefrológus kollégák közötti szakmai együttműködés és gondolkodás közös sikert jelenthet ezen betegek ellátásának javításában.

22. Köszönöm a figyelmet!