Módulo 2.8. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)

1. Módulo 2.8.Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia) PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

2. ¿A dónde vamos esta vez? Białystok

3. Polonia - Białystok

4. El acelerador Neptun 10P Construido bajo licencia de CGR Francia, por El Instituto de Estudios Nucleares, Establecimiento Experimental para Equipo Nuclear, Swerk, Polonia Diseño tipo 1970’s Los circuitos involucrados en esta exposición accidental son esencialmente los mismos de la versión original del acelerador Tipo onda estacionaria 3 GHz Magnetrón de pulsos de 2 MW La máquina de Białystok

5. ¿Qué ocurrió? Febrero 27, 2001 Falla de energía eléctrica en el departamento Quedaban cinco pacientes por tratar ese día Se reinició la máquina Se hicieron todas las pruebasa la máquina sin que hubiera indicación de falla x

6. ¿Qué ocurrió? El indicador analógicode tasa de dosisfluctuaba alrededor de150 UM/min, en vez de las300 UM/min seleccionadas El físico ajustó el temporizador a un tiempo más largo debido a la tasa de dosis baja que estaba indicada Notó una pequeña asimetría en el haz y ajustó para corregir La consola del Neptun 10P in Bialystok

7. ¿Qué ocurrió? Los cinco pacientes que restaban fueron tratados con electrones de 8 MeV Los pacientes 3, 4 y 5 pronto reportaron reacciones en piel El paciente 5 regresó al departamento de radioterapia quejándose de sensación de quemadura y comezón El oncólogo radioterapeuta también observó eritema, que era anormal Se retiró la máquina del uso clínico después del último paciente

8. Acciones del físico El físico hizo mediciones La lectura estaba fuerade escala La tasa de dosis, sin corrección por recombinación, era 37 veces mayor que la normal (para electrones de 8 MeV) 17 veces mayor (para electrones de 10 MeV) 3.5 veces mayor (para fotones de 9 MV) El Neptun 10P en Bialystok

9. Acciones del físico El físico observó un incremento en la corriente del filamente en el cañón de electrones (de 1.20 a 1.46 para 8 MeV) El acelerador indicaba tasa de dosis baja Gabinete electrónico

10. El vendedor acudió al día siguiente Fusible quemado – Elsistema de dosimetríano estaba energizado Diodo inservible en lacadena de bloqueosde seguridad - Indicio de problemas en el sistema de dosimetría Señal baja en la cámara de ionización - La corriente del filamento se incrementó para compensar la tasa de dosis baja

11. Pasos para iniciar la irradiación La secuencia de pasos para iniciar la irradiación incluye una prueba a las cámaras monitor, pero … La información de la pérdida de alimentación eléctrica no puede pasar debido al diodo roto … … … el bloqueo de seguridad no está informado de que las cámaras monitor están fuera y da luz verde para el siguiente paso en la secuencia para irradiar La señal se transfiere a través del diodo Se activa el bloqueo y no permite la irradiación Señal de falla en el sistema de monitoreo del haz El diodo falla (circuito abierto) la señal no pasa No se activa el bloqueo y permite la irradiación Señal de falla en el sistema de monitoreo del haz Función del diodo D 29 A: Diodo funcionando correctamente B: Diodo deshabilitado (circuito abierto)

12. Tasa de dosis vs corriente del cañón

13. Estimación de dosis a los pacientes

14. Linealidad de la cámara monitor Debido a limitantes en el equipo las mediciones se hicieron con 25 UM Se revisó la linealidad de la cámara monitor Prueba Cociente de la dosis a 150 MU entre dosis a 25 UM × 6 Normal 1.00 (Łódź) Falla 1 /1.48 A) 1.09 (Białystok) Falla 2 (1.46 A) 1.05 (Białystok) Falla 3 (1.10 A) 1.09 (Vendedor) Promedio 1-3 1.08

15. Saturación en la cámara de medición Corrección por recombinación Factor de corrección ps=1.08 1.3 cGy/pulse Dosis por pulso (cGy)

16. Reconstrucción de las condiciones de la falla Se hicieron mediciones con el equipo en las condiciones de la falla: sin fusible y diodo de seguridad Corriente del filamento en 1.46 A Realizadas en diciembre de 2001 Usando tres métodos independientes: Cámara de ionización Dosímetros Alanine Película radiocrómica (GAFchromic)

17. Mediciones en condición de falla

18. Reconstrucción de la dosis con muestras de hueso Tres pacientes tuvieron cirugía Se tomaron muestras de hueso Se determinó la dosis por EPR* Incertidumbre: no se sabe si la muestra fue de la parte frontal o distal de las costillas La dosis se estimó en dmax para ambas hipótesis * Dosimetría por resonancia paramagnética de electrones (EPR por sus siglas en Inglés)

19. Dosis a los pacientes

20. Resultados de la sobre-exposición

21. Paciente 1 Necrosis en el área de la cicatriz quirúrgica previa Dosis: 50 Gy Co-60+ sobredosis (boost) 1×2.5 Gy 8 MeV + accidente

22. Paciente 2 Cicatriz quirúrgica Borde blanco de la lesión Dosis: 48 Gy 8 MeV + ?

23. Paciente 3 Borde blanco Cicatriz , futura necrosis Dosis: 25 Gy 8 MeV +?

24. Paciente 3 – TC de caja torácica Necroticlesion Lesión necrótica

25. Paciente 4 Cicatriz , futura necrosis Dosis: 42 Gy 8 MeV +?

26. Paciente 5 Dosis: 5 Gy 8 MeV+ ?

27. Lecciones y recomendaciones

28. Resumen La falla de un fusible en el suministros de corriente del sistema de monitoreo del haz provocó una tasa de dosis alta, aunque el indicador mostraba un valor menor al normal Simultáneamente, el bloqueo de seguridad falló La corriente del filamento se estableció en un valor alto

29. Resumen La probabilidad de la doble falla se incrementó porque un bloque de seguridad inoperante pudo pasar inadvertodo hasta que el segundo error apareció Por tanto, el equipo estaba “listo para la segunda falla”

30. Deben ser tenidos en cuenta por los fabricantes Cumplir con los estándares IEC Revisar las características de seguridad del equipo existente cuando IEC emite un nuevo estándar Dar recomendaciones explícitas al usuario sobre procedimientos en el caso de cortes de energía (pruebas a realizar antes de reanudar la operación) Entrenar a los ingenieros de mantenimiento, incluyendo en las lecciones aprendidas por exposiciones accidentales

31. Deben ser tenidos en cuenta por los fabricantes y por los responsables del mantenimiento La certificación de los ingenieros de mantenimiento debe establecer restricciones para el manejo o ajuste de ciertas partes críticas en el acelerador, dependiendo del grado de entrenamiento Avisos de advertencia, determinación de límites a la corriente del filamento y otros elementos de seguridad críticos Restringir el acceso a ajustes críticos de seguridad y permitirlo sólo a ingenieros de mantenimiento certificados por el fabricante

32. Deben ser tenidos en cuenta por los departamentos de radioterapia Chequeos inmediatos: Después de apagones por falla de energía, o De cualquier señalamiento de tasa de dosis o asimetría del haz, o … Procedimientos escritos para asegurar que esta revisión se realiza Si hay un ingeniero de mantenimiento para el acelerador: Tener conciencia de sus limitaciones, de acuerdo al entrenamiento certificado por el fabricante

33. Resumen de lecciones a ser tenidos en cuenta Reaccione e investigue cuando los pacientes presentan reacciones inusuales El programa de garantía de calidad debe incluir rutinas para revisar el funcionamiento del acelerador luego de una falla de energía eléctrica El equipo debe ser reconstruido o remplazado cuando su tecnología es obsoleta. Esto es en realidad un proceso muy complicado. ¿Quién lo decide y cuándo debe hacerse?

34. Referencia IAEA: Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Białystok (2004) rpop.iaea.org