Véronique ANATOLE TOUZET, Directrice Générale du CHR Metz-Thionville,

1. Chirurgie ambulatoire , médecine ambulatoire, consultations externes, des moyens dédiés et regroupés: vers un « CHU AMBULATOIRE » Véronique ANATOLE TOUZET, Directrice Générale du CHR Metz-Thionville, Professeur Jean-Pierre TRIBOULET, Président de l’AFCA, Association Française de Chirurgie Ambulatoire

2. LE CONTEXTE ET LES ENJEUXLE CHU AMBULATOIRE, POURQUOI ? La triple mission des CHRU: -mission de proximité -mission de recours et de référence -soins, enseignement et recherche , prévention et éducation thérapeutique Les attentes des patients Les attentes des pouvoirs publics Les enjeux médicaux et financiers Le « CHU AMBULATOIRE »: une opportunité à saisir pour les CHU

3. LE CHU AMBULATOIRE, COMMENT ?LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Chirurgie ambulatoire : Résultats Base CHU

4. Evolution du taux de chirurgie ambulatoire par catégorie d’établissements, 2007 - 2011 Source ATIH 2012

5. La Chirurgie ambulatoire au CHU Centre de chirurgie ambulatoire hôpital claude Huriez Projet institutionnel :développement de l’ambulatoire CHRU lille Expert national « Benchmark «  Recommandations ANAP-HAS 2012 Jean-Pierre Triboulet-CHU Lille

6. La chirurgie ambulatoire au CHU Pourquoi ? Les avantages de la PEC en ambulatoire: pourquoi pas en CHU aussi pour le patient,le personnel, l’établissement, la région, l’état avantages communs à l’ambu, et avantages spécifiques aux CHU organisation : laboratoire d’excellence ,diminution des gaspillages méthodologie de l’industrie: procédé « LEAN » La stratégie de l’établissement Attractivité, hôpital de demain (excédents de lits d’hébergement conventionnel ) Les contraintes contraintes : institutionnelles(DGOC,CPOM ARS …) ,budgétaires (MSAP ), capacitaires Le « U « :  L’enseignement, la recherche état embryonnaire

7. La chirurgie ambulatoire au CHU Comment ? L’ambulatoire dans le projet d’établissement choix du type de structure culture qualité/sécurité regroupements des unités de chirurgie ambulatoire(UCA) suppression de l’ambulatoire « éparpillée » (foraine) périmètre de l’ambulatoire gouvernances de la ou des UCA charte de fonctionnement (décret du 22 Aout 2012) L’ innovation:chirurgie ambulatoire de haute technicité méthodologie du choix d’un acte candidat stratégie d’application Les formations : catégorielle:les acteurs médicaux et non médicaux collégiales :formations par UCA pour la cohésion et la cohérence La recherche en ambulatoire: c’est possible et souhaitable: technique,technologique,organisationnelle

8. CA « Foraine » Non réglementaire Quel type de structure d’ambulatoire ? Lille Non autorisé

9. Innovation-Stratégie d’application • -Méthodologie du choix • -Protocolisation (réunion multidisciplinaire) • -Réunion d’adhésion de l’équipe médicale • -Réunion d’informations : ensemble du personnel • de l’unité d’ambulatoire • -Réunion stratégie d’application • (spécificité du chemin clinique pour l’acte candidat , • matériel, durée des vacations, modif. programmation, nombre • par an ,coût …) • -Campagne de communication avec les • correspondants préalable au début de la pratique • -Présentation du projet aux patients en consultation • et retour d’avis. • -Evaluation du résultat des premières indications • (qualité perçue,GICLI..)

10. Unité de chirurgie ambulatoire Hop.Huriez CHU Lille 2011 : n = 552 2000: n=5 ? cure de reflux gastro –oesophagien cholécystectomie Méga oesophage(Heller) Diverticules de l’œsophage cervical Chirurgie de la paroi Proctologie proctologie …? Par quelle chirurgie commencer? actes « standards » actes « lourds » Plutôt CHU

11. CHIRURGIE AMBULATOIRELES FACTEURS CLES DU SUCCESL’expérience CHR Metz-Thionville Une organisation identifiable et spécifique pour les usagers, avec des moyens et des locaux dédiés Une « charte de fonctionnement » rigoureuse garantissant : Une large amplitude d’accueil (7h-19h) Une coordination médicale et paramédicale (à titre d’exemple au CHR de Metz-Thionville, un médecin anesthésiste et un cadre de santé) Un processus de prise en charge des patients en pré et post opératoire encadré et organisé, favorisant l’anticipation (au CHR appel la veille, appel le lendemain) limitant la gestion des risques (protocolisation, règlement intérieur, fiches techniques, documents de sortie) et évaluant en permanence la satisfaction des patients Une programmation régulée avec le bloc opératoire Un pilotage par des indicateurs de prise en charge et d’organisation La responsabilisation et l’intéressement des chirurgiens : redistribution de l’activité chirurgicale réalisée en unité de chirurgie ambulatoire au sein des CREA des pôles et la reventilation des coûts sur la base des ICR consommés pour l’activité de chirurgie ambulatoire. Une volonté institutionnelle forte de la direction et de la CME incitant à la réduction des lits classiques au profit de l’ambulatoire.

12. Chirurgie ambulatoire : Résultats CHR Metz-Thionville

13. LA MEDECINE AMBULATOIRE Le champ ( non exhaustif): consultations externes, activités de chimiothérapie, hôpitaux de jour en médecine/obstétrique Le constat: une logique de spécialité d’organe plutôt qu’une logique d’organisation pluridisciplinaire en fonction du type de prise en charge Complexité et faible lisibilité du parcours patient Dispersion des moyens humains et absence de masse critique Absence d’organisation dédiée Faible valorisation de ces activités

14. Mode hospitalisation en médecine : Résultats Base CHU %

15. Vers des « plateaux de médecine ambulatoire »: - Des organisations spécifiques et multidisciplinaires Des hôpitaux de jour de médecine /obstétrique Des activités de chimiothérapie regroupant toutes les spécialités d’organes (hématologie, pneumologie, oncologie, etc.…) Des pôles de consultations externes regroupés dans une logique multidisciplinaire - Des locaux et des moyens dédiés et spécifiques - Des indicateurs de suivi et de pilotage (activité, qualité, gestion des moyens) - L’expérience du CHR Metz-Thionville: préparation de l’ouverture du Nouvel Hôpital de Metz Création d’une unité de médecine ambulatoire pour les chimiothérapies Regroupement des hôpitaux de jour de médecine Regroupement de toutes les consultations externes sur un même plateau par pôle de spécialités complémentaires et mise en place d’un « Conseil des consultations externes » Une plateforme de prévention et d’éducation thérapeutique

17. LES ENJEUX FINANCIERS ET DE TARIFICATION Incitation tarifaire des pouvoirs publics au développement de la chirurgie ambulatoire: Mise sous accord préalable de l’Assurance maladie pour 17 gestes marqueurs Tarif unique pour 55 GHM Sous financement des actes et consultations externes à l’hôpital *: Tarif CCAM et NGAP fixé indépendant du coût du travail médical dans les CHU et non adapté aux consultations lourdes Sous valorisation des actes et consultations externes à l’hôpital évalué par l’IGAS-IGF à 30% Recommandations IGAS-IGF: approfondir le travail d’analyse des actes et des consultations externes dans la perspective de créer un supplément aux tarifs de ville pour les actes réalisés dans les hôpitaux publics *Rapport IGAS-IGF sur l’évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux – mars 2012

18. LES ENJEUX FINANCIERS Au CHR de Metz-Thionville: Budget global de 442 millions d’euros: Chirurgie ambulatoire: 8823 interventions en 2011 8, 1 millions d’euros de recettes Hôpitaux de jour de médecine/obstétrique : 8895 entrées 4,3 millions d’euros de recettes Consultations externes: 18,4 millions d’euros de recettes Activités ambulatoires : 57 millions d’euros

19. CONCLUSIONLE « CHU AMBULATOIRE » une opportunité et un défi pour les CHU Enjeu stratégique en matière de soins: recrutement et qualité de prise en charge, progrès médical et technologique Enjeu stratégique en matière d’innovation, d’enseignement et de recherche, de prévention et d’éducation thérapeutique Enjeu stratégique en matière de management, de pilotage des activités, d’organisation et de financement Trois propositions : -Amplifier le développement de la chirurgie ambulatoire en s’appuyant sur les expériences réussies et en considérant l’hospitalisation à temps complet comme l’exception -Mettre en œuvre des organisations , des locaux et des moyens dédiés et regroupés pour les activités ambulatoires, plateformes en matière de soins, d’enseignement et de recherche , de prévention et d’éducation thérapeutique -Proposer aux pouvoirs publics de poursuivre les incitations financières au développement des activités ambulatoires en tenant compte de la spécificité des CHU

20. Compris !! il faut changer nos pratiques et évoluer vers l’hôpital de demain Conclusion AMBULATOIRE