Silvana Gattino Dermatología HPC-2014

1. Silvana Gattino Dermatología HPC-2014

2. Reducción progresiva de la densidad del cabello en la corona del cuero cabelludo con preservación de la línea de implantación frontal • Presenta adelgazamiento más que calvicie. • Más frecuente en mujeres postmenopausicas • Acortamiento de la fase anágena con una fase telógena constante que conduce a una la conversión gradual de los cabellos terminales (largo, grueso y pigmentado) en vellos (corto, finos, no pigmentados). Difusa Comienzo rápido Deficiencia de hierro Hipotiroidismo Sífilis Drogas Enfermedades autoinmunes Enfermedad Sistémica Eritema perifolicular Pústulas Pápulas inflamatorias Prurito/dolor Alopecia Cicatrizal

3. Epidemiología • La prevalencia aumenta con la edad y tiene una incidencia de 29% - 38% en mayores de 70 años, pero sólo del 3% en las edades 20-29. • Se ha informado en población pediátrica, más comúnmente en mujeres, con una edad media de inicio de 14,8 años, frecuentemente con un trastorno endocrino subyacente, como el SOP o la hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío.   • A pesar de su gran prevalencia, muchas mujeres sienten la patología es rara, y se ven afectadas social y psicológicamente. El 55% de las pacientes tenían síntomas de depresión. • Tratamiento de la pérdida del cabello produce una mejora en el 89% de las mujeres y 76% de los hombres.

4. Ludwig describió por primera vez las tres etapas de la pérdida de cabello en la mujer en 1977. • Definido por adelgazamiento de la zona del vértex con extensión lentamente progresiva a lo ancho y preservación de la línea de implantación frontal sin inflamación o cicatrización

5. Clínica • Inicialmente, los pacientes pueden referir de un aumento en la caída del cabello sin cambio notable en el aspecto ni el grosor. • La pérdida generalizada y rápido debe hacer pensar enfermedad subyacente sistémica. • Aunque no es común en la APF, el compromiso temporal puede estar presente y puede ser una primera manifestación (descartar tracción, efluvio telógeno, alopecia frontal fibrosante, e hipotiroidismo). • Pueden presentar prurito, ardor o dolor en el cuero cabelludo; sin embargo, la presencia de inflamación (especialmente alrededor del folículo piloso), descamación, pápulas o pústulas inflamatorias, fibrosis con pelos frágiles debe hacer descartar alopecia cicatrizal. • El eritema violáceo o rosa, en lugar de rojo, puede significar una causa autoinmune (LES, dermatomiositis, o liquen plano). • Las adenopatías son a menudo un signo de tineacapitis inflamatoria: tinción y cultivos. • Cualquier sugerencia de exceso de andrógenos (menstruaciones irregulares o dolorosas; aumento del vello corporal en lugares poco comunes; obesidad; acné no controlado, que empeora con la menstruación): estudio hormonal.

8. Patogenia Genética Andrógenos Cabellos terminales Vellos Alopecia ↓Folículos en fase anágena ↑Folículos en fase telógena 5 alfa reductasa Testosterona DHT

9. Una minoría de las mujeres con APF tiene hiperandrogenismo (SOP) • Las mujeres tendrían una alopecia menos severa ya que tienen menores niveles de 5 alfa reductasa y mayores niveles de aromatasa que convierte a la testosterona en estradiol en los folículos • El rol de los estrógenos tampoco está aclarado. Pero su > prevalencia en postmenopausicas sugiere que los estrógenos estimularían el crecimiento del cabello. • En forma contradictoria, estudios genéticos demostraron una variante del gen que codifica la aromatasa, que generaría aumento de estrógenos y APF • El cuero cabelludo de las mujeres, especialmente en la línea frontal, tiene > niveles de aromatasa comparado con el de los hombres, lo q podría explicar la menor severidad y que la línea frontal se encuentre respetada.

10. Tratamiento • Es un problema estético que genera angustia en los pacientes, y tiene un impacto notable en la calidad de vida; por lo tanto, las mujeres que asisten a la consulta requieren tratamientos exitosos que puedan minimizar la pérdida de cabello y al mismo tiempo estimular el crecimiento de los cabellos perdidos previamente. • Desafortunadamente, no existe un tto curativo, y sólo un tratamiento aprobado por la FDA está disponible en este momento.

11. Minoxidil • El minoxidil tópico solución al 2% o espuma es el tratamiento aprobado por la FDA actualmente para la APF, aunque una solución más potente al 5% está disponible y aprobado para la pérdida de cabello de patrón masculino. • Minoxidil oral se introdujo como tto para la HTA, dadas sus propiedades vasodilatadoras a través de la estimulación de los canales de potasio. Un efecto secundario observado fue hipertricosis y la reversión de la calvicie en los pacientes masculinos. • Los efectos estimulantes del folículo piloso no se conocen completamente; sin embargo, se sabe que causa un aumento de la tasa de crecimiento, aumento del diámetro del folículo piloso, y alargamiento de la fase anágena y acortamiento de la fase telógena. • Esto no se debería sólo a un aumento en el flujo sanguíneo. Aumentaría la conversión de testosterona a andrógenos menos activos por aumento de la actividad de la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, pero también produce aumento ligero de la actividad 5α-reductasa en el cuero cabelludo. • Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado la eficacia del minoxidil al 2% para la APF. Sin embargo, la concentración del 5% ha demostrado superioridad

12. Afortunadamente, el minoxidil es barato, disponible en forma genérica, fácil de usar, y es un tratamiento eficaz. • Desafortunadamente, los efectos clínicos son impredecibles, y, pueden ser leves y poco apreciados por el paciente. Además, si el tratamiento no se sigue de forma continua e indefinidamente, se pierden las mejoras. • Es importante explicar a los pacientes que los efectos clínicos pueden no ser perceptibles hasta 3-6 meses de uso diario y que la caída del cabello puede ocurrir en los primeros meses durante la transición a la fase anágena de crecimiento. • Si se detiene o se utiliza el tratamiento de forma inconsistente puede haber falta de mejoría apreciable. • No hay tratamiento curativo, y muchos pacientes puede haber continuado la progresión a pesar de la intervención.

13. Inhibidores 5αreductasa Finasteride Dutasteride Es un inhibidor de la reductasa más potente que el finasteride, ya que inhibe la 5α-reductasa tipo I y II. Aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB. Dutasteride a 0,5 mg/día produce una mayor reducción de DHT en suero (90%) en comparación con finasteride a 1 mg/día (70%). En el tratamiento de la APM existe una clara evidencia de su validez, comparado con placebo y con finasteride. Existen reportes de casos de tratamiento efectivo con dutasteride para la APF • Inhibidor competitivo y específico de la 5α-reductasa tipo II- el isotipo más común en los folículos pilosos. • No tiene afinidad para el receptor de andrógenos y no tiene efectos androgénicos, antiandrogénicos, estrogénicos, antiestrogénicos o progestacionales • Aprobado por la FDA a 1 mg/día para el tratamiento de la APM y se usa fuera de indicación en el tratamiento de la APF posmenopáusica. • La evidencia sobre la eficacia es contradictoria. Sólo existe un ensayo aleatorizado, multicéntrico y placebo controlado (137 mujeres) que no mostró beneficios en el tto a 1 mg/día durante un año. Existen reportes de casos a dosis 5 mg/día que mostrarían beneficio con pocos EA (cefalea, depresión, naúseas, sofocos).

14. Antiandrógenos • Aunque no está aprobado actualmente para las afecciones de la piel, se ha aceptado como tratamiento para el acné, hirsutismo, y la APF debido a las propiedades antiandrogénicos, ya que disminuye la testosterona sérica (inhibe 17a-hidroxilasa y desmolasa suprarrenal) y disminuye su efecto en los tejidos diana (inhibidor competitivo del receptor de andrógenos). • No se han realizado ensayos controlados aleatorios que evaluen la eficacia de la espironolactona en la APF, pero existen comunicaciones de casos, y un ensayo abierto que apoyarían su beneficio. • E.A: hipotensión, hiperpotasemia, fatiga, dolor de cabeza, pérdida de peso, y piel seca. Los efectos antiandrogénicos pueden predisponer a los pacientes a irregularidades menstruales y ginecomastia. Categoría D en el embarazo. • Dosis: 100-200 mg al día, comenzar con 50 mg al día (25 mg/12 hs). • Es un esteroide sintético con efecto antiandrógenico y antigonadotrófico y con una débil actividad progestágena. Compite con DHT por el receptor de andrógenos. Se utiliza en el tratamiento del cáncer de próstata, acné, hirsutismo. • Los estudios que investigan su eficacia han documentado resultados contradictorios, aunque hay informes de éxito en el tto de la APF cuando existen signos de hiperandrogenismo. • Los efectos secundarios del acetato de ciproterona incluyen aumento de peso, irregularidades menstruales, disminución de la libido y la feminización del feto de sexo masculino. • Se necesitan más estudios para confirmar si el acetato de ciproterona con o sin etinilestradiol y/o espironolactona puede mejorar la APF independientemente de los niveles de hormonas. Espironolactona Flutamida • Es un antiandrógeno no esteroideo selectivo que inhibe la unión de los andrógenos a sus receptores. Puede causar disfunción hepática. Es dosis dependiente. Las enzimas hepáticas deben ser controladas durante el tto. La insuficiencia hepática es rara. • Un estudio abierto sugeriría que la flutamida 250 mg/día, tendría una mayor mejoría en el crecimiento del cabello en comparación con finasteride 5 mg/día y ciproterona 50 mg/día. • La flutamida puede ser una opción de tratamiento en pacientes con niveles normales de andrógenos Ciproterona Acetato

15. Análogos de las prostaglandinas • Los análogos de prostaglandinas, tales como el latanoprost, travoprost y bimatoprost , se utilizan por vía tópica en el tratamiento del glaucoma. • Cuando se usa con esta indicación, se encontró que estimulan el crecimiento de las pestañas y su pigmentación. • Hay un aumento en los folículos en fase anágena, resultando en pestañas más gruesas, más oscuras, y más largas. • Su uso en la APF es sugerido por la literatura, pero aún no apoyado por ensayos clínicos. Son necesarios más estudios con el fin de determinar la eficacia. • El uso de PGA en el tratamiento de otras alopecias, tales como la alopecia areata, muestra resultados contradictorios.

16. Ketoconazol • Agente antifúngicoimidazolico con efectos antiinflamatorio demostrado en el tratamiento de la dermatitis seborreica. • Los estudios que utilizan champú de ketoconazol al 2% en la APM mostraron una mayor densidad de pelo, además de aumento del tamaño y de la proporción de folículos en fase anágena en comparación con aquellos con un champú no medicado. La adición de finasteride (1 mg/día) mostró un efecto aditivo al uso de ketoconazol tópico en el tratamiento de la APM. • El ketoconazol VO tiene efectos antiandrógenicos al inhibir la síntesis de esteroides y andrógenos. Por lo tanto, se cree que la aplicación tópica puede tener eficacia en la supresión de la actividad del receptor de andrógenos . • Actualmente no hay estudios publicados sobre el uso de ketoconazol en la APF, y se desconoce si es o va a ser una modalidad útil para este trastorno.

17. Estrógenos • Existen escasos datos que sugieren que señales no androgenicas podrían tener influencia sobre la unidad folicular en lo que respecta a la APF. • Los estrógenos han demostrado disminuir la duración de la fase telógena y aumentar la duración de la fase anágena en el cuero cabelludo humano. • Sin embargo, la actividad biológica de los estrógenos en el folículo del pelo es probablemente el resultado de una compleja interacción entre factores genéticos y la influencia hormonal en varias de vías de señalización. • Cuando se utiliza por vía sistémica, los estrógenos disminuyen la testosterona circulante a través de la regulación positiva de globulina transportadora de hormonas sexuales. • Curiosamente, el uso de ACO, su cese, y la terapia de reemplazo hormonal, pueden causar caída temporal del cabello o efluvio telógeno. Está en debate si el progestágeno juega un papel o no. • Las mujeres con cáncer de mama que toman medicamentos dirigidos a disminuir el efecto de los estrógenos o medicamentos que bloquean la producción periférica comúnmente reportan la pérdida de cabello. • Además, en el embarazo, el diámetro del cabello del cuero cabelludo aumenta; probablemente no por un efecto del estrógeno solo, sino una compleja interacción con otras hormonas como la progesterona y prolactina. • En este momento, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de los estrógenos en la APF, y se necesitan estudios adicionales para validar su uso.

18. Suplementos nutricionales • Se ha sugerido que los suplementos alimenticios con vitaminas, minerales y / o antioxidantes pueden ayudar en el crecimiento del cabello y la salud. • No existen ensayos controlados aleatorios que apoyen ninguna de estas afirmaciones. • El suplemento puede ser beneficioso en combinación con los tratamientos basados ​​en la evidencia.

19. Fototerapia con luz de bajo nivel • Utiliza dispositivos con diodos emisores de luz (650-900 nm) que alteran la función celular, como los niveles de prostaglandinas, citoquinas y factor de necrosis tumoral, y el estrés oxidativo. Los mecanismos por los que puede inducir el crecimiento del cabello no son claros, pero se sugiere que la luz puede activar los folículos pilosos inactivos, aumentar el flujo de sangre a los folículos, o aumentar el ATP para estimular el cabello en la fase anágena. • La evidencia clínica para la inducción del crecimiento del pelo después del tratamiento con láser de diodo, deriva de los informes de hipertricosis paradójica adyacentes a zonas tratadas con depilación láser, así como la mejora de la alopecia areata con luz UV. En el 2007 el peine láser HairMax fue aprobado por la FDA como el primer y único dispositivo láser médico comercializado para el tratamiento de la alopecia de patrón masculino, con la posterior aprobación de la APF • Los EA informados incluyen irritación del cuero cabelludo o eritema. Tales tratamientos pueden ofrecer una opción viable para aquellos que presentan EA a los medicamentos, o como un complemento útil de otros tratamientos médicos o quirúrgicos.

20. Implante Capilar • Las mujeres que han fracasado otras terapias, y desean una solución permanente a la pérdida de cabello tienen la opción de trasplante de cabello. A diferencia de los hombres, sin embargo, la disponibilidad del sitio donante en las mujeres puede ser limitada, dada la naturaleza difusa del patrón de pérdida de cabello; esto se debe discutir con aquellos que están considerando la terapia. • Procedimientos que requieren mucho tiempo, incómodos y caros, y pueden no dar una cura definitiva, incluso después de múltiples tratamientos. • Un objetivo realista debe ser una mejora en la densidad del cabello en lugar de la cura completa. • Complicaciones : pérdida temporal del cabello junto a la zona donante y receptor debido a un suministro disminuido de sangre en el lugar de la incisión; infección, dolor y fracaso del crecimiento del pelo trasplantado. • El uso de minoxidil tópico puede aumentar la densidad del pelo y acelerar la regeneración de los folículos trasplantados después del procedimiento quirúrgico.