INSULINOTERAPIA

1. DIETA INSULINOTERAPIA ESERCIZIO FISICO AUTOCONTROLLO

2. Attività Fisica Esercizio qualsiasi movimento muscolo-scheletrico che aumenta il dispendio energetico oltre il livello che si realizza a riposo (passeggiare, salire le scale a piedi, giardinaggio) attività fisica effettuate con lo scopo di aumentare o mantenere un aspetto della forma fisica (es. capacità aerobica, forza muscolare, equilibrio, flessibilità), spesso effettuata con un supervisore, con caratteristiche di sistemicità e regolarità (es. jogging, piscina, scuola)

3. In order to formulate detailed, generally applicable recommendations on how to carry out a useful therapeutic program of physical exercise and/or training in diabetic patients, further clinical studies assessing the quantitative effects of physical activity on carbohydrate metabolism are needed Berger M. Bibl Nutr Dieta 27:41-54, 1979 Physical exercise is considered to be one of the basic principles in the management of diabetes, but the evidence to support the long-term benefit of exercise in insulin dependent diabetes is limited. Ludvigsson J. Acta Paediatr Scand Suppl 283:45-9; 1980

4. Stratton R. Diabetes Care 1987 La pratica sportiva non solo non è sconsigliata, ma va anzi incoraggiata in quanto è in grado di migliorare il compenso metabolico in generale L’esercizio fisico, agevolando l’uptake tissutale del glucosio, induce l’organismo a bruciare più rapidamente gli zuccheri permettendo la riduzione del fabbisogno di insulina Landt KW. Diabetes Care 1985 Con l’esercizio fisico si riducono i livelli di colesterolo e trigliceridi Austin A. Diabetes Care 1993 Lo sport costituisce un importante momento “sociale” in grado di accrescere l’autostima di questi ragazzi Rowland TW. Exercise and Children’s Health 1990

6. Attività non agonistica (art 8, comma 1 L 115 del marzo 1987) “..la malattia diabetica priva di complicanze invalidanti NON costituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità fisica per lo svolgimento delle attività sportive” Attività agonistica (art 8, comma2L 115 del marzo 1987) il certificato di idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive agonistiche viene rilasciato da parte del medico dello sport previa presentazione di certificazione del diabetologo curante attestante “lo stato di malattia diabetica compensata nonché la condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da parte del soggetto diabetico”. La Commissione provinciale di appello può annullare un eventuale di ingiusto diniego su richiesta dell’interessato e tutela da parte del proprio dietologo o dall’A.N.I.A.D. Recentemente anche l’accesso all’ISEF è consentito ai diabetici ponendo così fine ad un’ingiusta discriminazione.

7. Gli sport di resistenza sono più facilmente gestibili rispetto a quelli caratterizzati da sforzi intensi e di breve durata. • La pratica sportiva è sconsigliata in caso di • ipertensione arteriosa • neuropatie periferiche che possano peggiorare con microtraumi • retinopatie che possano aggravarsi con lo sforzo fisico

8. Rischi

9. Rischi - Ipoglicemia precoce Fattori determinanti iper-insulinizzazione e ipoglicemia durante l’esercizio: 1. L’assorbimento dell’insulina iniettata aumenta con l’esercizio a causa dell’iperperfusione del tessuto sottocutaneo e muscolare e dell’aumento della temperatura corporea. 2. La fisiologica, concomitante riduzione di secrezione insulinica non si realizza nel T1DM e l’iperinsulinismo relativo determina ridotta glicogenolisi con ipoglicemia, generalmente entro 20–60 min dall’inizio dell’esercizio. 3. L’esercizio aumenta l’insulino-sensibilità muscolare attraverso una aumentata attivazione dei trasportatori di glucosio non-insulino sensibili. 4. Il persistere dell’azione dell’insulina esogena a fine esercizio determina il rischio di ipoglicemia dopo la fine dell’esercizio Riddell MC. Pediatr Diabetes 7:60-70,2006

10. Rischi – Iperglicemia precoce Le forme di esercizio anaerobiche lattacide possono associarsi ad iperglicemia Nei bambini con scarso controllo metabolico l’esercizio può determinare ulteriore aumento della glicemia e ketoacidosi. L’iperglicemia è determinata da esagerata glicogenolisi epatica e ridotta utilizzazione muscolare del glucosio L’iperglicemia e la ketosi durante l’esercizio sono particolarmente da evitare poiché determinano disidratazione ed acidosi. Riddell MC. Pediatr Diabetes 7:60-70,2006 L’esercizio ad alta intensità, ovvero superiore alla “soglia lattacidemica” (>60-70% VO2max* o >85-90% maximal heart rate), determina un drammatico aumento di catecolamine, FFA e corpi chetonici, fattori che riducono la utilizzazione muscolare del glucosio. Per consigli pratici e particolareggiati su dieta pre-durante-post attività atletica competitiva vedi: Riddell MC et al. Type I diabetes and vigorous exercise. Can J Diabetes 30:63-71, 2006 * Aerobic fitness (VO2max) indicates the endurance capacity of the individual’s heart, lungs, and muscles that allows him/her the ability to offset fatigue over the course of an activity.

11. end start 45 min Rischi – Ipoglicemia tardiva ● si riduce annullando la infusione continua di insulina durante l’esercizio, con aumentato rischio di iperglicemia post-esercizio (45-60 min) per aumentata gluconeogenesi e ridotta glucosio-utilizzazione ● il rischio di ipoglicemia tardiva (notturna) da deplezione epatica di glicogeno è maggiore di quello dell’ipoglicemia precoce ed è maggiore per i portatori di pompa Petersen KF. JCEM 89:4656-64, 2004 Admon G. Pediatrics 116:348-55, 2005; 200 150 100 75 pompa sospesa pompa non sospesa Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study. Diabetes Care 29:2200-4, 2006

12. Cavallo L. Il bambino con malattie croniche e lo sport. In: EDIT-SYMPOSIA. Pediatria e Neonatologia. GP Salvioli (Ed). Editeam. 1:40-69, 2006

13. Cavallo L. Il bambino con malattie croniche e lo sport. In: EDIT-SYMPOSIA. Pediatria e Neonatologia. GP Salvioli (Ed). Editeam. 1:40-69, 2006

14. Consigli pratici ٧il “timing” ideale per l’attività fisica è da collocarsi almeno 3-4 ore dopo l’insulina regolare, 1,5-3 ore dopo analogo rapido, 8 ore dopo l’insulina intermedia (Corigliano G, 1999) ٧ per stabilire il dosaggio ottimale in relazione all’attività sportiva praticata è consigliabile misurare la glicemia prima e dopo lo sforzo e adeguare di conseguenza la somministrazione di insulina ٧elementi fondamentali per una corretta pratica sportiva sono: insulinoterapia, alimentazione, autocontrollo Attenzione: di fronte ad un’ipoglicemia durante la pratica sportiva, il glucagone può essere inutile in quanto le riserve di glicogeno possono essere ridotte o esaurite

15. DECALOGO PER IL DIABETICO 1. L’attività fisica, se non ben condotta, può aggravare la malattia diabetica e favorire complicanze 2. Il programma di attività fisica deve essere iniziato con prudenza e proseguire con graduali aumenti 3. Ogni allenamento deve iniziare con una fase di riscaldamento e terminare con una fase di raffreddamento (defaticamento) di almeno 5’ 4. Fare stretching (allungamento muscolare) e, salvo controindicazioni, attività aerobica 3-5 volte alla settimana 5. Segnare in un diario l’allenamento praticato e la sensazione soggettiva di sforzo fisico provato 6. Fissare gli obiettivi realistici ed eventualmente modificarli in base alle condizioni psicofisiche 7. Imparare a fare l’autocontrollo della glicosuria, della chetonuria e della glicemia 8. Controllare sempre la glicemia prima e dopo l’esercizio fisico e, se l’allenamento è lungo, anche durante

16. Un attento monitoraggio e un’appropriata modificazione della dose di insulina e dell’intake calorico permettono al diabetico di partecipare con successo e senza rischi a quasi ogni attività fisica, anche di tipo agonistico. E’ essenziale una stretta correlazione tra paziente, medico,dietista e/o team diabetologico per permettere all’atleta diabetico di partecipare alle gare con sicurezza.

17. Sport autorizzati Sport sconsigliati o vietati* Sport raccomandati Boxe Wrestling Lotta greco-romana Karate Sport acquatici* Paracadutismo* Motociclismo* Climbing* Sci estremo* Football Basket Pallavolo Canoa Ciclismo Ginnastica Danza Canottaggio Marcia Jogging Sci Nuoto Tennis Golf

18. Perché sono sport sconsigliati Rischio di morte per episodi ipoglicemici • PARACADUTISMO • VOLO A VELA E A MOTORE • CLIMBING • SPORT ACQUATICI • SURF • VELA SOLITARIA E CANOA D’ALTURA • AUTOMOBILISMO/MOTOCICLISMO • BOB

19. Perché sono sport sconsigliati ELEVATO RISCHIO DI TRAUMA • BOXE • WRESTLING • ARTI MARZIALI • FOOTBALL • RUGBY • HOCKEY SUL GHIACCIO • SCI ESTREMO • RAFTING

20. Perché sono sport sconsigliati ELEVATO RISCHIO DI ESAGERATO AUMENTO DEI VALORI PRESSORI • SOLLEVAMENTO PESI • LANCIO DEL PESO • BODYBUILDING

21. alpinismo baseball atletica Distribuzione sport praticati atleti diabetici famosi nel mondo

22. Distribuzione sport praticati atleti diabetici famosi in USA

23. 20% PAESI BASSI, NZ Nazionalità atleti diabetici famosi

24. Paul Scholes, Manchester United Steve Redgrave, canottaggio, UK Gery Hall, USA 2 Ori, 1 Argento, 1 Bronzo Olimpiadi di Sidney 2000 Marco Peruffo, Italia, Everest

25. ANIAD - Associazione nazionale italiana atleti diabetici (attiva dal 1991)Parco Margherita 2380121 Napoli (NA)Tel. 081-413201 - 081-413201 - 081-411195 - 081-411195      Fax. 081-413201, 081-407406Sito: www.aniad.orgEmail: info@aniad.org

26. Miss America 1999 Nicole Johnson

27. Advantages and disadvantages of CSII therapy during exercise Advantages Disadvantages Decrease glycaemic variability Visibility of the pump Management of hypo-hyperglycemia “Forget” diabetes Unplanned exercise Need for prolonged disconnection Management of unexpected event Risk of detachment of catheter Blockage in the infusion set Insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes: the italian viewpoint Pinelli L et al. e Diabetes Study Group of the Italian Society of Paediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED). Acta Biomed 79:57-64, 2008. Review

28. Consigli per corretto uso di pompa in caso di esercizio fisico • reduce the pre-meal bolus, if exercise starts within 1-3 hours of meal • it may be useful to reduce the insulin dose before the next meal • decrease the basal rate by 50% during exercise • it may be useful to decrease basal rate 30-60 min before starting exercise • sometimes, instead of reducing basal rate, the pump may be switched off or disconnected • if suspension lasts over 2 hours, take extra bolus before and/or during suspension of CSII • reduce overnight basal insulin delivery by 10-30% to avoid late onset hypoglycaemia • take extra carbohydrate every 30-60 minutes during exercise • for unplanned exercise, often seen during paediatric age, stop insulin administration by simply disconnecting the pump • in the presence of glycaemia over 250 mg/dl and ketosis, exercise is not recommended • - in the presence of hyperglycaemia alone, check glycaemic trend and administer insulin if necessary; • - if pre-exercise glycaemia is <100mg/dl, feed some carbohydrate before starting exercise

29. Insulin adjustments during exercise Intensity of exercise Bolus Basal infusion % % Low - 25-50 - 10-30 Moderate - 50-75 - 10-30 High - 75-100 - 40-50 These adjustments could be combined and also personalized Insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes: the italian viewpoint Pinelli L et al. e Diabetes Study Group of the Italian Society of Paediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED). Acta Biomed 79:57-64, 2008. Review