Las prestaciones de salud en la seguridad social

1. Las prestaciones de salud en la seguridad social Dr. Santiago Vinces Rentería Presidente de AMSSOP

2. Una breve reseña de la seguridad social…

3. Origen de la protección social La “protección social” es una denominación amplia o genérica. Abarca las diversas formas de organización social utilizadas en el tiempo para afrontar las necesidades sociales. La seguridad social es una forma de protección social, resultado de un largoproceso histórico. Anterior a ella se han sucedido otras formas de protección social, y algunas continúan presentes en distintos ordenamientos jurídicos.

4. Origen de la protección social Se distinguen3 etapas de desarrollo deprotección social: Las primeras medidas de protección social: desde sus orígenes hasta la aparición de los seguros sociales. Los Seguros Sociales: nacimiento y desarrollo de los seguros sociales, desde el último tercio del siglo XIX hasta la configuración de los sistemas de seguridad social. Los sistemas de seguridad social, a partir de la década de los años treinta hasta el momento actual. (NACIMIENTO Y EVOLUCION DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Mª. Dolores González Molina)

5. Antecedentes históricos de protección social Un ejemplo histórico-bíblico de medidas de protección social, es ofrecido por José(hijo de Jacob)en Egipto, al organizar reservas de alimentos durante los 7 años de abundancia (vacas gordas), para distribuirla racionalmente al pueblo durante los siguientes 7 años de escasez (vacas flacas).

6. Protección social en el Incanato • El ayni era un sistema de trabajo de reciprocidad familiar entre los miembros del ayllu, destinado a trabajos agrícolas y a las construcciones de casas. Es la ayuda de trabajos que hacía un grupo de personas a miembros de una familia, con la condición que esta correspondiera de igual forma cuando ellos la necesitaran. En retribución se servían comidas y bebidas durante los días que se realicen el trabajo. • Esta tradición continúa en muchas comunidades campesinas de Bolivia y Perú, ayudándose en las labores de cocina, pastoreo y construcción de viviendas.

7. Protección social en el Incanato • Minka (minca, minga, mingaco).Era la forma básica en que se efectuaba el trabajo al interior de las comunidades (ayllu), pero también se practicaba para el beneficio de territorios mayores, como parte de los servicios que cada ayllu prestaba al conjunto de la sociedad. Las familias participaban en la construcción de locales, canales de riego, así como la ayuda en la chacra a personas incapacitadas huérfanos y ancianos.

8. Protección social en la Edad Moderna • Europa, s. XVI-XVIII: Se fortalece la Monarquía Absoluta se responsabiliza de la “protección social” (apoyo del pueblo)  autoridad sobre la nobleza y laburguesía. • Políticas de asistencia pública. • La asistencia hospitalaria (hospitales ingleses) • Accion contrala pobreza a través de organizaciones locales (Diputaciones de barrio, Juntas de Beneficiencia). • Aparecen las asociaciones mutualista (hermandades, montepíos) y las primeras instituciones de ahorro popular (Montes de Piedad), constituyendo protección fundamental de las necesidades sociales.

9. Protección social en la Edad Moderna • El mutualismo es un sistema que se basa en las tendencias asociativas de los seres humanos para conseguir satisfacer sus necesidades a través de la cooperación voluntaria y pacífica, la ayuda mutua y la solidaridad en un modelo donde los productores intercambian libremente los productos de sus propios trabajos.

10. Protección social en la Epoca Liberal. s.XIX • La obra de Adan Smith (La Riqueza de las Naciones), determina un nuevo rol del Estado, el "Estado Mínimo“. Se desaconseja la intervención del gobierno, para enfrentar cualquier situación de necesidad social. • Para el liberalismo la pobreza y las privaciones de las clases inferiores aparecen como un hecho inevitable, lo que determina que la protección de las necesidades sociales pasa únicamente, por la previsión individual, es decir, por el ahorro de los individuos. Se crean así instituciones de ahorro popular: las Cajas de ahorro.

11. Protección social en la Época Liberal • Con el liberalismo económico y la nueva sociedad industrial, comienzan a aparecer necesidades sociales no resueltas. • En oposición surgeuna nueva ideología basada en la primacía de los valores sociales sobre los individuales, transformando el panorama político, social y económico: el Socialismo. • El último tercio del siglo XIX, Alemania, se da origen al órgano precursor de la Seguridad Social: los Seguros Sociales.

12. Los seguros sociales Con el Canciller Alemán Otto Von Bismarck (el Canciller de Hierro) son refrendadas tres leyes sociales, que representan hasta hoy, la base del Sistema de Seguridad Social Universal: Seguro contra Enfermedad. 1883 Seguro contra Accidentes de Trabajo. 1884 Seguro contra la Invalidez y la Vejez.1889 Este Modelose extendió rápidamente a Europa y luego a otras partes del mundo; en 1889, en París se creó la "Asociación Internacional de Seguros Sociales".

13. Origen de la seguridad social En 1919, producto del histórico Tratado de Versalles (Fin de la 1° Guerra Mundial), en su Parte XIII se da nacimiento a la OIT, que se complementa con la Declaración de Filadelfia de 1944. El Preámbulo de la Constitución de la OIT es rico en contenidos de protección social y sirve como pilar para la doctrina y política de la Seguridad Social.

14. Preámbulo de Constitución de la OIT Considerando que la paz universal y permanente sólo puede basarse en la justicia social; Considerando que existen condiciones de trabajo que entrañan tal grado de injusticia, miseria y privaciones para gran número de seres humanos, que el descontento causado constituye una amenaza para la paz y armonía universales; y considerando que es urgente mejorar dichas condiciones, por ejemplo, en lo concerniente a reglamentación de las horas de trabajo, fijación de la duración máxima de la jornada y de la semana de trabajo, contratación de la mano de obra, lucha contra el desempleo, garantía de un salario vital adecuado, protección del trabajador contra las enfermedades, sean o no profesionales, y contra los accidentes del trabajo, protección de los niños, de los adolescentes y de las mujeres, pensiones de vejez y de invalidez, protección de los intereses de los trabajadores ocupados en el extranjero, reconocimiento del principio de salario igual por un trabajo de igual valor y del principio de libertad sindical, organización de la enseñanza profesional y técnica y otras medidas análogas;

15. Nace la seguridad social “El sistema de gobierno más perfecto es el que comporta mayor cantidad de bienestar, de seguridad social y estabilidad política” Simón Bolívar Congreso de Angostura, 1819

16. Plan Beveridge, Inglaterra 1942 Pone de manifiesto la falta de coordinación en el sistema de seguros sociales británico. Propone tres principios directivos para la misma: 1) aprovechar la experiencia del pasado, pero con un nuevo enfoque de cara al futuro; 2) tratar la organización del seguro social sólo como una parte de la política de progreso social; y 3) concebir la seguridad social como una cooperación entre Estado e individuo, favoreciendo el desarrollo de la responsabilidad de los asegurados.

17. Declaración de Filadelfia (1944) III.-La Conferencia reconoce la obligación solemne de la Organización Internacional del Trabajo de fomentar, entre todas las naciones del mundo, programas que permitan: f) extender las medidas de seguridad social para garantizar ingresos básicos a quienes los necesiten y prestar asistencia médica completa; g) proteger adecuadamente la vida y la salud de los trabajadores en todas las ocupaciones; h) proteger a la infancia y a la maternidad; i) suministrar alimentos, vivienda y medios de recreo y cultura adecuados; j) garantizar iguales oportunidades educativas y profesionales.

18. Declaración Universal de los DDHH (1948) Artículo 22° Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.

19. Declaración Universal de los Derechos Humanos Asamblea General de la O.N.U. – 1948, 10 de diciembre Artículo 25º.- 1.- Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y, en especial, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene, asimismo, derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos, como pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.

20. Las prestaciones de salud:Aspectos Legales

21. Constitución Política de 1933 Artículo 48.- La ley establecerá un régimen de previsión de las consecuencias económicas de la desocupación, edad, enfermedad, invalidez y muerte; y fomentará las instituciones de solidaridad social, los establecimientos de ahorros y de seguros, y las cooperativas.

22. Origen de la Seguridad Social en el Perú 1935. O. R. Benavides. Creación del Ministerio de Salud, Trabajo y Previsión Social. 1936, 12 agosto. Ley 8433. Creación Caja Nacional del Seguro Social Obrero. Riesgo de enfermedad Riesgo de maternidad Riesgo de invalidez Riesgo de vejez Riesgo de muerte 1937. Decreto Ley 8509, modifica Ley 8433 1941. Manuel Prado. Inauguración Hospital Obrero.

23. Evolución de la Seguridad Social 1948, 18 noviembre. Decreto Ley 10902, M. Odría. Estatuto Provisorio del Seguro Social del Empleado. (funcionó inicialmente dentro del SSO). 1952, octubre. Se independiza como Seguro Social del Empleado. 1958, 3 noviembre. Inauguración del Hospital Central del Empleado. 1961, Ley 13640. Fondo de Jubilación Obrera

24. Evolución de la Seguridad Social 1961, noviembre. Ley 13724. Gral. Pérez Godoy. Creación del Seguro Social del Empleado. Se extiende la cobertura de atención a cónyuge gestante a partir del 6° mes y al recién nacido hasta el 6° mes de nacido. Este beneficio no era aplicable a los asegurados obreros. 1962, 11 julio. Creación de la Caja de Pensiones del Seguro Social del Empleado. 1973, 24 abril. Decreto Ley 19990, se crea el Sistema Nacional de Pensiones de la Seguridad Social.

25. Evolución de la Seguridad Social • 1973, 06 nov.- Decreto Ley 20212. Creación del Seguro Social del Perú, como Institución Pública Descentralizada del sector Trabajo.- Fusiona: • Caja Nacional del Seguro Social • Seguro Social del Empleado, y • Caja Nacional de Pensiones. • 1979, 27 marzo.- Decreto Ley 22482. Régimen de prestaciones de salud del SSP.

26. Decreto Ley 22482 – Régimen de Prestaciones de Salud del SSP

27. Decreto Ley 22482 – Régimen de Prestaciones de Salud del SSP • Art. 14º.- El régimen de prestaciones de salud del SSP, otorga: En el caso de enfermedad y/o maternidad: a) Prestaciones asistenciales: • Atención médica integral y odontológica, tanto ambulatoria como de hospitalización; • Servicio de farmacia de acuerdo al Petitorio del SSP; • Material de curación; • Aparatos de prótesis y ortopédicos indispensables; • Servicios de rehabilitación y reorientación profesional.

28. Decreto Ley 22482 – Régimen de Prestaciones de Salud del SSP • Art. 14º… b) Prestaciones preventivo-promocionales: • Vacunaciones; • Control del niño sano; y • Educación sanitaria; c) Prestaciones en dinero: • Subsidio diario por enfermedad, maternidad y lactancia • Prestaciones por sepelio (en caso de fallecimiento del asegurado) UNA SOLA COBERTURA DE ATENCIÓN

29. Decreto Ley 22482 – Régimen de Prestaciones de Salud del SSP

30. Constitución Política de 1979 Artículo 12.­ El Estado garantiza el derecho de todos a la seguridad social. La ley regula el acceso progresivo a ella y su financiación. Artículo 13.­ La seguridad social tiene como objeto cubrir los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, desempleo, accidente, vejez, muerte, viudez, orfandad y cualquier otra contingencia susceptible de ser amparada conforme a ley.

31. Constitución Política de 1979 Artículo 14.­Una institución autónoma y descentralizada, con personería de derecho publico y con fondos y reservas propios aportados obligatoriamente por el Estado, empleadores y asegurados, tiene a su cargo la seguridad social de los trabajadores y sus familiares. Dichos fondos no pueden ser destinados a fines distintos de los de su creación, bajo responsabilidad…

32. Constitución Política de 1979 Artículo 14.­ La asistencia y las prestaciones médico-asistenciales son directas y libres. La existencia de otras entidades publicas o privadas en el campo de los seguros no es incompatible con la mencionada institución, siempre que ofrezca prestaciones mejores o adicionales y haya consentimiento de los asegurados.La ley regula su funcionamiento.

33. Decreto Ley 26131 – Creación del IPSS (1980, 16 julio)

34. Ley 24786 – Ley General del Instituto Peruano de Seguridad Social (1987, Dic.)

35. Ley 24786 – Ley General del Instituto Peruano de Seguridad Social (1987, Dic.)

36. Ley 24786 – Ley General del Instituto Peruano de Seguridad Social (1987, Dic.)

37. Consenso de Washington (1990 – La agenda neoliberal) • Disciplina presupuestaria; • Cambios en las prioridades del gasto público (de áreas menos productivas a sanidad, educación e infraestructuras); • Reforma fiscal encaminada a buscar bases imponibles amplias y tipos marginales moderados; • Liberalización financiera, especialmente de los tipos de interés; • Búsqueda y mantenimiento de tipos de cambio competitivos; • Liberalización comercial; • Apertura a la entrada de inversiones extranjeras directas; • Privatizaciones; • Desregulaciones; • Garantía de los derechos de propiedad.

38. Artículo 10°.- El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida. Artículo 11°.- El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento. CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL PERU - 1993

39. PRINCIPIOS La Seguridad Social en Salud se fundamenta en los principios constitucionales que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libre acceso a prestaciones a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas. Se desarrolla en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud. El Estado promueve los sistemas de previsión para la salud y la integración de esfuerzos de las entidades que brindan servicios de salud, cualquiera que sea su naturaleza. Ley de Modernización (?) de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790 (1997, Mayo)

40. (Nacimiento del Seguro Integral de Salud) El Ministerio de Salud tiene a su cargo el Régimen Estatal con el objeto principal de otorgar atención integral de salud a la población de escasos recursos que no tiene acceso a otros regímenes o sistemas. Dicho régimen se financia con recursos del Tesoro Público y brinda atención a través de la red de establecimientos del Estado, así como mediante otras entidades públicas o privadas que cuenten con convenios para tal efecto. … Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790 (1997, Mayo)

41. ARTÍCULO 2º El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales. Está a cargo del Instituto Peruano de Seguridad Social -IPSS- y se complementa con los planes y programas de salud brindados por las Entidades Prestadoras de Saluddebidamente acreditadas, financiando las prestaciones mediante los aportes y otros pagos que correspondan con arreglo a ley. Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790 (1997, Mayo)

42. Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790 (1997, Mayo) Artículo 9o.- PRESTACIONES Las prestaciones del Seguro Social de Salud son determinadas en los reglamentos, en función del tipo de afiliación, pudiendo comprender los siguientes conceptos: a) Prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud. b) Prestaciones de bienestar y promoción social. c) Prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por incapacidad temporal y maternidad. d) Prestaciones por sepelio.

43. Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790 (1997, Mayo) Artículo 9o.- PRESTACIONES … Las prestaciones son brindadas mediante los servicios del IPSS o de otras entidades. Los reglamentos establecen los requisitos, condiciones y procedimientos pertinentes. Las prestaciones del Seguro Social de Salud en ningún caso podrán tener una cobertura inferior al Plan Mínimo de Atención que se establece en los reglamentos. (cobertura de atención diferente).

44. Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790 (1997, Mayo) Artículo 13o.- ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD Para los efectos de la aplicación del crédito a que se refiere el Art. 15o. de la presente Ley, se entiende por Entidades Prestadoras de Salud a las empresas e instituciones públicas o privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a los controles que se indica en el Artículo siguiente.

45. Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790 (1997, Mayo) Artículo 14o.- SUPERINTENDENCIA DE EPS Créase la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS - con el objeto de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud… La SEPS es un Organismo Público Descentralizado del Sector Salud… Se organiza de acuerdo a las normas que establezca su Estatuto, el mismo que será aprobado por Decreto Supremo… Se financia con recursos propios constituidos por los derechos que cobra a las entidades sujetas a su control, los mismos que son establecidos por Decreto Supremo, refrendado por el Ministro de Salud.

46. Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790 (1997, Mayo) Artículo 17o.- COBERTURA DE LOS TRABAJADORES (en las EPS) …no podrá ser inferior al Plan Mínimo de Atención a que se refiere el Art. 9o. y, salvo consentimiento expreso del trabajador, los copagos no podrán superar el 2% del ingreso mensual del asegurado por cada atención de carácter ambulatorio ni el 10% por cada hospitalización. (COPAGOS) …mantendrán su derecho a la cobertura de atenciones de alta complejidad, enfermedades crónicas y subsidios económicos a cargo del IPSS. El nivel de prestaciones a cargo del IPSS podrá modificarse en función al monto del crédito reconocido, por Decreto Supremo refrendado por el Ministro de Salud, solicitándose previamente la opinión técnica del IPSS.

47. Ley de Modernización de la Seguridad Social - Ley 26790 (1997, Mayo) SALUD • MINSA. Régimen estatal: Seguro Integral de Salud • EsSalud: Seguro Social de Salud • Empresas Prestadoras de Salud (EPS) - SEPS PENSIONES • ONP • AFP SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO • Cobertura de salud • Indemnizaciones

48. La Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud muy bien podría denominarse como Ley de desintegración de la seguridad social

49. Ley General de Salud - Ley 26842(1997, Julio) Titulo Preliminar III.Toda persona tiene derecho a la protección de su salud en los términos y condiciones que establece la ley. El derecho a la protección de la salud es irrenunciable. El concebido es sujeto de derecho en el campo de la salud.

50. Ley General de Salud - Ley 26842(1997, Julio) Artículo 1.Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.