Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar em Catalunha: Funções e Interfaces

1. Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar em Catalunha: Funções e Interfaces Dra. Encarna Grifell Rio de Janeiro, março de 2012

2. Conteúdo Atenção especializada hospitalar e ambulatorial: conceito e características gerais Coordenação com outros níveis e dispositivos do sistema: algumas ferramentas Segurança de Pacientes Alguns desafios atuais

3. 1. Atenção Especializada • A atenção especializada é o segundo nível de acesso dos cidadãos à assistência sanitária e atua como referência e consultora da Atenção Primária. • A atenção especializada na Catalunha compreende: • Atenção hospitalar • Atenção sócio-sanitária • Atenção psiquiátrica e saúde mental • Atenção a “drogodependência” • Outros recursos de Atenção especializados (RHB, Diálises) • Atenção farmacêutica

4. Características Gerais Atenção Especializada (I) • É de referência da atenção primária • Estão classificados em diferentes níveis segundo complexidade e cada um deles dispõe de uma carteira de serviços definida e adequada ao seu nível • O modelo hospitalar territorial está baseado em hospitais comarcais básicos que assumem os pacientes de umas determinadas ABS e têm hospitais regionais de maior complexidade de referência • Todos os hospitais dispõem de serviços de urgências/emergências com classificação de nível de urgências segundo modelo de 5 níveis validado (SET) • Todos os hospitais realizam atividade programada

5. Características Gerais Atenção Especializada (II) • Todos dispõem de capacidade para realizar Cirurgia Maior Ambulatorial que pode supor entre 50% e 75% de atividade cirúrgica. • Os hospitais devem registrar as filas de espera cirúrgicas, diagnósticas e de consultas e comunicar ao comprador público. • Todos eles dispõem de consultas ambulatoriais de especialistas às que se acessa por encaminhamento desde a atenção primária ou também desde as urgências. • O sistema de gestão de leitos é autorregulado, sem regulação externa. Cada hospital dispõe de uma unidade de gestão de pacientes/leitos muito desenvolvida.

6. Características Gerais Atenção Especializada (III) • Todos os hospitais estão sob contrato ou acordo de gestão (gestão direta), com objetivos específicos para o centro e de coordenação entre eles. • Todos os hospitais dispõem de mecanismos de gestão interna e de avaliação do desempenho que permitem a translação dos objetivos do contrato e da instituição a todos os profissionais (acordos internos, DPO). • Todos os hospitais tem autonomia de gestão (menor nos próprios e total no resto) que lhes permite desenvolver fórmulas próprias de organização, pactos, alianças, compras, contratações,...etc. • Todos os hospitais conformam a Rede Hospitalar de Utilização Pública, independentemente de sua titularidade, acreditados pela autoridade sanitária.

7. Características Gerais Atenção Especializada • Estão classificados em diferentes níveis segundo complexidade e cada um deles dispõe de carteira de serviços definida e adequada ao seu nível

8. Classificação de Hospitais COMPLEXIDADE “Hospital Leve” FUNÇÃO Alta Tecnologia Universitários Distrital ou Geral Básico Referência (Universitário) Geral Monográfico (oncológico) DEPENDÊNCIA Público (múltiples figuras jurídicas) Privado

9. Hospital Distrital ou Geral Básico Medicina Interna Tocoginecologia Pediatria Traumatologia Cirurgia Geral ORL Oftalmologia Carteira de Serviços por Nível • Laboratório • Diagnóstico pela Imagem • Anatomia Patológica • Farmácia • Anestesiologia

10. Hospital de Referência UTI de adultos e/o neonatal Oncologia – Onco-hematologia Carteira de Serviços por Nível Reabilitação Medicina Nuclear e ademais, todos ou algum dos seguintes serviços médicos: • Dermatologia • Cardiologia • Gastroenterologia • Endocrinologia • Pneumologia • Neurologia • Nefrologia • Urologia e ademais, todos ou algum dos seguintes serviços cirúrgicos: • C. Vascular • C. Maxilo-Facial • C. Torácica • C. Cardíaca • C. Pediátrica • Neurocirurgia Docência Pesquisa

11. Hospital de Alta Tecnologia Carteira de Serviços por Nível e ademais, alta complexidade de todos ou algum dos seguintes serviços médicos: • UCI de adultos e/o neonatal • Oncologia – Onco-Hematologia • Dermatologia • Cardiologia • Gastroenterologia • Endocrinologia • Pneumologia • Neurologia • Nefrologia • Urologia Transplantes e ademais, alta complexidade de todos ou algum dos seguintes serviços cirúrgicos: • C. Vascular • C. Maxilo-Facial • C. Torácica • C. Cardíaca • C. Pediátrica • Neurocirurgia Docência Pesquisa Reabilitação Medicina Nuclear

12. Características Gerais Atenção Especializada • O modelo hospitalar territorial está baseado em hospitais distritais básicos que assumem os pacientes de umas determinadas ABS e têm hospitais regionais de maior complexidade de referência.

13. Modelo Hospitalar Territorial CAP H Básico H Referência 1 H Referência 2 H Alta tecnologia

14. Características Gerais Atenção Especializada • Todos os hospitais dispõem de serviços de urgências/emergências com classificação de nível de urgências segundo modelo de 5 níveis validado (SET)

15. Urgências - Emergências • Características: • Portas abertas 24/365 • Coordenação com outros dispositivos de urgências • (APS, Transporte Sanitário e atenção as emergências) • Sistema de Triagem ou classificação de nível de urgências em 5 níveis (implantação ano 2000-20%, 2011-85%) • Acesso a Prontuário Clínico Informatizado (hospital, AP e prontuário clínico compartido) • Alto nível resolutivo • Readmissão <72h 6,5% • Tempo médio em urgências 3,5 h Melhora acessibilidade e resolutividade

16. Características Gerais Atenção Especializada ÁREA CIRÚRGICA • Todos os hospitais realizam atividade programada • Permanência media no hospital 5 dias (UTI 8 dias) • Todos dispõem de capacidade para realizar Cirurgia Maior Ambulatorial que pode supor entre 50% e 75% da atividade cirúrgica. HOSPITALIZAÇÃO HOSPITAL DE DIA

17. Atividade Cirúrgica • Características: • Aumento progressivo nos hospitais da Catalunha (1990) • Tendência a Cirurgia Maior Ambulatorial (CMA) em um hospital • Ano 2002 substituição geral 12% (varizes 58,8%) • Ano 2007 substituição geral 25 % (varizes 95,5%) • Ano 2011 substituição geral 62% (varizes 99,6%) • Tendência a Cirurgia Minimamente Invasiva (CMI) • Acesso a Prontuário Clínico Informatizado (hospital, AP e prontuário clínico compartido) Melhora recuperação cirúrgica, acessibilidade, resultados clínicos e econômicos e qualidade de vida do paciente (Fila de Espera)

18. Fila de Espera em Catalunha: Critérios de Priorização FILA DE ESPERA MUITA ATIVIDADE PROGRAMADA (Demanda > Oferta) TEMPO DE ANTIGUIDADE NA FILA DE ESPERA CRITÉRIOS CLÍNICOS, FUNCIONAIS E SOCIAIS 2006 AGÊNCIA DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS E INVESTIGAÇÃO MÉDICA • A necessidade do paciente • A gravidade da patologia • O beneficio esperado • Outros condicionantes sociais

19. Exemplo de Priorização em um hospital

20. Características Gerais Atenção Especializada • Todos eles dispõem de consultas ambulatoriais de especialistas às que se acessa por derivação desde a atenção primária ou também desde as urgências.

21. Consultas Especializadas Ambulatoriais • Características: • Atividade programada no hospital e no centro de saúde com gestão do hospital • A pedido do médico de família e com tendência a programar desde Área Básica de Saúde, e desde urgências • Modalidade com tendência a consultoria (para aumentar a resolutividade, no cativar o paciente, aprendizagem mútuo e imagem de trabalho em equipe) • Acesso a Prontuário Clínico Informatizado (hospital, AP e prontuário clínico compartido) • Correto nível resolutivo: Reiteração 1,8-2,7 • Fila de espera com tendência seletiva por ABS • Não penalizar os melhores Melhora acessibilidade e resolutividade

22. Evolução da Atenção Especializada Ambulatória <1985 ATENÇÃO AMBULATÓRIA: Médicos gerais e especialistas de AP ATENÇÃO HOSPITALAR: Médicos especialistas de AH 1990 Reordenação Atenção Especializada 2005 Plano Estratégico RAE 1985 Reforma da Atenção Primária • Baixa resolução • Não coordenação com o hospital ATENÇÃO ESPECIALIZADA ATENÇÃO PRIMÁRIA ATENÇÃO ESPECIALIZADA

23. Características Gerais Atenção Especializada • O sistema de gestão de leitos é autorregulado, sem regulação externa. Cada hospital dispõe de uma unidade de gestão de pacientes/leitos muito desenvolvida.

24. Unidade de Gestão de Pacientes (Admissões) Objetivo: • Facilitar o acesso da população aos serviços de atenção especializada em regímen ambulatorial ou de hospitalização, ademais da documentação clínica e administrativa. • Funções: • Gestão de leitos (auto-regulado) • Gestão de usuários • Programação de consulta externa, gabinetes, provas diagnósticas, hospital de dia, hospitalização, cirúrgica • Coordenação com outros dispositivos hospitalares, AP e SS • Gestão das filas de espera cirúrgicas, consulta externa, e programação diagnóstica. Não existe fila para hospitalização • Gestão de informação assistencial • Gestão de documentação clínica Otimiza o recurso leito, tempo e profissional

25. Modelo de Atenção Saúde Mental • Modelo de saúde mental (rede com grande diversidade de titulares): • INTERDISCIPLINAR: Psiquiatras, psicólogos, enfermaria, trabalhadores sociais. • INTERSETORIAL: Serviços sanitários, sociais, educativos, judiciais. HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS (41) Monográficos. Utilizam recursos de hospitais de agudos ou de sócio-sanitário. Processos: AGUDOS SUB-AGUDOS CRÓNICOS HOSPITAIS DE DIA (49) Intervenções terapêuticas multidimensionais: Psicofármacos Psicoterapia Reabilitação Objetivo: Reinserção familiar e laboral. CENTROS DE AP SAÚDE MENTAL ADULTOS (87) Especializada e suporte a AP para adultos > 18 a. CAP S.M. INFANTO-JUVENIL (71) Especializada para menores de 18 a. Consultas independentes. CENTROS DE DIA DE S.M. (68) Espaço relacional e terapêutico comunitário. Pacientes adultos com transtornos mentais severos autônomos. Objetivo: Reabilitação.

26. 2. Coordenação com outros níveis e dispositivos do sistema Informação do paciente Gestão da atenção Gestão de pacientes Transferência Seguimento Continuidade Circuitos Fluxos

27. Circuito de Diagnóstico Rápido de Câncer (DRC) Objetivo • Reduzir o tempo decorrido entre a suspeita fundamentada de câncer e o diagnóstico e tratamento do mesmo, que seja atribuível ao sistema sanitário. • Reduzir o nível de ansiedade dos pacientes que apresentam sintomas compatíveis. • Melhorar a qualidade do processo assistencial nos casos de câncer ou de suspeita do mesmo.

28. Resultados DRC Câncer de Cólon

29. Comunicação Circuito Pré-Alta Objetivo • Garantir a continuação de cuidados à alta dos pacientes ingressados que requeiram uma Atenção especial mediante a coordenação com a Atenção primária. Ação • O Circuito Pré-Alta é um comunicado do planejamento da alta que se realiza à Equipe de Atenção Primária com uma antecipação de 24-48 horas. • Quando o paciente sai do hospital já tem planificada uma visita de sua equipe de Atenção primária em seu domicílio ou no centro de saúde. A maioria de pacientes são visitados 1 dia após ser cadastrados. • Resultados Área Tarragona 2011: 3.800 pacientes-1,8 dias

30. Coordenação com outros níveis e dispositivos do sistema Informação do paciente Gestão da Atenção Gestão de pacientes Transferência Seguimento Continuidade Circuitos Fluxos

31. Gestão da Atenção com outros dispositivos EQUIPE HOSPITALAR EQUIPE ATENÇÃO PRIMÁRIA EQUIPE SÓCIO-SANITÁRIA SISTEMA EMERGÊNCIAS • INSTRUMENTOS CLÍNICOS: • Guias, Protocolos e Roteiros pactuados: diagnóstico -tratamento-seguimento • Alta enfermeira: Documento com necessidades de curas e seguimento • Enfermeira de conexão / Especialista de conexão • Enfermeira gestora de casos / Modelo preditivo • Códigos de ativação: IAM • Consulta de Atenção Imediata em paciente frágil / Consulta de Alta Resolução • Especialista de suporte em Atenção Primária: Consulta Virtual • Tele-medicina (Tele-Ictus, Tele-dermatologia, Tele-oftalmologia, Tele-cardiologia) • Serviço de Subagudos / Hospital de Dia • Grupos de Trabalho interdisciplinares para temas específicos

32. Códigos de Ativação: IAM Objetivo • Garantir que um paciente com síndrome coronário agudo com elevação do segmento ST receba o tratamento correto no menor tempo possível. Ação • Ativação de um circuito de translado do paciente para receber o tratamento adequado no lugar adequado. • Revascularização do vaso obstruído mediante uma das técnicas reconhecidas e das que se dispõe de evidência suficiente: a fibrinólise e a angioplastia transluminal percutânea em uma unidade de hemodinâmica. • Se o paciente pode ser transladado a uma unidade de hemodinâmica em menos de 90 minutos, o tratamento de eleição será a angioplastia. • Caso contrário, o serviço de emergências fará fibrinólise e se praticará angioplastia de resgate às 6 horas se não se tem revascularizado o vaso.

33. Programa Tele-Ictus Catalunha Objetivo • Oferecer a melhor atenção aos pacientes afetados por um Acidente Vascular Cerebral (AVC) agudo nos centros onde não existe neurologista de guarda. Ação: • Permite a avaliação imediata dos pacientes com suspeita de AVC agudo que entrem pelo serviço de urgências de qualquer hospital geral básico ou de referência por parte do neurologista de plantão do hospital de alta tecnologia, mediante videoconferência. • Permite dispor de atenção neurológica permanente em toda a rede hospitalar da Catalunha às 24 horas e os 365 dias do ano. • Resultados: • Redução do tempo para a intervenção. • Diminuição drástica do número de traslados urgentes ao centro de referência, selecionando só pacientes candidatos a receber tratamentos muito especializados. • Permite melhorar a equidade geográfica de acesso aos pacientes com um AVC agudo.

34. Consulta Virtual sem Paciente Objetivo • Melhorar a acessibilidade à consulta do médico especialista evitando demoras e deslocamentos desnecessários, através da informação clínica. Ação Solicitude de consulta com informação clínica e provas diagnósticas Programa diretamente na agenda do especialista e se auto-programa consulta para revisar resposta num máximo de 7 dias Resposta no Prontuário

35. 3. Segurança dos Pacientes • Inicio com o aparecimento doTO ERR IS HUMANem 1999 • Os principais estudos estabelecem que em 2,9-3,7% de atenções se produzem efeitos adversos • Em 8,8-13,6% destes produze-se a morte do doente • 4ª causa de morte nos EUA são os efeitos adversos de medicamentos, trás infarto, ictus e câncer

36. Iniciativas de Segurança de Pacientes Precipitantes Condições latentes Os sistemas complexos falham por causa de uma combinação de pequenos detalhes Acidente Defesas

37. 4. Alguns desafios atuais da Atenção Especializada • Melhorar acessibilidade, coordenação, qualidade e segurança • Utilização TIC: consulta virtual, tele medicina. • Revisão de processos de atenção e encaminhamento: Código IAM • Especialista como consultor e referente • Políticas de segurança de pacientes: Defesas • Modificar papel dentro da rede: hospital mais relacionado, aberto e flexível (substituição). • Avançar ambulatorização da Atenção: hospital e dispositivos de dia, cirurgia maior ambulatória, dispositivos de Atenção à cronicidade. • Racionalizar procedimentos de alta complexidade: unificar e integrar serviços. • Velar pela sustentabilidade.

38. CONCLUSIONES FAR DE CAVALLERIA (MENORCA, BALEARES) CASTELLERS DE VILANOVA I LA GELTRÚ (BARCELONA, CATALUNYA) MUITO OBRIGADA!