COAGULOpatia , plaquetopenia e anticoagulação em uti

1. COAGULOpatia, plaquetopenia e anticoagulaçãoemuti Thiago Xavier Carneiro R2 CM São Paulo 2009

2. Diagnóstico de distúrbiosdahemostasia

6. Avaliaçãoclínica do sangramento 1opasso • Distúrbioplaquetário? • Distúrbiodacoagulação?

7. Avaliaçãoclínica do sangramento • Distúrbiodacoagulação • Distúrbioplaquetário Sangramentoempele e mucosas Petéquias, pequenasequimoses Sangramentoapóspequenoscortes Sangramentocirúrgicoprecoce e moderado Sangramentoprofundo, emmúsculo e articulações Hematomas, grandesequimoses Semsangramentoapóspequenoscortes Sangramentocirúrgicotardio e importante

8. Avaliaçãoclínica do sangramento • Distúrbiodacoagulação • Distúrbioplaquetário

9. Avaliaçãoclínica do sangramento • Distúrbiodacoagulação • Distúrbioplaquetário

10. Distúrbioplaquetário 2opasso • Plaquetopenia? • Deficiêncianaagregaçãoplaquetária?

11. Pseudoplaquetopenia • Aglutinação in vitro pelo EDTA • Plaquetopenia

12. Causamaiscomum de doençahemorrágicaadquirida • Principaiscausasna UTI • Sepse • Heparina (HIT) • CIVD • Associada a medicações • Transfusãosangüínea • Púrpurapós-transfusional • Reanimaçãocardiopulmonar • SDRA • Tromboembolismopulmonar • Uso de cateteres • Plaquetopenia

13. Anemiashemolíticasmicroangiopáticas • CIVD • Púrpuratrombocitopênicatrombótica • Síndromehemolíticourêmica • Hipertensãoaceleradamaligna • Disfunção de válvulaprotética • Induzidaporheparina (HIT) Reduçãoplaquetáriaemmais de 30% é marcadorsignificativo de mortalidadeem UTI • Plaquetopenia • Causasmais graves STRAUSS R et al. CritCareMed 2002.

14. Tempo de sangramento • Platelet Function Analyzer (PFA-100) • Mais simples e menosinvasivo Principaiscausas • Antiagregantesplaquetários • Uremia • AINE’s, beta-lactâmicos • Mielodisplasias e desordensmieloproliferativas • Deficiêncianaagregaçãoplaquetária

15. Distúrbiodacoagulação 3opasso • Via extrínseca • Via intríseca • Via comum

16. Distúrbiodacoagulação 3opasso • Via extrínseca • TP alterado • TTPa normal • Via intríseca • Via comum • TTPaalterado • TP normal • TP alterado • TTPaalterado

17. Administração de AVK • Deficiência de vitamina K - Antibióticos • Doençahepáticahiperaguda • Deficiência de fator VII • Inibidoradquirido do fator VII • Via extrínseca

18. Administração de heparina • Anticoagulantelúpico • Doença de Von Willebrand • Deficiência de fator VIII, IX, XI, pre-calicreína e CAPM • Inibidoradquirido do fator VIII, IX, XI, XII • Via intrínseca

19. Doses supraterapêuticas de heparina, warfarin • Uso de inibidoresdatrombina • Administraçãocombinada de warfarin e heparina • Doençahepática • CIVD • Deficiência de fator I, II, V, X • Inibidoresadquiridos de fator I, II, V, X • Via Comum

21. Diátesehemorrágica com examesnormais • Distúrbios de funçãoplaquetária • Doença de Von Willebrand • Deficiência do fator XIII

22. Testes de mistura • Mistura 1:1 plasma do paciente com plasma normal • Empacientes com deficiência de fatores, a presença de metade do plasma normal corrige o distúrbio e osexamestornam-se normais • No casodapresença de inibidores, estesinibemosfatores de coagulação do plasma normal e osexamespersistemalterados

23. Testes de mistura Deficiência de fatores Inibidor Plasma normal Normalização Após 2h 37o C 1:1 Examealterado Plasma alterado Inibidor

24. Inibidores • Fator VIII (maiscomum) • Fator IX ou X (maisraros) • Heparina • Anticorposantifosfolípide • Produtos de degradaçãodafibrina

25. Inbidor do fator VIII

26. Inibidor do fator VIII • Hemofilia A adquirida • Epidemiologia: • Gravidez • Artritereumatóide • Neoplasias

27. Inibidor do fator VIII • Clínica: • Sangramentosvariados – principalmentetecidos moles • Mortalidade 9-22% • Diagnóstico: • TTPaalargado e TP normal • Testes de mistura • Ensaio Bethesda

28. Inibidor do fator VIII • Tratamento: • Sangramentoleve: • DDAVP 0.3 mcg/kg 3-5 dias • Concentrado de fator VIII • Sangramento grave: • Complexoprotrombínicoativado • FatorVIIarecombinantehumano

29. Inibidor do fator VIII • Tratamento: • Prednisona 1mg/kg • Casonãohajarespostautilizarciclofosfamida 2mg/kg VO • Elevadataxa de remissãoespontânea

30. Púrpuratrombocitopênicatrombótica

31. Púrpuratrombocitopênicatrombótica • Anemia hemolíticamicroangiopática • Plaquetopenia • Insuficiência renal aguda • Anormalidadesneurológicas • Febre A presença dos 5 achados é rara. Os 2 primeirossãoosmaisimportantes

32. PTTFisiopatologia • Deficiência de ADAMTS13, protease clivadora de grandesmoléculas de fator de Von Willebrand • Acúmulo de ULVWf • Ativaçãoplaquetária

33. Moake JL, NEJM, 2002

34. PTTCausas • Idiopática – 37% • Associada a medicamentos – 13% • Quinino / Ticlopidina e Clopidogrel • Doença auto-imune – 13% • Infecção – 9% • Gravidez – 7% • Transplante de medulaóssea – 4%

35. PTTQuadroclínico • Anemia hemolíticamicroangiopática • Provastípicas de hemóliseestãocaracteristicamentealteradas • Plaquetopenia • Emtorno de 25.000

36. PTTQuadroclínico • Insuficiência renal aguda • Frequentementemoderada • Sedimentopobre • Anormalidadesneurológicas • Alteraçõesagudas, principalmenteconfusão e cefaléia • Febre • Provavelmente o sintomamenoscomum. Develevantar a suspeita de infecção

37. PTTDiagnóstico • Dosagem de ADAMTS13 não é necessária • O diagnóstico é CLÍNICO

38. PTTTratamento • As únicascondiçõesnecessáriasparaindicação do tratamentosão: • Anemia hemolíticamicroangiopática • Plaquetopenia • Ausência de outracausaevidente • O tratamentodeve ser indicado com URGÊNCIA, mesmo com diagnósticoduvidoso, sendosuspensocasooutrodiagnósticosejaaventado

39. PTTTratamento • Plasmaférese • Diariamente, aténormalizaçãodacontagemplaquetária e DHL, com posterior lentaredução • Administração de plasma pode ser realizadacomoponteparaplasmaférese

40. PTTTratamento • Corticóides • Casonãohajaevidência de pródromo de diarréiainfecciosaoumedicamento • Poucarespostaourecorrênciaapósplasmaférese • Na doençarefratáriapode-se aumentar as sessões de plasmaféresepara 2x aodia e uso de rituximabouciclosporina

41. Coagulação intravascular disseminada

42. TROMBOSE SANGRAMENTO

43. Coagulação intravascular disseminadaCausas • Sepse • Trauma • Desordensobstétricas • Descolamentoprematuro de placenta • Emboliaamniótica • Reaçãotransfusional • Acidenteofídico • Hipertermia • SAAF catastrófica

44. Coagulação intravascular disseminadaManifestaçõesclínicas • Sangramento • Insuficiência renal • Insuficiênciahepática • Insuficiênciarespiratória • Choque • Tromboembolismo

45. Coagulação intravascular disseminadaDiagnóstico • Desordemsubjacenteassociada a CIVD • Plaquetopenia • Alteração no AP e/ouTTPa • Esquizócitos • Níveisreduzidos de fibrinogênio • Fibrinólise (produtos de degradaçãodafibrina)

46. Coagulação intravascular disseminadaDiagnóstico Sociedade Internacional de trombose e hemostasia, 2001

47. Coagulação intravascular disseminadaTratamento Tratamentodacausa de base! • Na grandemaioria das vezesnão é necessárioqualquertratamentoespecífico. • O tratamentodeve ser feito de acordo com as manifestaçõesclínicas

48. Anticoagulantes • Heparina • Drogamaisestudada • Grandesestudos com melhormetodologianãodemostrarambenefícios • O pacientesqueapresentatendência a melhorresposta é aquele com CIVD arrastada, com predominantemanifestaçãotrombótica • Dose: 300-500U/h atéTTPapróximo a 45s

49. Plaquetas e plasma • Apenasparapacientes com sangramentoounecessidade de procedimentosinvasivos • Plaquetas: < 20.000 ou < 50.000 com sangramentooupara procedimentos • Plasma: Manterrelação AP e TTPa < 1.5 Manterfibrinogênio > 100mg/dl

50. Novas terapias • Antitrombina III: Ineficaz • InibidoresdaTrombina: Terapêuticapromissora • Proteína C ativada: Benefícioempacientes com sepse grave