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NUEVOS CONCEPTOS EN TRAUMA DE TÓRAX

NUEVOS CONCEPTOS EN TRAUMA DE TÓRAX. “ La FELICIDAD es una decisión propia, que debe ser tomada ahora mismo”. Maras, Moray.Perú. EPIDEMIOLOGIA. Del trauma, 25-50% Trauma torácico penetrante y cerrado. Trauma tórax ocasiona 50% mortalidad en trauma civil.

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NUEVOS CONCEPTOS EN TRAUMA DE TÓRAX

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Presentation Transcript

  1. NUEVOS CONCEPTOS EN TRAUMA DE TÓRAX

  2. “ La FELICIDAD es una decisión propia, que debe ser tomada ahora mismo” Maras, Moray.Perú

  3. EPIDEMIOLOGIA • Del trauma, 25-50% Trauma torácico penetrante y cerrado. • Trauma tórax ocasiona 50% mortalidad en trauma civil. • 10 -15% requieren toracotomía de reanimación Hunt PA. Injury, Int J Care Injured. 2006;37:1-19

  4. Temas a tratar • Tomografía en trauma de tórax • Neumotórax oculto • Tiempo observación en heridas penetrantes • Descompresión en neumotórax a tensión

  5. Contusiones pulmonares Aneurisma aorta torácico

  6. Estáindicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax? • Estudio prospectivo, 1 año • Evaluar mediastino en trauma alta energía • Tac de rutina ptes con mecanismo de desaceleración • de alta velocidad, independiente de hallazgos en • Rx tórax. • 112 pacientes, 9 pacientes (8%) ruptura aorta • Solo 44.4% ptes tenían anormalidad mediastino Rx Demetriades D. Arch Surg. 1998;133:1084-1088

  7. Estáindicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax? Conclusión: “Recomendamosque a todos lo pacientes con lesiones de alto riesgo de desaceleración, se les realice un TAC helicoidal de tórax de rutinaparaevaluar el mediastino, sin importarsi se encontraronhallazgos en la Rx tórax”. Demetriades D. Arch Surg. 1998;133:1084-1088

  8. Estáindicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax? • Descriptivo, evaluación literatura, 10 estudios • Evaluaron la presencia de anormalidades EF, Rx, US • Anormalidades EF: • Esfuerzo respiratorio anormal • Necesidad de VM - Reducida entrada de aire • Dolor tórax - Fracturas pélvicas • Fuerte predictor anormalidades Rx, más sensible US Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283

  9. Estáindicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax? • Conclusiones “La literatura actual indica que en pacientes con trauma cerrado con anormalidad EF, Rx tórax, US, la tomografía puede mostrar lesiones torácicas relevantes. Sin embargo, no hay evidencia fuerte para sugerir que la tomografía debe ser omitida en pacientes sin estos hallazgos”. Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283

  10. Estáindicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax? • Estudio observacional, prospectivo • 1047 pacientes adultos • 9 predictores de lesión en TAC: Edad >55años, EF tórax anormal, alteración sensorio, EF anormal columna torácica, Rx tórax, anormal Rx columna torácica, Rx pelvis anormal, US abdomen anormal, EB <-3mmol/l, hb <6. Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828

  11. Estáindicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax? • De 855 pacientes con más de un factor positivo, 484 tenían lesión, 95% sensibilidad (total ptes 508) • 192 pacientes sin factores positivos: 24 (13%) tenían lesión en tórax 4 (2%) lesiones en tórax relevantes, pero no ameritaron manejo qx. (fx T12, contusión pulmonar, neumotórax) Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828

  12. Estáindicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax? Conclusión • El no realizar TAC de tórax a pacientes sin factores de lesión positivos, puede reducir en un 18% los TACs innecesrios. • 5% lesiones pueden no ser identificadas usando estos criterios, 2% relevantes. • Algoritmo requiere validación. Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828

  13. Estáindicada la Tomografía de tórax en todos los pacientes con trauma de tórax? CONCLUSIONES • Pacientes con mecanismo de trauma severorequieren TAC de tórax, independiente de los hallazgos en Rx tórax (normal). • Anormalidades Rx tóraxindicannecesidad TAC, incluyendopresencia de fracturascostales • Se requiere un estudioprospectivoparadefinir en quepacientes NO realizartac de tórax. Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828 Flagel BT. Surgery. 2005;138(4):717-723 Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283

  14. Rx tórax normal Neumotóraxoculto

  15. Neumotóraxoculto: cuáldebe ser el manejo? • Neumotórax no evidenciado en Rx tórax pero si en TAC. • 2-10% pacientes trauma cerrado • Manejo es controversial: toracostomía vs observación clínica. • Uso toracostomía aún con VM, no es necesario, evita 22% complicaciones asociadas a toracostomía. Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025 Ball Ch G. Can J Surg. 2009;52(5):E173-179 Lee KL. Injury, Int J Care Injured. 2010;41: 492-494

  16. Neumotóraxoculto: cuáles el manejo? • Revisión 3 estudios randomizados, 101 pacientes • Enderson (1993), Brasel (1999), Quellet (2009) • Adultos, pediátricos, trauma penetrante, cerrado, algunos con VM. • Randomizados a observación / toracostomía • Evaluaron progresión neumotórax, riesgo neumonía, días hospitalización, mortalidad, empiema. Yadav K. Resuscitation. 2010;81:1063-1068

  17. Neumotóraxoculto: cuáles el manejo? Conclusión “ Observación puede ser segura y efectiva como la toracostomía para el manejo del neumotórax oculto. Sin embargo, no hay datos para tener una conclusión definitiva del manejo expectante en pacientes que deben ser llevados a VM” Yadav K. Resuscitation. 2010;81:1063-1068

  18. Neumotóraxoculto: cuáles el manejo? • Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico • 16 centros de trauma, 569 pacientes • 121 ptes (21%) toracostomía • 448 ptes (79%) observados • 6% falló observación: progresión neumo, distrés respiratorio, hemotórax. • 14% ptes VM falló, ninguno neumo a tensión. Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025

  19. Neumotóraxoculto: cuáles el manejo? • Conclusión “La mayoría de pacientes con neumotórax oculto pueden ser de forma segura observados sin toracostomía, incluyendo los pacientes con VM. Estos requieren un monitoreo estricto y un seguimiento con Rx tórax. ” Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025

  20. Neumotóraxoculto: cuáles el manejo? CONCLUSIONES • Mayoríapuede ser manejadoconservadoramente con observaciónclínica y seguimiento Rx, incluyendopacientes con VM. • No hay escalasvalidadasparadeterminar el tamaño del neumotóraxocultoquerequieramanejo con toracostomía. • Fallasobservación: neumotórax mayor 7mm, VM, progresión en Rx tórax, distrésrespiratorio, hemotórax. Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025 Ball Ch G. Can J Surg. 2009;52(5):E173-179 Lee KL. Injury, Int J Care Injured. 2010;41: 492-494

  21. Cuáldebe ser el tiempo de observación en heridaspenetrantes a tóraxasintomáticas? • Estudio descriptivo, prospectivo, JMH • 116 Pacientes HACP, HAF • Evaluar la eficacia de acortar el tiempo de intervalo de seguimiento con Rx normal en trauma tórax. • Rx tórax inicio, 3 y 6 horas. • Ningún paciente desarrolló neumotórax a las 6h, que no estaba presente en Rx de las 3h. Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284

  22. Cuáldebe ser el tiempo de observación en heridaspenetrantes a tóraxasintomáticas? Conclusión “Extender el tiempo entre la Rx tórax inicial y la final a 6 horas en pacientes con trauma penetrante en tórax, no provee información adicional de la que se observa en la Rx tórax tomada a las 3 horas” Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284

  23. Cuáldebe ser el tiempo de observación en heridaspenetrantes a tóraxasintomáticas? • Estudio prospectivo, 36 meses • 100 pacientes • 75% HACP, 25% HAF • Rx tórax portátil ingreso, 3 y 6 horas PA/ lateral • 2 Pacientes desarrollaron neumotórax antes de 3 horas, ninguno después. Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553

  24. Cuáldebe ser el tiempo de observación en heridaspenetrantes a tóraxasintomáticas? Conclusión “Acortar el tiempo de observación después de lesiones penetrantes a tórax asintomáticas a 3 horas, es seguro, costo efectivo, minimiza la exposición a radiación y puede descongestionar los servicios de urgencias” Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553

  25. Cuáldebe ser el tiempo de observación en heridaspenetrantes a tóraxasintomáticas? CONCLUSIONES • Intervalos de observación y realización de Rx tórax en trauma penetrante a tórax en pacientesasintomáticos, con Rx tórax normal al ingreso, a 3 horasesseguro. • Rx tóraxseguimientodebe ser PA y lateral • 3 horasescostoefectivo Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553 Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284

  26. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómodebe ser la descompresión pleural? Incidencia 10-50% en trauma severo Paciente en VM Incremento de la presión ventilatoria (33%) Hipotensión Hiperexpansión e hipomovilidad (33%) Dism entrada aire (33%) Paciente RESP espontánea FR aumentada Distrés respiratorio Taquicardia (50-75%) Dismin. Entrada aire (50-75%) Saturación disminuída (<25%) Hiperexpansión e hipomovilidad (10%) Demássignos son inconsistentes Waydhas C. Resuscitation.2007;72:11-25 Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16

  27. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómodebe ser la descompresión pleural? • Descompresión pleural en pacientes con trauma durante la evaluación inicial, está indicada en pacientes inestables hemodinámicamente con signos de neumotórax o hemotórax. • Descompresión con aguja siempre DEBEacompañarseinmediatamente de descompresión pleural: incisión + digital. Review Fitzgerald M. Injury, Int J Care Injured. 2008;39:9-20

  28. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómodebe ser la descompresión pleural? INDICACIONES para Descompresión Torácica inmediata • Paciente Sospecha de Neumotórax a tensión • Saturación <92% • PAS <90mmHg • FR < 10 o >35 • Disminucion nivel conciencia con alto flujo oxígeno • Paro cardíaco: toracostomía, no con aguja Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16 Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404

  29. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómodebe ser la descompresión pleural? Por qué no es útil la descompresión torácica con aguja sola? • No penetración a cavidad pleural. • Poca longitud aguja, recomienda 5cm • 1/3 pacientes tienen pared torácica > 5cm • Obstrucción: sangre, tejido • Incapacidad drenar gran cantidad aire • Requerir repetición Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16 Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404

  30. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómodebe ser la descompresión pleural? • CONCLUSIONES • Toracentesis con agujaesunamedidapococonfiable de descomprimir el tórax en un pacienteinestable, debeusarsecomotécnica de últimorecurso. • Disección de la pleura y descompresión digital esesencialpara el tratamiento y no DEBE RETRASARSE. • Insercióntubo a tóraxessegundaprioridad. • Técnicasparaprevenircomplicaciones: asepsia, exploración digital. Fitzgerald M. Injury, Int J Care Injured. 2008;39:9-20 Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404

  31. CONCLUSIONES • Trauma de tórax continúa siendo una causa común de muerte por trauma. • Observación clínica y seguimiento. • Alto nivel de sospecha. • Manejo conservador no qx en pacientes estables hemodinámicamente debe tenerse en cuenta.

  32. GRACIAS! “ Expresa siempre lo que sienta tu corazón, no te guardes el AMOR que llevas dentro, pues de nada sirve… Búscalo en tu interior y compártelo con el mundo!” maylandrea@yahoo.com

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