Surgical diseases of the spleen

מגישה: נועה גזית Surgical diseases of the spleen

הטחול • מיקום – posterior LUQ of the abdomen • גודל ממוצע (מבוגר) - אורך 12ס"מ, רוחב 7 ס"מ, עובי 3-4 ס"מ • משקל ממוצע – 150 גר' (80-300) • מבנה: • Red pulp • White pulp • קפסולה פיברוטית - קולגן, אלסטין ושריר חלק

תפקידי הטחול • סילוק תאי דם (RBC וטסיות) פגומים או זקנים מזרם הדם ע"י מקרופאגים • סינתזה של נוגדנים • סילוק חיידקים/תאי דם שסומנו על ידי נוגדנים • בעובר – תפקיד המטופואטי

אנטומיה של הטחול גבולות • סרעפת - מפרידה בין הטחול לפלאורה, אונה שמאלית תחתונה של הריאה וצלעות 9-11 • עקומה הגדולה הפרוקסימלית של הקיבה • זנב הלבלב • כליה שמאל • הפלקסורה הספלנית של המעי הגס

אספקת דם הטחול מקבל 5% מתפוקת הלב ע"י : 1. Splenic artery 2. Short gastric arteries ניקוז ורידי Splenic vein

splenectomy • מצבים בהם שוקלים כריתה של הטחול: • מצבים המטולוגים שפירים • ממאירויות – לימפומות/לוקמיות/גידולים לא המטולוגיים • טראומה • ציסטה/אבצס בטחול • Wandering spleen • ועוד...

מצבים המטולוגים • ITP • Hereditary spherocytosis • Hemolytic anemia – pyruvate kinase deficiency • Hemoglobinopathies - Thalassemia, sickle cell • Lymphoma – HD, NHL • Leukemia – HCL, CLL, CML

ITP Immune ThorombocytopenicPurpura פתוגנזה היווצרות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים על ממברנת הטסיות שמוביל לפאגוציטוזה מוגברת של טסיות במע' הרטיקולואנדותליאלית מאפיינים • *ספירת דם - תרומבוציטופניה, ללא ירידה בשורות אחרות • פורפורה ונטייה לדימומים מהריריות (אף, חניכיים) • מח עצם ומשטח דם פריפרי תקינים • *שלילה של מצב קליני אחר שיכול להסביר תרומבוציטופניה

טיפול ב- ITP • קו 1 – סטרואידים • קו 2 – splenectomy/rituximab • קו 3 – Thrombopoietin receptor agonists אינדיקציות לטיפול: טסיות < µL 30,000 טסיות 30,000/µL-50,000/µL + דימום משמעותי/גורמי סיכון *בילדים - לרוב מהלך אקוטי, 80%רמיסיה מלאה ללא טיפול

ITP - splenectomy • כריתה של הטחול = הוצאת אתר מרכזי של הרס הטסיות • הטיפול עם שיעור הרמיסיה הגבוה ביותר– 66% רמיסיה מלאה • רמיסיה מושגת לרוב תוך שנתיים מהניתוח אינדיקציות לניתוח: • תרומבוציטופניה סימפטומטית חריפה שלא מגיבה לסטרואידים • חולים שצריכים רמה טוקסית של סטרואידים להגעה לרמיסיה • חזרה של תרומבוציטופניה לאחר טיפול סטרואידי • נשים בהריון בטרימסטר 2 שלא הגיבו לסטרואידים/IVIG עם תרומבוציטופניה < 10,000

ממאירויות המטולוגיות Non-Hodgkin’s Lymphoma • הממאירות הכי שכיחה בטחול • קיימת מעורבות של הטחול ב- 50%-80% מהחולים • אנדיקציה לספלנקטומי: • חולים עם ספלנומגליה, שגורמת לכאבים, תחושת מלאות ושובע מוקדם • היפרספלניזם מלווה באנמיה, תרומבוציטופניה ונויטרופניה Hodgkin’s lymphoma בחלק מהחולים מבצעים כריתה של הטחול כחלק מ-staging laparotomy

Hairy cell leukemia • מהווה 2% מהלוקמיות • מאופיין בספלנומגליה, פנציטופניה ותאים מונונוקלאריים נאופלסטיים בדם פריפרי ומח עצם • בעבר - כריתת הטחול היתה חלק מהטיפול הסטנדרטי • היום - אינדיקציה בחולים עם הגדלה מאסיבית של הטחול עם היפרספלניזם שלא מגיב לטיפול CLL מטרות כריתה של הטחול - טיפול פליאטיבי בספלנומגליה סימפטומטית – יעיל כמעט ב-100% טיפול בציטופניה כתוצאה מהיפרספלניזם – יעיל ב60-70% מהמקרים

גרורות • גרורות בטחול - בעיקר מקרצינומות של השד והריאה ומלנומות • הרבה פעמים אסימפטומטי, יכול להתבטא בספלנומגליה ואף קרע ספונטני של הטחול • כריתת הטחול יכול להקל על הסימפטומים במקרים מסויימים.

טראומה • ב-60% מהמקרים של חבלה קהה בבטן, הטחול הוא האיבר היחיד שנפגע • עקב אספקת הדם הגדולה, אפילו קרע שטחי בטחול יכול לגרום לדימום משמעותי • 20-40%מפגיעות טחול מצריכות התערבות כירורגית

טראומה - גורמים • תאונות דרכים (נהג, נוסעים או הולכי רגל) • נפילות, תאונות ספורט, תקיפה • חבלה חדה – פחות נפוץ, לרוב על רקע תקיפה. דקירה, לעומת ירי, לרוב לא תפגע בטחול עקב מיקומו המוגן יחסית. • פגיעה איאטרוגנית– עקב הליכים כירורגיים/אנדוסקופיים במעי הגס, קיבה, לבלב, כליה שמאלית או האאורטההאבדומלית.

טראומה – הערכת החולה • פרוטוקול ATLS– ABCDE • הערכת מצב המודינמי • אנמנזה – חשוב לברר את מנגנון הפגיעה • בדיקה פיזיקלית – • כאבים ב- LUQ • Kehr sign- כאבים מקרינים לכתף שמאל, מחמירים באינספיריום • בטן רגישה/גירוי צפקי – הכי שכיח, אבל לא ספציפי • המטומות, שברים בצלעות וסימני חבלה נראים לעין • **אבחנה מאוחרת או אי אבחנה של דימום מהטחול היא אחת הסיבות השכיחות ל- preventable death

טראומה – הערכת החולה בדיקות עזר • DPL – diagnostic peritoneal lavage • FAST – focused assessment with sonography in trauma ( US ממוקד להדגים אם יש נוזל בפריטונאום) • CTAngiography – להדגמת דימום פעיל

דירוג פגיעות בטחול *קריטריונים של ה- AAST- American Association for the Surgery of Trauma

טיפול לא ניתוחי • 50-70% מהמקרים • הימנעות מסיכונים וסיבוכים של ניתוח (OPSI) • שמירה על הטחול • סכנה – אי אבחנה של פציעה קשה ודימום מאוחר השגחה ומעקב חולים יציבים המודינמית, עם חבלה בדרגה 1-2, ללא עדות לפציעות נוספות בחלל הבטן Splenic Angiographic embolization

טיפול ניתוחי emergent abdominal exploration (20-40%) פתיחת הבטן למציאת מקור הדימום אינדיקציות: • חולה לא יציב המודינמית +בדיקת FAST/DPL חיובי • חולה יציב המודינמית עם סימנית לפגיעה תוך בטנית נוספת • חולה יציב המודינמית לאחר שנכשל טיפול לא ניתוחי בניתוח עושים מוביליזציה של הטחול וקובעים אם לבצע כריתה - splenectomy או salvage

splenectomy כריתה מלאה של הטחול אינדיקציות במהלך הניתוח • חולה לא יציב • פציעות אחרות המחייבות התייחסות מיידית • פגיעה נרחבת של הטחול עם דימום ממושך • דימום עקב פגיעה באזור ההליום

שימור הטחול - salvage היעד הראשוני בפגיעה בטחול הינו הפסקת דימום מסכן חיים והגעה ליציבות המודינמית היכולת לשמר את הטחול תלויה בדרגת הפציעה, קיום פגיעות נוספות, מצבו הכללי של החולה וניסיון של המנתח שיטות: 1)Splenorrhaphy – תיקון של הפציעה 2) partial splenectomy- כריתה חלקית של הטחול לפי סגמנט אספקת דם

Laparoscopic splenectomy • שיטה מועדפת בניתוחים אלקטיביים • זמן ניתוח ארוך יותר • זמן אשפוז והתאוששות קצר יותר • אחוז המעבר באמצע לניתוח פתוח <20% - לרוב עקב דימום

Overwhelming post splenectomy Infection (OPSI) • מבוגרים ללא טחול נמצאים בסיכון פי 58 לפתח ספסיס ביחס לאוכלוסיה הכללית. • יש פגיעה בהפעלה של מערכת המשלים – מקשה על הגוף להילחם בחיידקים בעלי קפסולה • עיקר הזיהומים מתרחשים בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח • 50%-70% מהמקרים - Streptococcus pneumoniae • ילדים יותר בסיכון - פחות סיכוי שפיתחו נוגדנים לפני • לחולים מומלץ לקבל חיסונים שבועיים לפני הניתוח/ לאחר ניתוח חירום

תודה!

Surgical diseases of the spleen