Linee guida nel trauma cranico

1. La prevenzione degli incidenti nell’età 0-3 anni Spotorno, 21-22 Maggio 2005 Linee guida nel trauma cranico Amnon Cohen Divisione di Pediatria & Neonatologia Ospedale San Paolo di Savona Università di Genova, Polo ponente

2. Trauma cranicoEpidemiologia • Trauma Più frequente causa di decesso >1 anno • Trauma cranico 80% dei traumi 200/100,000 ricoverati o deceduti (0-19 aa) 5% deceduti nel luogo d’incidente 5-10% con sequele permanenti • Cause • Cadute 24%; età <4 anni • Maltrattamenti 24%; età <2 anni; Sottostimato • Incidenti stradali 35%; età <15 anni; pedoni, bici, passeggeri • Attività sportiva 21%; età 10-14 anni

3. Trauma cranicoBambino vs. adulto (Aspetti negativi) • Proporzione testa • Maggior sostegno da legamenti • Mielinizzazione parziale • Danno da strappo • Alto contenuto di acqua (88% vs. 77%) • Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione - Decelerazione • Cerebral Blood Flow (CBF) • Maggiore nei bambini (50 ml/100 gr/minuto nell’adulto)

4. Trauma cranicoBambino vs. adulto (Aspetti positivi) • Outcome migliore a parità di score • Tollera meglio ipertensione endocranica • Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto)

5. Trauma cranicoFisiopatologia • Lesioni primarie (Eventi immediati) • Accelerazione – decelerazione • Sostanza bianca >>> Axonal disruption & morte cellulare • Impatto tra tessuto cerebrale e protuberanze ossee • Strappo e lacerazioni • Strutture vascolari >>> Emorragie • Lesione secondarie (Eventi successivi) • Sistemici • Ipotensione • Iposia • Ipercapnia • Intracranici

6. Trauma cranicoFisiopatologia • Lesioni primarie (Eventi immediati) • Lesione secondarie (Eventi successivi) • Intracranici EDEMA CEREBRALE IPEREMIA ISCHEMIA IPERTENSIONE EC Free radicals Free Iron Neurotrasm. Infiammazione

7. Trauma cranicoFisiopatologia • Lesioni primarie (Eventi immediati) • Lesione secondarie (Eventi successivi) • Intracranici Danni metabolici Alterazioni dell’EGA Ossido-Nitrico Actin-Miosin complex Alterazione autoregolazione CBF

8. Trauma cranicoPrognosi • Mortalità • 29% mortalità da traumi in generale • 75-97% dovuta al trauma cranico • Danni neurologici • GCS 6-8 • 10-20% con problemi di memoria a breve termine • GCS 3-5 • >50% con danni neurologici permanenti

9. Trauma cranicoComplicanze • Ferite lacero-contuse • Fratture • Frattura base cranio • Contusione • Ematomi • Emorragie • Lesione axonale diffuso • Nasconde corpo estraneo o Frattura • Emorragia causa di shock ipovolemico • Nel neonato: • Caput succedaneum (sotto cute) • Cefalematoma (sotto periostio)

10. Trauma cranicoComplicanze • Ferite lacero-contuse • Fratture • Frattura base cranio • Contusione • Ematomi • Emorragie • Lesione axonale diffuso Lineare 90% Scomposta non complicata 1/3 dei casi Dura lacerata 1/3 dei casi Cortex lacerato 1/4 dei casi Diastasi (frequente nel bambino) Aperto vs. chiuso Presenza liquor (Dura danneggiata) Posizione in zone vascolarizzate

11. Trauma cranicoComplicanze • Ferite lacero-contuse • Fratture • Frattura base cranio • Contusione • Ematomi • Emorragie • Lesione axonale diffuso 6-14% dei traumi occipitali Quadro clinico: Nausea, vomito e malessere Otorrea, rinorrea Raccoon eyes Battle sign Deficit nervi oculari (diplopia, strabismo e anisocoria)

12. Trauma cranicoComplicanze • Ferite lacero-contuse • Fratture • Frattura base cranio • Contusione • Ematomi • Emorragie • Lesione axonale diffuso Perdita di coscienza (breve dura) Piccolo bambino: Vomiti e sonnolenza Convulsioni post-trauma Giovane adulto: Amnesia post-trauma

14. Trauma cranicoComplicanze • Ferite lacero-contuse • Fratture • Frattura base cranio • Contusione • Ematomi • Emorragie • Lesione axonale diffuso • Epidurale: • Tra osso e dura madre • Origine arterioso (6-8 hr) • Origine venoso (24 hr) • Associato a fratture (temp. Front. Occ.) • LUCID INTERVAL • ANISOCOREA, EMIPARESIS, COMA • Subdurale: • Tra dura e cortex • Origine venoso • Costante peggioramento post trauma • Danno da accelerazione-decelerazione. • Shaken baby syndrome e post parto

15. Trauma cranicoComplicanze • Ferite lacero-contuse • Fratture • Frattura base cranio • Contusione • Ematomi • Emorragie • Lesione axonale diffuso • Intraventricolare: • Trauma minori • Regressione spontanea • Idrocefalo ostruttivo (raro) • Subaracnoide: • Più comune • Lesioni capillari corticali • Clinica: • Nausea, vomito, cefalea • Rigidità nucale • Febbre

16. Trauma cranicoComplicanze • Ferite lacero-contuse • Fratture • Frattura base cranio • Contusione • Ematomi • Emorragie • Lesione axonale diffuso Accelerazione decelerazione Danno Nuclei basali Corpo calloso Talamo Quadro clinico drammatico Stato vegetativo Prognosi riservata Quadro RMN meno grave della clinica

17. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo • 1° quesito • Trauma cranico isolato o politrauma? • Valutazione primaria • A,B,C • Neurologic • Valutazione secondaria • Esame dettagliato • Identificare lesioni da trauma • Trattare

18. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo • Valutazione primaria • Airway • Breathing • Circulation (Obbiettivi: normotenssione e normovolemia) • Bradicardia • Ipertensione Art. • Alterazione respiro • Ipotensione Emorragie, disritmie, lesione cardiaca • Ipotensione + Bradicardia = lesione spinale • Esame Neurologico Triade = erniazione

19. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo • Esame Neurologico • AVPU Alert – Verbal – Pain - Unresponsive • PGCS Pediatric Glascow Coma Scale (<5 anni) • Lieve grado 13-15 • Medio grado 8-12 • Severo grado <8 • Movimenti dopo stimolo • Ridotti lesione spinale • Postura decerebrato Lesione assonale • Postura decorticato Lesione corticale e nuclei basale • Riflessi tendinei • Babinski (piramidale; età giovane)

20. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Esame obbiettivo • Occhi • Reattività Pupillare • Pin-point Lesione del ponte cerebrale • Dilatati non responsivi Anossia, ischemia, NC3 compresso • Anisocorea non respns. Erniazione ipsilaterale transtentoriale Compressione NC3 • Nistagmus = patologia cerebellare o vestibolare • Fundus • Emorragie • Papilledema • Horner = iniziale erniazione transtentoriale • Ptosi, anidrosi e miosi monolaterale ICP

21. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Pediatric GCS

22. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Laboratorio • Emocromo con PLT • Ionogramma • Amilase, Lipase • Profilo coagulativo (PT, aPTT, Fibrinogeno) • Gruppo e prove crocciate • EGA/saturazione • Screening tossicologico (urine/sangue) • Culture ferite • ECG (disritmie; Onde ST-T; QT)

23. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Radiologia • TAC (senza contrasto) • Convulsioni post-trauma • Amnesia • Cefalee costanti • Dinamica di caduta non chiara • Perdita di coscienza >5 min • Fratture base cranio • Vomiti ripetuti >8 hr. dalla caduta • Paziente instabile

24. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Radiologia • RMN • Poco pratico • Radiografia cranio • <1 anno di età • Perdita di coscienza >3 min • Ematoma o depressione esterna • Sospetta frattura base cranio • Segni di lateralità • Paziente con derivazione • Sospetto maltrattamento

25. Trauma cranicoSchemi di valutazione: Radiologia • Ecografia transfontanellare • Radiografia cranio • <1 anno di età • Perdita di coscienza >3 min • Ematoma o depressione esterna • Sospetta frattura base cranio • Segni di lateralità • Paziente con derivazione

26. Trauma cranicoGestione: Obbiettivi • Riconoscere e trattare condizione a rischio vitale • Eliminare o minimizzare lesioni secondarie • Edema cerebrale • Insufficienza respiratoria • ICP • Erniazione Monitoraggio continuo!!!

27. Trauma cranicoGestione • Airway, Breathing • Intubazione se necessario con sedazione • No NG o intubazione nasale • Stabilizzazione vertebre cervicale • Circulation • Normovolemia e PA adeguata (MAP >90mm Hg) • Soluzione isotonica vs. ipertonica • Monitoraggio cardio-respiratorio continuo

28. Trauma cranicoGestione • Aumento pressione endocranica • Evitare agitazione (ambiente e farmaci) • Ridotta produzione di liquor (Furosemide e Manitol) • Iperventilazione (??) • Drenaggio liquor • Cortisonici (metil-prednisolone) solo in lesione spinale • Barbiturici (Phenobarbital coma)

29. Trauma cranicoGestione • Emorragie • CID in 1/3 dei traumi • Convulsioni • 10% dei bambini • Aumento ICP per iposia, ipoventilazione e aumento fabbisogno metabolico • Benzodiazepine (0.05-0.1 mg /Kg EV; Max 6-10 mg) • Phenitoina: profilassi per la prima settimana • Chirurgia • Ematomi • Fratture con depressione

30. Trauma cranicoGestione: indicazione per ospedalizzazione • Perdita di coscienza >5 min* • Coma, convulsioni o comportamento non adeguato • Vomito e cefalee persistenti • Intossicazione (droga, alcool) • Sospetto maltrattamento • Presenza di coagulopatia o idrocefalo • Trasferimento solo se indicato intervento NCH

31. Trauma cranicoPitfalls - le fregature • Mancato riconoscimento di bambino maltrattato • Mancato riconoscimento di eventi a rischio di vita • Mancato riconoscimento di trauma cranico severo in poli-traumatizzato

32. Trauma cranicoComplicanze post dimissione • Convulsioni • Meningite post frattura base cranio • Cecità corticale • Durata di 24 hr. Risoluzione spontanea • Sindrome post-trauma • Irritabilità, difficoltà a concentrarsi, nervosismo e prob. Comportamentali • Emicrania post-truma • Idrocefalo • BPN da aspirazione

34. Trauma cranicoPrevenzione • 44% dei decessi potevano essere evitati • Coinvolgimento di • Pediatri • Genitori e parenti • Scuola • Industrie • 3 fasi di rischio da intervenire • Pre-evento Piste ciclabili, armadi chiusi x medicine • Evento Casco x bici/motocicli • Post-evento Servizi di emergenza

35. Trauma cranicoPrevenzione • Incidenti stradali • Sedile posteriore più sicuro <13 anni • Pedoni: Dare la mano ad un adulto • 2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma cranico • Casa