TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER VE ÖRNEKLER

1. AĞRI TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER VE ÖRNEKLER Prof. Dr. M. Erdal GÜZELDEMİR

2. MEG Sedare dolorem opus divinum

3. MEG AĞRI Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği, subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur.

4. MEG ğrı, ağrının algılanmasını gerçekleştiren özel oluşumlar olan “NOCİCEPTÖR”lerin, hasara uğramış inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler (ALGESİK) tarafından uyarılması ile algılanılır. A

5. MEG ALGESİK ’LER VE ORTAYA ÇIKTIKLARI YERLER Dokudan salınan mediyatörler; Serotonin, histamin, potasyum, lökotrienler ve prostaglandinler, Plâzmadan salınan; Kininler, Sinir uçlarından salınan; “P” (Supstans P).

6. MEG HÜCRE HASARI ARAŞİDONİK ASİT LİPOOKSİJENAZ SİKLOOKSİJENAZ L S LÖKOTRİEN LÖKOTR PROSTAGLANDİN Sinir uçlarının hassaslaşması Vazodilatasyon Kapiller permeabilite artışı Mikrodolaşımın bozulması Sinirköklerine bası AĞRI ÖDEM DOKU HARABİYETİ NEDENLİ AĞRI OLUŞMASI

7. MEG NIN SINIFLANDIRILMASI AĞRI 1 . Kaynaklandığı dokuya göre, Yüzeysel ağrı, derin ağrı. 2 . Duyum şekline göre -Ani, keskin, batıcı, -Yavaş artan, -Künt, bazen yanıcı. 3 . Etyopatojenezine göre -Mekanik, -Enflamatuvar 4 . Klinikte kullanımına göre -Akut ağrı -Kronik ağrı .

8. MEG AKUT AĞRI Daima nociceptif nitelikte, neden olan lezyon ile ağrı arasında zaman, yer ve şiddet bakımından yakın ilişki olup, başlangıcı genellikle 6 aydan kısa süreli olma özelliklerini taşır.

9. MEG KRONİK AĞRI oku hasarından sonra oluşan, ayları aşan süreleri ile devamlılık gösteren, hasta tarafından ağrının yeri karakteri ve zamanı ile ilgili yeterli bilgi verilemeyen ağrıdır. D

10. MEG AĞRI TEDAVİSİ

11. MEG Klasiktedavisi AĞRI GEREKTİKÇE İLAÇ

12. MEG AĞRI ModernTedavisi Analjezinin Sürekliliği Tedavinin Sürekliliğini Sağlar

13. MEG Tedavide Sürekliliğin Yararları AĞRI • Hastada anksiyete oluşmaz, • Günlük ilaç gereksinimi minimal olur, • Yan etki ve tolerans görülmesi en aza iner.

14. MEG Tedavi Yöntemleri AĞRI 1. FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER, 2. SİNİR BLOKLARI, 3. SENSORYAL STİMÜLASYON YÖNTEMLERİ, 4. FİZİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ, 5. RADYOFREKANS LEZYON JENERATÖR İLE UYGULANAN TERMOKOAGULASYON YÖNTEMLERİ, 6. PSİKOLOJİK GİRİŞİMLER, 7. CERRAHİ GİRİŞİMLER.

15. MEG FARMAKOLOJİK YÖNTEM • NON-NARKOTİK ANALJEZİKLER, • NARKOTİK ANALJEZİKLER, • ANTİDEPRESAN VE SEDATİFLER, • ANTİKONVÜLSANLAR • ANTİSTAMİNLER

16. MEG AĞRI TedavisindeTemel Prensipler 1.İlaçların oral kullanımı seçilmelidir, 2.Analjezik ilaç dozu hastaya göre düzenlenmelidir, 3.Uykusuzluk etkin bir şekilde tedavi edilmelidir 4. Tedavinin neden olduğu yan etkiler tedavi edilmelidir, 5. Gerektiğinde hastalara adjuvant (yardımcı) ilaç verilmelidir, 6. Hastanın takibi dikkatle ve sürekli olarak yapılmalı, hastanın doktoru ile diyalogu sürdürmesine olanak tanınmalıdır.

17. MEG KUVVETL İ OPİOİD+NSAID KUVVETLİ OPİOİD+NSAID +ADJUVANT + A AĞRI SÜRERSE ZAYIF OPİOİD+NSAID +ADJUVANT AĞRI SÜRERSE NSAID+ADJUVANT AĞRI WHO’nun TEDAVİSİNDE MERDİVEN SİSTEMİ

18. MEG NSAID(non-steroid antienflamatuvar ilaçlar): Bu sistemin ilk basamağı en hafif şiddetteki ağrının tedavisine yönelik ilaçları içerir: Aspirin, Parasetamol , İbuprofen.

19. MEG Non-Opioid ve NSAİ ilaçların kullanıldığı ağrılı durumlar: • Periostun mekanik gerilmesi, • Tendon ya da adalelere mekanik bası, • Subkutan dokuların gerginliği, • Plevra ve peritonun mekanik gerginliği, • Antikanser tedavi nedenli adale ve eklemlerin katılık ve inflamasyonu.

20. MEG NSAİ ilaçların yan etkileri • Gastrointestinal sistem düzensizlikleri, • Hemostaz ve koagulasyon bozuklukları, • Elektrolit dengesi bozuklukları, • Karbonhidrat metabolizma bozuklukları, • Protein bağlanma metabolizma bozuklukları, • Hipersensitivitenin klinik belirtileri.

21. MEG ADJUVANT İLAÇ • Steroidler, • Antidepresanlar, • Anksiolitikler, • Fenothiazinler • Antikonvülsanlar, • Amfetaminler.

22. MEG ORTA ŞİDDETteki ağrıdaİKİNCİ BASAMAK ağrı tedavisiyapılır NSAİİ + ZAYIFOPİOİD(KODEİN) + ADJUVANT İLAÇLAR

23. MEG örnek reçete CODEİN ................ 40mg CAFFEİN .............. 40mg PARACETAMOL .....325mg (veya ASPİRİN..... 325 mg)

24. MEG Bazı analjeziklerin günlük maksimum dozları Codein ........ 100 –120 mg, 6 saatte 1 kez / gün, Aspirin ........ 650 mg, 4 saatte 1 kez / gün, Parasetamol.... 650 mg, 4 saatte 1 kez / gün, İbuprofen ....... 800 mg, 8 saatte 1 kez / gün, (Artril drg. 200 - 400 mg/drg.) Diklofenak ...... 150 mg/gün (Volteren tabl. 25 – 100 mg/tabl.)

25. MEG TRAMADOL(Contramal) antral etkili  opioid agonisti, monoaminerjik aktiviteye sahip sentetik analjeziktir. Non-opioid mekanizma daha baskın olmasına karşılık etkisini hem opioid hem non-opioid mekanizma ile gösterir. Akut ve kronik, orta şiddetliden, şiddetli ağrılara kadar etkilidir. S

26. MEG şiddetli ve çok şiddetli ağrılarda morfin

27. MEG MORFİN kullanma yolları Oral ; * tablet, * sıvı Subkutan, İntramusküler, İntravenöz, Rektal, Epidural , İntratekal, İntraventriküler.

28. MEG MORFİN’İN AĞRI KESME YOLLARI • Ağrı eşiğini yükseltir, • Ağrıya reaksiyon örneğini değiştirir, • Uyku oluşturur, • Hiperkapniye neden olur (merkezi etkili solunum depresyonu, hipoven- tilasyon).

29. MEG NARKOTİK ANALJEZİKLERİN YAN ETKİLERİ • Konstipasyon, • SSS yan etkileri, • Bulantı, kusma, kaşıntı, • Solunum depresyonu, • Tolerans gelişmesi, • Fiziki bağımlılık, • İptila (psikolojik bağımlılık).

30. MEG M erdiven sistemindeki non-opioid + opioid + adjuvant ilaç kombinasyonları bu riski en aza indirmektedir.

31. MEG Morfinin dozuaşağıdaki kriterlere bağlı olarak değişkenlik göstermektedir: • Ağrının şiddetine, • Uygulama süresine, • Hastanın yaşına, • Hastanın beslenme durumuna, • Hastalığın hali hazır durumuna .

32. MEG uygun doz ayarlaması yapılarak;gerektiği dozda ve gerektiği sürekullanılabilir. MORFİN

33. MEG MORFİN’İN, UYGUN DOZDA KULLANILDIĞINDA, SOLUNUM DEPRESYONU ETKİSİNİN AĞRI ANTAGONİSTİDİR.

34. MEG MEPERİDİN

35. MEG etkileri; normeperidin ’in Tremor, Seyirme, Ajitasyon, Konvülsiyon. toksik

36. MEG POSTOPERATİFTEDAVİSİ AĞRI Prof. Dr. M. Erdal GÜZELDEMİR

37. MEG PostoperatifTedavisinigüncelleştiren nedenler (1) AĞRI • Postoperatif ağrının hayatı tehdit eden sorunlara neden olması, • Ağrı, anksiyete, uykusuzluk, • Postoperatif ağrının cerrahiye bağlı morbidite ve mortaliteye etki etmesi, taburcu olmayı geciktirmesi,

38. MEG Postoperatif Tedavisinigüncelleştiren nedenler (2) AĞRI • Ağrının meydana geliş mekanizması- nın anlaşılması, • Emniyetli ve etkin ağrı tedavisi yöntemlerinin bulunması, • Lojistik ve uygulama ile ilgili sorunların çözümü için kolaylıkların sağlanması.

39. MEG Postoperatif dan etkilenen sistemler: AĞRI • Solunum sistemi (solunum hareketlerinde kısıtlılık,sekresyon birikimi,kollaps) • Kardiyovasküler sistem (taşikardi, periferik vasküler direnç artışı,kalp yükü artışı, hareket kısıtlılığına bağlı tromboembolik olaylar), • Gastrointestinal sistem(sempatik aktivite artışı, barsak hareketlerinde azalma, staz ve dilatasyon), • İskelet kas sistemi (ağrı spazm ağrı).

40. MEG POSTOPERATİFTEDAVİSİİÇİNGİRİŞİM DÖNEMLERİ AĞRI • PREANESTEZİK DÖNEM • İNTRAOPERATİF DÖNEM • POSTOPERATİF DÖNEM

41. MEG POSTOPERATİF TEDAVİSİNDEPREANESTEZİK DÖNEMUYGULAMA: AĞRI * Premedikasyonda opioid, * Rejyonel anestezi uygulaması, * PCA - Hasta kontrollü analjezi.

42. MEG POSTOPERATİF TEDAVİSİNDEİNTRAOPERATİF DÖNEMUYGULAMA: AĞRI * Opiodlerin anesteziklerle kombinasyonu, * İntravenöz ön yükleme ve intermittant dozlarda idame.

43. MEG POSTOPERATİF TEDAVİSİNDEPOSTOPERATİF DÖNEMUYGULAMA(1) AĞRI 1.PARANTERAL YÖNTEMLER a. İntravenöz, b. İntramusküler, c. Subkütan. 2. NON-PARANTERAL YÖNTEMLER a. Solunum yolu, c. Transdermal yol b. Gastrointestinal yol d. Transmukozal yol , ı. Oral e. İntraplevral yol. ıı .Rektal

44. MEG AĞRI POSTOPERATİF TEDAVİSİNDEPOSTOPERATİF DÖNEMUYGULAMA (2) 3. REJYONEL YÖNTEMLER a. Periferik bloklarb. İntraspinal yöntemler.Epidural.İntratekal 4. .NON-FARMAKOLOJİK YÖNTEMLERa. .Stimülasyon yöntemleri, .Tens .Akupunkturb. Kriyoanaljezi

45. MEG POSTOPERATİF ANALJEZİ SAĞLAMADA KULLANILAN İLAÇLAR Opioidler, Non-opioid analjezikler, Azot protoksit, Lokal anestezikler, Ketamin.

46. MEG POSTOPERATİF TEDAVİSİNDEİV. OPİOİD UYGULAMA AĞRI • MORFİN: Ön yükleme dozu; Bolus 0.08 – 012 mg/kg İnfüzyon ; 5 – 15 mg/30-60 dk. İdame dozu ; 1 – 3 mg/saat • MEPERİDİN : Ön yükleme dozu; Bolus 1 – 1.5 mg/kg İnfüzyon ; 0.5 – 1.5 mg/kg/30-60 dk. İdame dozu ; 0.25 – 0.7 mg/dk. • FENTANİL : Ön yükleme dozu; Bolus 50 – 150 g İdame dozu ; 0.7 – 2 g/dk.

47. MEG DİKKAT ! HASTA, SOLUNUM DEPRESYONU YÖNÜNDEN ÖZENLEİZLENMELİDİR.

48. MEG POSTOPERATİF TEDAVİSİNDEİNTRAMUSKÜLER UYGULAMA AĞRI *OPİOİDLER: Morfin, Meperidin *KETOROLAK TROMETAMİN:Etkisi 10 dakikada başlar (İ.M.), Peak düzey : 40 – 60 dakikada Analjezi süresi : 6 saat Yükleme dozu : 60 mg (İ.M.) İdame : 6 saatte bir 30 mg (İ.M.) Renal bozuklukta doz ½ oranında uygulanır. Gastrointestinal sisteme etkisi unutulmamalı, mide yakınmaları olanlarda kullanılmamalıdır.

49. MEG POSTOPERATİF TEDAVİSİNDEORAL YOLKULLANILMASI AĞRI • Kuvvetli opioidler (Morfin) • Zayıf opioidler (Kodein) • NSAİ İlaçlar

50. MEG POSTOPERATİF TEDAVİSİNDEREKTAL YOLKULLANILMASI AĞRI • Rektal yol ile kullanılan ilaç formları Suppozituvar Hidrojeller, • Osmet (hız kontrollü pompalar)