Investiga ção de Surtos de Infec ção Hospitalar e Implementa ção de Medidas de Controle

1. Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar e Implementação de Medidas de Controle Dra. Cristiana Toscano Universidade de São Paulo Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde

2. Objetivos • Reconhecimento, investigação e controle de surtos de infecção hospitalar • Rever etapas na condução de uma investigação de surto hospitalar • Discutir implementação de medidas de controle em uma situação real e seu impacto

3. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares • Investigação preliminar e Estudos descritivos • Investigação definitiva e Estudos comparativos

4. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmica e Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

5. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos • Rever prontuários dos casos • Formular hipótese • Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) • Conduzir estudos laboratoriais • Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais • Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

6. Infecção de Corrente Sanguínea em Pacientes Submetidos a Transplante de Medula Óssea em Regime Ambulatorial Cristiana M. Toscano, M.D. Hospital Infections Program Centers for Disease Control and Prevention

7. CDC Dr. Michael Bell Dr. William Jarvis Hospital A Carol Zukerman Will Shelton Dr. W. Garrett Nichols Dr. Lawrence Corey Agradecimentos Secretaria de saúde, WA • Dr. John Kobayashi Secretaria municipal de saúde • Dr. Jeff Duchin

8. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmica e Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

9. Histórico • Agosto 1998 - Hospital A • Aumento do número de pacientes com infecção de corrente sanguínea (ICS) por gram-negativos • Vigilância ativa para ICS de determinadas etiologias • Gram negativos • S. aureus • Streptococcus Grupo A • Enterococcus spp.

10. Histórico • Setembro 1998 • Estudo microbiológico realizado localmente • Inconclusivo • Outubro 1998 • Mudança de práticas • Casos de ICS continuaram • Hospital A convida CDC para auxiliar na investigação do surto

11. Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmica e Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

12. Hospital A • EUA, estado na costa oeste • Centro de referência mundial para transplante de medula óssea (TMO) • ~ 400 TMO’s por ano • 60 leitos para transplante • Regime de internação e ambulatorial • ~150 pacientes de TMO em seguimento ambulatorial

13. Informações Solicitadas • Exames laboratoriais? • Microorganismos isolados? • Características dos casos • O que havia sido feito?

14. Informações Existentes • ICS por gram negativos • Pseudomonas spp. • Strenotrophomonas spp. • Klebsiella spp. • E. Coli • Enterobacter spp. • Mais frequente em pacientes de regime ambulatorial • Todos pacientes com cateteres de acesso central • Uso de dispositivos para acesso venoso sem agulha iniciado em Julho 1998

15. Pacientes de Transplante de Medula Óssea • Mais suscetíveis à infecções • Tempo prolongado de tratamento • Mudanças recentes em TMO - Alta hospitalar precoce - Regime ambulatorial - Hospitalização intermitente se necessário - Terapia de infusão em domicílio

16. Dispositivos para Acesso Venoso Sem Agulha • Usados para acessar sistemas intravenosos sem uso de agulhas • Diminui acidentes pérfuro-cortantes em profissionais de saúde • Amplamente usados nos EUA • Relatos de associação com ICS • Impacto destes dispositivos na segurança do paciente?

17. Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmica e Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

18. Confirmação do diagnóstico • Clínico • Rever anotações médicas • Examinar e conversar com os pacientes • Vigilancia • Laboratorial • Identificar diagnósticos errados • Rever metodologia laboratorial • Mudança no tipo ou rotina? • Solicitar ao laboratório para guardar cepas

19. Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmica e Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

20. Identificar e Contar os Casos Definição de caso • Simples e fácil • Incluir tempo, lugar e pessoa • Abrangente ou refinada • Alteração à medida que investigação progredir • Aplicada sem viés em todos investigados • Incluir critérios clínicos e/ou laboratoriais

21. Definições Definição de Caso • Definição do CDC para infecção primária de corrente sanguínea (ICS) • ICS primária por gram-negativo em paciente de TMO em regime ambulatorial, com cateter de acesso central, durante o período epidêmico Período Epidêmico • 01 de Agosto - 30 de Outubro 1998

22. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmica e Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

23. Fontes de InformaçãoIdentificar e Quantificar Casos • Busca sistemática • Diversas fontes Registro do laboratório Registro de CCIH Registros de enfermagem (UTI, centro cirúrgico, etc) Planilhas do dept. de cobrança/custos Registros de admissão hospitalar

24. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmica e Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

25. Investigação de Surtos Organizar dados por Tempo • Curva epidêmica (histograma) • Simples • Número de casos por início de sintomas • Magnitude do surto e tendência temporal • Permite inferências acerca dos períodos de incubação

26. Distribuição de Pacientes com ICS por Gram-negativos Unidade ambulatorial de TMO, Hospital AJaneiro - Outubro 1998 Uso de dispositivo 1998

27. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmica e Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

28. Estabelecer a Existência de um Surto • Determinar número de casos observados • Determinar número de casos esperados • Calcular taxas de incidência de ICS nos períodos epidêmico e pré-epidêmico • Demonstrar que houve aumento na incidência de ICS no período epidêmico acima do esperado

29. Estabelecer a Existência de um Surto • Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998) 0,7/1.000 cateteres-dia • Incidência de ICS no período epidêmico (01 Agosto - 30 Outubro1998) 2,1/1.000 cateteres-dia • Aumento na incidência de ICS acima do esperado no período epidêmico RR=3,17 (p-value<0,001)

30. Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO, regime ambulatorial, Hospital AJaneiro - Outubro 1998 surto p-value <0.001

31. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação preliminar e Estudos descritivos • Rever informações existentes • Determinar natureza, local e gravidade do problema • Confirmar o diagnóstico • Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) • Identificar e quantificar os casos • Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos • Curva epidêmicae Listagem de casos • Estabelecer a existência de um surto • Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

32. Epidemiologia Descritiva • Exame dos pacientes • Características avaliadas • sexo • idade • quadro clínico • complicações • letalidade • tipo de TMO • conduta • medicação recebida • presença de outros procedimentos invasivos

33. Dados Descritivos • 31 episódios de ICS primária em 29 pacientes • 10 (32%) polimicrobianas • 20 (64%) sintomáticas • 21 (67%) internados pela ICS • 13 (48%) perderam cateter de acesso central • 52 cepas bacterianas isoladas em hemocultura • Todos os episódios foram identificados em pacientes com dispositivos para acesso venoso sem agulha

34. Organismos Identificados Outros gram positivos (7.7%) Staphylococcus coagulase negativa (11.5%) Enterobacteriacea (38.5%) Gram negativos hidrofílicos (42.3%)

35. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos • Rever prontuários dos casos • Formular hipótese • Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) • Conduzir estudos laboratoriais • Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais • Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

36. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos • Rever prontuários dos casos • Formular hipótese • Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) • Conduzir estudos laboratoriais • Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais • Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

37. Formular e Testar Hipóteses • Objetivo: Explicar o problema • Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão • Hipótese deve ser consistente com fatos observados e conhecimento científico • Epidemiologia Analítica - Estudos comparativos • Caso controle • Coorte

38. Hipótese • ICS polimicrobianas, com predominância de organismos gram-negativos hidrofílicos • Pacientes TMO em regime ambulatorial • Pacientes com cateter central (Hickman), recebendo terapia de infusão domiciliar • Todos os casos com dispositivos para acesso venoso sem agulha Exposição a água de torneira?

39. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos • Rever prontuários dos casos • Formular hipótese • Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) • Conduzir estudos laboratoriais • Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais • Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

40. Tabela Matriz: 2X2 Total A B C D Total Investigação de Surtos Testar Hipóteses Doente Sadio Exposto Não-exposto

41. Epidemiologia Analítica Métodos • Taxas de ICS antes e depois da introdução de dispositivos para acesso venoso sem agulha • Caso-controle I - Análise inicial de fatores de risco • Caso-controle II - Análise detalhada de exposição a àgua e cuidados do cateter em casa

42. Epidemiologia Analítica Caso-Controle I • 31 casos, 31 controles • Potenciais fatores de risco avaliados características demográficas características do transplante imunossupressão dias de cateter de acesso central manipulação de acesso venoso medicações visitas ambulatoriais/internações • Resultado: Número médio de manipulação do acesso venoso (24hs pré-ICS) 11.3 para casos / 9.3 para controles - Não significante

43. Epidemiologia Analítica Caso-Controle II • Entrevistas telefonicas • 17 casos, 34 controles • Avaliação detalhada de fatores de risco • Exposição a àgua água de torneira / gelo / banho / natação outros • Cuidados com o cateter lavagem de mãos / proteção do cateter áreas de infusão EV / uso de filtros frequência de troca do dispositivo

44. Resultados • Casos tinham maior número de manipulação do acesso venoso (24hs pré-ICS) que controles • Média de 11.3 para os casos • Média de 9.3 para os controles • Não significativo • Hipótese de exposição a água e manipulação do cateter em casa como fator de risco

45. Fatores de Risco para ICS Variáveis categóricas, Casos ControlesOR p-value número n=17 n=34 Auto-infusão EV 13 4 6.8 <0.01 Banhos de banheira 3 14 3.4 NS (somente) Variáveis contínuas, média Número de duchas/semana 4.8 6.3 - 0.01 Número de trocas de 2.0 2.4 - 0.01 dispositivo/semana

46. Fatores de Risco para ICSAnálise Multivariada Variáveis Odds Ratio p-value Auto-infusão EV Sim 6.2 0.016 Não Ref. Menor frequência de troca de dispositivos por semana 1 vez 15.2 0.028 >1 vez Ref. Número de banhos (banheira) por semana 1.4 0.05

47. Conclusões Dispositivos para acesso venoso sem agulha Associação temporal com aumento de taxas de ICS Práticas de controle de infecção em relação ao uso destes dispositivos Fatores de risco para ICS Hábitos de banho Associados com maior risco para desenvolvimento de ICS

48. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos • Rever prontuários dos casos • Formular hipótese • Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) • Conduzir estudos laboratoriais • Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais • Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados

49. Estudos Laboratoriais • Culturas • solução de “flushing” pré-preparadas • catéteres de Hickman • dispositivos de acesso vascular sem agulha • Estudos de biofilmes • catéteres de Hickman • dispositivos de acesso vascular sem agulha

50. Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares Investigação definitiva e Estudos comparativos • Rever prontuários dos casos • Formular hipótese • Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) • Conduzir estudos laboratoriais • Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais • Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados