CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

1. CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TS. NguyễnThanhHồi Giám đốc Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng Giảng viên Bộ môn Nội – Đại học Y Hải Phòng

2. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG • Nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu (người già và/ hoặc có bệnh mạn tính kèm theo) • Tỷ lệ mắca: • Chung: 1-12/1000 người/ năm • Người > 65 tuổi: 25-44/1000 người/ năm • Mỹ: • 5-6 triệu CAP/ năm, khoảng 1 triệu ca nhập viện. • Ước tính chi phí: 17 tỷ USD/ nămb

3. Chẩn đoán xác định CAP • Ở ngoài bệnh viện (không X quang): • 1) HC nhiễm trùng • 2) Các TC hô hấp: ho, nặng ngực, khạc đờm, khó thở • 3) TC khi khám phổi: ran nổ, ran ẩm, HC đông đặc • Tại bệnh viện: • 1) Các biểu hiện LS của nhiễm trùng hô hấp • 2) Hình ảnh thâm nhiễm (hình mờ) mới trên X quang phổi • W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society, Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55 • Nguyễn Văn Thành và CS. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Tài liệu hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao.

4. Thuật ngữ “không điển hình” • Không khuyến cáo sử dụng thuật ngữ “viêm phổi không điển hình”, cả ở phương diện x quang và lâm sàng • Tác nhân vi sinh không điển hình: • Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila spp; và Coxiella burnetii. Legionella species • W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society, Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55

5. KHUYẾN CÁO CHỤP X QUANG PHỔI (BTS 2009, VATLD 2012) • Nghi ngờ CAP hoặc để phân biệt CAP với các bệnh lý khác • CAP ngay khi nhập viện (trong vòng 4h) • CAP không đáp ứng với điều trị • Chụp lại sau 6 tuần cho những BN còn ho kéo dài hoặc có nguy cơ của K phổi British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009

6. Dấu hiệu X quang có giúp xác định căn nguyên vi sinh ? KHÔNG CÓ HÌNH ẢNH X QUANG NÀO GIÚP CĐ CHẮC CHẮN TÁC NHÂN VI SINH

7. TÌM CĂN NGUYÊN VI SINH • NÊN LÀM HAY KHÔNG ?

8. KHUYẾN CÁO XN VI SINH: BTS VATLD • Không được khuyến cáo thường quy cho tất cả các BN • CAP trung bình tới nặng • Không đáp ứng với điều trị ban đầu • Gợi ý tác nhân vi sinh gây bệnh nghi ngờ có thể làm thay đổi điều trị kinh nghiệm chuẩn: dịch cúm, SARS, Legionella … Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009

9. Kết quả VK học CAP ở một số BV ở VN 7 BV Trung ương; 3 BV tuyến tỉnh Tổng số bệnh án CAP: 649 Tổng số bệnh án có kết quả cấy: 339 Số cấy mọc VK: 160 Nguyễn Thị Liên Hương và CS. Nghiên cứu tình hình sử dụng KS trong CAP ở một số bệnh viện ở Việt Nam (2013)

10. Vai trò của CRP • CRP (C reactive protein): là dấu ấn không đặc hiệu, thường tăng trong các bệnh lý có viêm, ngoài ra, CRP còn tăng cả trong xơ vữa động mạch. • Trong nghiên cứu trên 168 CAP, Flanders S.A (2004) và cộng sự nhận thấy, mức CRP >100mg/L có thể là dấu ấn tốt để chỉ định dùng kháng sinh trong điều trị Flanders S.A, Stein J, Shochat G, et al. (2004) “Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough”. Am J Med; 116:529.

11. CónêndùngProcalcitoninnhưchỉdấuchodùngkhángsinh • Procalcitonin huyết thanh tăng: nhiễm khuẩn • Meng-Huan Wu vaf Cs (2013): Procalcitonin có độ nhạy: 84% và độ đặc hiệu: 64% trong chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn. • Schuetz P và CS (2009): dùng PCT hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường hô hấp dưới tại một phòng khám cấp cứu ở Switzerland: giảm đáng kể tỷ lệ kê đơn kháng sinh so với nhóm không dùng (50% so với 23,2%) • Briel M và CS (2008): PCT giúp giảm 72% số lần kê đơn kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng hô hấp • Meng-Huan Wu, Chi-Chun Lin, Shiau-Ling Huang, Hong-Mo Shih, Chung-Cheng Wang, Chien-Chang Lee, Jiunn-Yih. Can Procalcitonin Tests Aid in Identifying Bacterial Infections Associated With Influenza Pneumonia. A Systematic Review and Meta-analysis. Influenza Resp Viruses. 2013;7(3):349-355 • Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. (2009). “Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial”. JAMA; 302:1059. • Briel M, Schuetz P, Mueller B, et al. (2008). “Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care”. Arch Intern Med; 168:2000.

12. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CAP

13. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CAP

14. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: CRB65(NGOÀI CỘNG ĐỒNG) 1 điểmchomỗibiểuhiện • C:Rốiloạn ý thức • R: Tầnsốthở ≥ 30 • B:Huyếtáp: • HA tâmthu < 90mmHg • hoặctâmtrương ≤ 60mmHg • 65:Tuổi ≥ 65

15. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG: CURB65(PHÒNG KHÁM HOẶC TRONG BỆNH VIỆN) 1 điểmchomỗibiểuhiện • C:Rốiloạn ý thức • U:Ure > 7mmol/L • R:Tầnsốthở ≥ 30 • B:Huyếtáp: • TT < 90mmHg hoặc • TTR ≤ 60mmHg • 65:Tuổi ≥ 65 British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009

16. ÁP DỤNG BẢNG ĐIỂM CURB65 Nhóm I Tử vong thấp (1.5%) Phù hợp điều trị tại nhà 0-1 điểm Có thể điều trị tại viện-Theo dõi chặt Điều trị ngắn tại BV => ngoại trú, vẫn theo dõi tại viện Nhóm II Tử vong TB (9.2%) 2 điểm Nhóm III Tử vong cao (22%) Điều trị tại viện như CAP nặng. Cân nhắc chuyển ICU nếu CURB65: 4-5 điểm ≥3 điểm • C:Rốiloạn ý thức • U:Ure > 7mmol/L • R:Tầnsốthở ≥ 30 • B:Huyếtáp: • TT < 90mmHg hoặc • TTR ≤ 60mmHg • 65:Tuổi ≥ 65

17. DỰA VÀO CURB65 ĐƠN THUẦN LÀ KHÔNG ĐỦ ĐỂ ĐÁNH GIÁ Ưu điểm của CRB65 và CURB65: rất đơn giản, và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày Nhược điểm: các giá trị đều là những điểm chọn để tính điểm: không phản ánh hết mức độ nặng

18. Cácyếutốngoài CURB65 cầnquantâmtrongđánhgiámứcđộnặngcủa CAP Yếu tố dịch tễ đặc biệt Có bệnh mạn tính kèm theo: COPD, hen PQ, bệnh tim, … Nghiện rượu, rối loạn tâm thần Rét run, khó thở, nôn mửa, tiêu chảy Mức độ tổn thương trên X quang Viêm phổi đã có biến chứng TDMP, áp xe phổi… Không thể dùng thuốc đường uống Nghi ngờ hoặc đã biết CAP do VK kháng thuốc Không có hỗ trợ từ gia đình

19. Xác định mức độ nặng theo ATS Nhập thẳng ICU khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ • Các tiêu chuẩn phụ(*): • Nhịp thở  30 lần /phút • Tỷ lệ PaO2/FiO2  250 (**) • Thâm nhiễm nhiều thùy • Giảm tri giác • Tăng ure máu (BUN 20 mg/dL) • Giảm bạch cầu máu do nhiễm trùng (Bạch cầu <4000/mm3) • Giảm tiểu cầu (Tiểu cầu <100.000/mm3) • Giảm thân nhiệt (Nhiệt độ <36o C) • Tụt huyết áp (cần truyền dịch tích cực) •  Các tiêu chuẩn chính: • Cần thở máy xâm lấn • Sốc nhiễm khuẩn cần sử dụng thuốc vận mạch (*) Các tiêu chuẩn khác cũng cần cân nhắc gồm: Hạ đường huyết (trên bệnh nhân không tiểu đường), nghiện rượu, giảm natri máu, toan chuyển hóa hoặc tăng lactat không rõ nguyên nhân, xơ gan, cắt lách.(**) Có chỉ định thở máy không xâm lấn cũng có giá trị tương đương. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–54

20. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG KHÔNG TỒN TẠI MỘT BẢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG LÝ TƯỞNG CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO MỌI TRƯỜNG HỢP, MỌI HOÀN CẢNH

21. ĐIỀU TRỊ CAP

22. Tình trạng dùng kháng sinh rất phổ biến

23. Tìnhtrạngdùngkhángsinhrấtphổbiến

24. Nhiều BN khi nhập viện đã dùng KS Đinh Ngọc Sỹ. "góp phần nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, X quang, vi khuẩn học của viêm phổi cấp do phế cầu khuẩn và do tụ cầu vàng ở người lớn". Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược. học viện quân y. 1990.

25. Tỷ lệ mua kháng sinh theo đơn chiếm tỷ lệ thấp Hậu quả: gia tăng nghiêm trọng tình trạng kháng KS trong nhiễm trùng hô hấp Đào Đình Đức. "hiểm hoạ toàn cầu do vi khuẩn kháng kháng sinh". Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 1999. tr. 2-14

26. Xuhướngdùng KS phổrộnggiatăng • Amoxicillin và ampicillin giảm 43% • Cephalosporins giảm 28% • Erythromycin giảm 76% • Azithromycin và clarithromycin tăng 388% • KS nhóm quinolone tăng 78% • Amoxicillin/clavulanate tăng 69%. McCaig L.F, Besser R.E, Hughes J.M. “Antimicrobial drug prescription in ambulatory care settings, United States, 1992-2000”. Emerg Infect Dis 2003.9:432.

27. Hiện trạng kháng thuốc ở việt nam • Việt nam là quốc gia có tình trạng S. pneumoniae kháng thuốc rất cao: 75% kháng > 1 nhóm KS 57% H. influenzae ở HN vàNhatrangkhángampicillin Kháng Penicillin: 71.4% Kháng Erythromycin: 92.1% Theo hệ thống ANSORP, 91% phân lập lâm sàng ở Việt Nam kháng erythromycin với MIC cao (>128mg/L) Jae-Hoon Song and ANSORP members (2004). High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in Asia (an ANSORPStudy). Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107

28. Kháng thuốc ở việt nam đang tăng nhanh 2004: 71.4 kháng penicillin 2009: 42% khángceftazidim, 63% khánggentamycin 1999: 56% kháng penicillin TP HCM 2000-01: 25% VK Gram âmkhángcepha III TP HCM 1990: 8% S. pneumoniaekháng penicillin

29. Tómtắtcơchếtácdụng 2. Tácđộnglàmsạchlớp Lipid gram âm ở màngngoài 3. Xâmnhậpcủacácthuốchútnước qua kênhporin ở màngngoài vi khuẩn gram âm 4. Tự do qua màng VK gram (+) nhờviệcgắnvới PG thành VK HOẶC 5. Gắnvới PBP thành VK 6. Hòa tan hoặcvậnchuyểnthuốctớimụctiêunộibàothông qua màngtrong VK 7. GắnvớiRiboxom, từđóứcchếtổnghợp protein 8. Tươngtáckhángsinhvới protein đíchdẫntớibấtthườngtrongchuyểnhóa (DHFR, DHPS), tổnghợp (tổnghợptRNA), hoặc acid nucleic (DNA gyrase, RNA polymerase) 9. Tươngtáctrựctiếpcủacáctrunggianhoạthóavới acid nucleic 10. Nằmtrongmàngtếbào, làmmấthoạttínhmàng • Tác động lên màng tế bào: beta lactam, Glycopeptides (vancomycin and teicoplanin) • Tác động lên tổng hợp protein: Aminoglycoside, Macrolide, Ketolide, Lincosamide, Chloramphenicol, Linezolid, Tetracyclines và Glycylcyclines • Ức chế chuyển hóa: Sulfonamide, Trimethoprim • Ức chế tổng hợp hoặc hoạt tính acid nucleic: Quinolone, Rifampicin, Metronidazole • Thay đổi tính thấm màng tế bào VK: polymycin Harrison's Internal Medicine > Chapter 127. Treatment and Prophylaxis of Bacterial Infections

30. Tóm tắt cơ chế kháng thuốc 1. Khángnộisinh: khángsinhkhông qua đượcmàng VK gram âmnhưvancomycin 3. Độtbiếnkênhporin => giảmthấmthuốcvào VK 4. Sảnxuấtcácđíchkhônghoạttính: cácpeptidoglycanbiếnđổi 5a. Sảnxuấtcácđích PBP khôngcóhoạttínhvới beta lactam do độtbiến gen hoặctiếpnhận gen mới 5b. Bấthoạtkhángsinh beta lactambởicácbetalactamase 6. Bơmthuốctừtrong VK rangoài 7a. Giảmgắnvớiriboxom do biếnđổiđích 7b. Bấthoạtthuốcbởibiếnđổihóahọcdẫntớigiảmtươngtácvớiriboxom 8. Độtbiến gen đích, hoặcnhận gen mớiquyđịnhsảnxuất protein đíchkhôngcóhoạttínhvớikhángsinh Harrison's Internal Medicine > Chapter 127. Treatment and Prophylaxis of Bacterial Infections

31. Tóm tắt kháng thuốc theo nhóm Harrison's Internal Medicine > Chapter 127. Treatment and Prophylaxis of Bacterial Infections

32. Giatăngđềkhángkhángsinh http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/120143/E94241.pdf http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/120143/E94241.pdf http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/120143/E94241.pdf

33. Tình trạng Phế cầu kháng macrolide ở châu Á ATS/IDSA (2007) khuyến cáo: ở những vùng S. pneumoniae có tỷ lệ cao kháng với macrolides (>25%) với MIC cao (>160mg/L) thì không nên sử dụng nhóm này mà sử dụng các thuốc khác thay thế cho tất cả bệnh nhân

34. MỘT SỐ THUẬT NGỮ • PDR (Pandrug resistant): Kháng tất cả KS • XDR (Extensive drug resistant): Kháng hầu hết KS, ngoại trừ 1 hoặc 2 (Colistin, Tigecycline) • MDR (Multidrug resistant): Kháng ≥ 3 KS

35. NÊN QUAN TÂM PK/PD TRONG DÙNG KHÁNG SINH

36. 10 8 Nồngđộkhángsinh trong huyếtthanh 6 (mcg/mL) 4 2 0 9 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 12 10 Liều Thờigian (giờ) Quản lý Kháng sinh: PK/PD Cmax Nồngđộđỉnhtrên MIC MPC AUIC >120 Đểcóhiệuquả T > MIC MIC

37. Tối ưu hóa dược động học: kháng sinh phụ thuộc thời gian : T>MIC • Thời gian trên MIC tối ưu là: • >50% đối với Penicillin • >60% đối với Cephalosporin • >40% đối với Carbapenem Lodise In Antimicrobial Resistance: Problem Pathogens and Clinical Countermeasures. Eds Owens, Lautenbach Informa Healthcare 2008: Craig CID 1997; De Ryke AAC 2007; Drusano CID 2003; Ong Diag Microbiol Infect Dis 2007 ; Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996

38. Gia tăng T> MIC: Gia tăng liều Nicolau Critical Care 2008 (Suppl)

39. Gia tăng T> MIC: Truyền Nicolau DP. Critical Care 2008;12(Suppl 4):s2

40. PK/PD Carbapenems Nghiêncứungẫunhiênbắtchéotrên 18 ngườilớnkhỏemạnh Lee Abstracts of the 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington, D.C 2005

41. TĂNG LIỀU KHÁNG SINH DO THAY ĐỔI NGƯỠNG NHẠY CẢM CỦA S. PNEUMONIAE • Hieber JP, Nelson JD. A pharmacologic evaluation of penicillin in children with purulent meningitis. N Engl J Med 1977; 297:410. • MIC Interpretive Standards for S. pneumoniae. Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) 2008; 28:123. • Weinstein MP, Klugman KP, Jones RN. Rationale for revised penicillin susceptibility breakpoints versus Streptococcus pneumoniae: coping with antimicrobial susceptibility in an era of resistance. Clin Infect Dis 2009; 48:1596.

42. Hiệu quả của điều trị theo kinh nghiệm và theo vi khuẩn • Chọn kháng sinh ban đầu: theo kinh nghiệm CHỌN KHÁNG SINH TÁC ĐỘNG TỚI VK GÂY BỆNH NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CAO NHẤT M M van der Eerden, F Vlaspolder, C S de Graaff, T Groot, W Bronsveld, H M Jansen, W G Boersma. “Comparison between pathogen directed antibiotic treatment and empirical broad spectrum antibiotic treatment in patients with community acquired pneumonia: a prospective randomised study”. Thorax 2005;60:672-678 CHỌN KHÁNG SINH ÍT NGUY CƠ KHÁNG THUỐC

43. Khuyến cáo dùng kháng sinh theo một số khuyến cáo

44. Khuyến cáo của các hội hô hấp • KhuyếncáokhángsinhthayđổivàđượcxemcósựkhácbiệtgiữacácHộihôhấp, bệnhtruyềnnhiễmcủaMỹvàcáchộiHôhấpchâuÂu • Tấtcảđềuthốngnhất: LỰA CHỌN KHÁNG SINH TÙY THUỘC TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI ĐỊA PHƯƠNG

45. LỰA CHỌN KHÁNG SINH BAN ĐẦU CHO CAPở bệnh nhân người lớn không suy giảm miễn dịch • Hội Lồng ngực Anh • Ưu tiên: amoxicillin • Thay thế: erythromycin hoặc clarithromycin • Hội Lồng ngực Mỹ • Không có yếu tố nặng bệnh: macrolide thế hệ sauc, hoặc doxycycline • Có bệnh kèm theo: beta lactama + macrolidec hoặc doxycycline, hoặc fluoroquinolone chống phế cầu đơn thuầnb (a): amoxicillin-clavulanate liều cao (2 g amoxicillin + 125 mg clavulanic acid mỗi 12h), cefopodoxime, cefprozil, hoặc cefuroxime (b): levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, và gemifloxacin (c): azithromycin; clarithromycin Yếu tố nguy cơ theo Hội Lồng ngực Mỹ bao gồm: bệnh tim phổi, tuổi > 65, đã dùng beta lactam trong 3 tháng trước, nghiện rượu, dùng thuốc ức chế miễn dịch trước đó, sống ở nhà điều dưỡng. Hội Các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ: bệnh mạn tính bao gồm: COPD, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận, bệnh ác tính

46. MỘT SỐ LƯU Ý KHÁC • The Sanford guide to antimicrobial therapy (2010), P: 35 Lưu ý: nếutỷlệkhángMacrolide > 25%: • DùngMoxifloxacin 400mg; Levofloxacin 750mg, Gemifloxacin 320mg • HoặcdùngkhángsinhtrênkếthợpliềucaoAmoxillinhoặcliềucaoAmpicillinkếthợp acid Clavulanic/ sulbactam • YếutốlàmtăngđềkhángQuinolonecủa S. pneumoniae • Bệnhnhâncódùng steroids (OR 6.0) • Nhiễmtrùngbệnhviện (OR 5.8) • Sốngtạitrungtâmđiềudưỡng (OR 5.4) • Bệnhnhâncódùngfluoroquinolonetrướcđây (OR 12.1) Vanderkooi OG et al. Clin Infect Dis. 2005

47. Yếu tố nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc • Tuổi > 65 • Đã điều trị Beta-lactam, macrolide, hoặc fluoroquinolone trong vòng 3-6 tháng trước • Nghiện rượu • Bệnh đồng mắc • Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch

48. Yếu tố nguy cơ P. aeruginosa • P. aeruginosa là nguyên nhân cho 5-7% CAP • Suy giảm miễn dịch: nhiễm HIV, ghép tạng • Có dùng KS trước đó: 4 đợt KS trong 12 tháng trước • Có bệnh cấu trúc phổi • Có đợt cấp COPD tái phát thường xuyên • Tiền sử nhập viện gần đây phải đặt NKQ hoặc ăn qua ống thông dạ dày • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. • Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al. Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch Intern Med 2002; 162:1849. • Rello J, Rodriguez A, Torres A, et al. Implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2006; 27:1210. • von Baum H, Welte T, Marre R, et al. Community-acquired pneumonia through Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa: Diagnosis, incidence and predictors. Eur Respir J 2010; 35:598.

49. Theo BTS 2009

50. Theo ATS/IDSA Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.