RO PÅ…

1. RO PÅ… NÅR GENVEJE BLIVER TIL OMVEJE

2. ANTISOCIAL PERSONLIGHED Impulsivitet, aggression, og manipulerende adfærd Manglende anger og accept af sociale normer Manglende evne til at se mening med eller mulighed for at planlægge. Sårbarheden er ofte ”skjult”

3. DSM-IV KRITERIER Kriterierne skal være tilstede siden det 15. år, der skal være tegn på adfærdsforstyrrelse før det 15. År, det er ikke kun episodisk i forbindelse med eksempelvis maniske episoder, skizofreni. Det skal bestå af 3 eller flere: 1. Mangel på accept af sociale normer 2. Bedrageriskhed 3. Impulsivitet 4. Irritabilitet og aggressivitet 5. Hensynsløshed mht. egen eller andres usikkerhed 6. Vedvarende uansvarlighed 7. Mangel på anger

4. NOGLE FAKTA Ca. 1-3% i normalbefolkningen Ca. 40% af misbrugere Langvarig effekt (job, kriminalitet, tilbagefald) Udfordring til ambulant behandling ift. drop-out Er en diagnose men behandles ikke som en

5. MANGEL PÅ UNDERSØGELSER OG BEHANDLING • Ingen randomiserede undersøgelser af integrerede behandlinger for antisocial personlighedsforstyrrelse og misbrug • Nogle undersøgelser viser at belønning kan hjælpeet fra artikel om undersøgelserne

6. FORTSAT • I fængselsregi findes der dokumentation for ”Lifestyle Issues” program • Behandler kriminel adfærd og tankegang ud fra at se kriminalitet som del af en større livsstil • Har vist sig at kunne ændre indsattes holdning til kriminel adfærd • Mangler ambulante behandlingstilgange

7. HVAD GJORDE VI? • Baseret på The Lifestyle Issues program udviklet af Glenn D. Walters. • Manualen er skrevet af Mathew D. Geyer og blev sendt til os i oktober 2009 (upubliceret manuskript). • Ændrede den originale tilgang på fire områder: (1) Til korttidsbehandling på 5 sessioner. (2) Fra at referere til situationer i fængslet til at referere til situationer uden for fængslet. (3) Blev tilpasset til individuelle terapiforløb, hvorfor øvelser og diskussioner blev ændret. (4) Omdøbte problemerne til ’impulsiv livsstil’ snarere end ’kriminel livsstil’.

8. TRÆKKER PÅ ERFARINGER FRA… • Døgnbehandling af kriminelle • Kognitiv psykologi (Tanker genererer og vedligeholder reaktioner og handlinger) • Eksistentialistisk psykologi (vær ærlig overfor dig selv, før du kan forandre dig selv)

9. TILGANG • I tråd med ‘The Criminal Lifestyle Theory’ præsenterer ”Ro på” behandling som en måde at arbejde med livsændringer. • Nøglen er, at ændring af negativ livsstil er oplevelsen af en krise i den nuværende livsstil og tage ansvar og se meningen i at ændre sig. • Behandlingsfokus er på problemløsning, fokus på egne behov, og hvordan bestemte former for adfærd giver fordele og har omkostninger, håndtering af vrede, forståelse af sammenhæng mellem tankegang, adfærdsmønstre og vanskeligheder.

10. FILOSOFIEN BAG ”RO PÅ” • Hurtige genveje skaber problemer! • Vi kan fare vild i vores vaner! • Men vi kan ændre vores vaner og måder at tænke og handle på!

11. VI KAN I HVERT FALD STOPPE OP, TÆNKE OG VÆLGE ANDERLEDES

12. HVORDAN SKABES RO PÅ • Tal det • Vær det • Følg arbejdsbogen

13. RAMMERNE FOR UNDERSØGELSEN • Kontaktede behandlingssteder • Behandlingssteder udvalgte behandler • Undervisning • Screening og behandling udføres på behandlingsstederne • Lodtrækningen gennemføres af os (CRF) • Efter hver session (der blev optaget) blev klientens udfyldte skemaer sendt til CRF • Kontakt undervejs i projektforløb

14. SCREENINGSINSTRUMENTER • Diagnose efter struktureret interview (MINI International Neuropsychiatric Interview) • ASI stof og alkoholspørgsmål • ASI kriminalitetsspørgsmål • Og andre selvrapporteringer ASRS, K6 mv.

15. MÅLEINSTRUMENTERNE • Diagnose efter struktureret interview (MINI International Neuropsychiatric Interview) • ASI stof og alkoholspørgsmål • ASI kriminalitetsspørgsmål • TABS – Thinking and Behaviour Scale • Session Rating Scale

16. KLIENTERNES RAMMER • Deltagelse i sessioner - 5+1 gange • Kunne enhver tid modtage enhver anden hjælp, hvad enten de var i ”Ro på” eller i kontrolgruppen • Klienterne var kun med i undersøgelsen, hvis de accepterer samtykke til opfølgning – klienter, der ikke ønskede at deltage, kunne fortsætte med almindelig behandling

17. BEHANDLERNES RAMMER • Kursus i Ro på • Læsning, diskussion, rollespil • Gennemføre manualen • Ikke snakke med andre om det • Dele erfaringer med os

18. ”RO PÅ” • Fire sessioner om selvobservation plus opfølgning • 1. Hvad er problematisk livsstil, mål for klienten • 2. Kognitive kort og URK modellen (forståelse & redskaber) • 3. Banditstolthed og selvtillid (motivation & at tage ansvar) • 4. Livsværdier, afrunding og videre • 5. Sociale netværk • 6. Tilbageblik og opfølgning

19. LIDT FLERE DETALJER • Session 1. Beskriver tilgangen i “Ro på” for klienten, arbejde med klientens forståelse af sine problemer som værende noget der er forbundet med en impulsiv livsstil samt identificering af mål. • Session 2. Tager udgangspunkt i The Antecedents-Behaviour-Consequences model, dog med et mere handlingsorienteret sigte. • Session 3. Fokus på banditstolthed. • Session 4. Fokus på pro-sociale og antisocial værdier. • Booster session. Klienten inviteres til at diskutere de temaer der er kommet op i løbet af sessionerne.

20. HVEM KOM HVOR • 25 til “Ro på” - 20 m/ 5 k, gn-alder 34.5 • 23 til kontrolgruppe – 18m/5 k, gn-alder 32.4 • Ingen forskelle på gruppernes ASI drugs composite score alkohol composite score, dages stoffrihed, eller antal kriterier opfyldt inden for aspd ved baseline • Tid fra baselinevurdering til behandling var 46.2 dage, SD 38.5 • 9 startede aldrig, fire deltog i en session, fire deltog i to sessioner, en deltog i tre sessioner, en deltog i fire sessioner, og seks klienter deltog i alle fem sessioner • Ingen signifikante forskelle på klienter i behandling (n=16) og klienter der ikke begyndte (n=9) mht grad af aspd, køn, alder, grad af misbrug.

21. CASE • Frank • Sidste i fyrrerne • Metadon og benzodiazepiner/hash • Fysisk handikappet • Socialt isoleret • Aggressiv og klæbende • Mange konflikter med personale

22. SESSION 1. INTRODUKTION, MÅL OG DE 4 OMRÅDER • Humørcheck • Hvordan har du det med at skulle tale med mig • Interesse i stedet for problemløsning. • Introduktion af behandler • Du har svaret på spørgsmålene i udredningen på en måde, som tyder på, at du har det, vi kalder en impulsiv livsstil. I dette behandlingsforløb vil vi tale om hvad man kan gøre, når man har problemer med impulser. Vi mener, at hvis du forholder dig til dine problemer med impulser, vil der være større chance for at du oplever færre problemer i dit liv. Det kan for eksempel være problemer med stoffer, familie og venner, kriminalitet, eller med at gennemføre ting, der er vigtige for dig

23. INTRODUKTION AF KLIENTEN • Præsentere sig selv og sine drømme og håb – give et billede af, hvad der er vigtigt for klienten • Folks drømme er vigtige! Det man drømmer om, er det, der driver en. Selv om drømme ikke kan blive til virkelighed, viser de noget om, hvad der er vigtigt for en. Vil du fortælle mig om to ting, du har drømt om i dit liv, eller som du stadig drømmer om lige nu? Det er lige meget, om det er urealistisk eller realistisk • Franks drøm • Få en familie , ikke føle sig ensom, uelsket og ubrugelig, men føle sig respekteret, erfaren og stolt over at være mand

24. …OG VIDERE TIL FORMÅLET • At hjælpe klienten med at identificere den impulsive tænkning og livsstil som giver problemer. • Før baggrunden for forløbet forklares: • Lad os tale om hvorfor det er vigtigt at arbejde med en impulsiv livsstil, hvor man kommer til at tage de hurtige genveje som giver problemer for en. Før jeg forklarer baggrunden for forløbet, vil jeg gerne høre dine idéer. Hvorfor synes du det er vigtigt at arbejde med din impulsive livsstil?

25. FRANK • Oplever tilbagefald • Kontroltab • Gør dumme ting • Arbejdsark med formålet: • At hjælpe mennesker med at identificere deres impulsive tanker og livsstil, som fører til problemer med for eksempel misbrug af stoffer, andre mennesker og politiet

26. DE 4 OMRÅDER • Formål: at komme ind på, hvad der kan være problematisk ved en impulsiv livsstil • Vi vil nu arbejde med fire områder som man tit kommer ind på, når man er impulsiv og tager de hurtige genveje. Jeg vil bede dig fortælle om du genkender nogle af dem

28. TIL SLUT OM LIVSMÅL • Formål: at klienten sætter nogle mål for sig selv. • KONKRETE • KLARE (VELDEFINEREDE) • FORNUFTIGE (REALISTISKE) • Medlem af klub for fjernkontrollerede biler • Fysisk work-out • Leve i Østen i et halvt år

29. AFRUNDING • Snakken i dag har handlet om at de mål vi har for vores liv er med til at forme vores handlinger. Du får nu noget hjemmearbejde som du skal have lavet til næste gang. Hjemmearbejdet kan bruges til at give dig en bedre fornemmelse for hvordan du kan arbejde med de mål du har for dig selv og dit liv. • Laves til næste gang • Svare på spørgsmål, hvis der er noget der er svært at forstå • Fokus: Tre livsmål, tre ting der kan gøre dem svære at nå, tre ting klienten kan gøre for at klare det svære

30. SESSION 2.KOGNITIVE KORT OG URK-MODELLEN • Frank: glemt hjemmearbejde pga. dårlig hukommelse • Frank og behandler finder en løsning på det • Formål: snakke om grunde til problemer med manglende impulskontrol, omtanke for andre og stofmisbrug • Introducere idéen om ”tankekort” • Støtte klienten i at organisere sine erfaringer • Give en idé om, hvor han har været, hvor han er nu, • og hvor han skal hen

31. OM TANKEKORT • Vores tankekort kort er forskellige. Det er fordi, at vi gennem vores liv oplever forskellige ting, der påvirker vores måde at se verden på og se de veje, vi kan tage. Man kan sige, at vores tankekort hænger sammen med vores følelser og de handlinger ,vi foretager os. • Hvis min oplevelse er, at verden grundlæggende er et venligt sted, tænker jeg, at mennesker grundlæggende er venlige og vil hinanden det godt. Når jeg så står i kø i supermarkedet, vil jeg måske tænke, at damen der skubber til mig i køen i supermarkedet sikkert har en dårlig dag. Hvis jeg tror, at mennesker grundlæggende ikke er til at regne med, vil jeg tænke ”sikke en idiot, hun respekterer mig ikke”, og måske skubbe til hende eller sige noget truende.

32. URK-MODELLEN • Formål: at give en forståelse for, hvordan tanker hænger sammen med følelser og handlinger • En måde at arbejde med at ændre vores tankekort så de ikke skaber så mange problemer for os, er, at bruge URK modellen. URK modellen kan bruges til at vise hvordan tanker hænger sammen med vores følelser og handlinger. • En bombe har en udløser. Når udløsermekanismen aktiverer eksplosionen, så har vi balladen. Bagefter siger man ”URK!”

33. URK! U = Udløser (Hvad fik bomben til at springe? Kan være i fortiden, nutiden eller i fremtiden). R = Reaktion (Hvordan kom impulsen til udtryk?) K = Konsekvens (Hvad kostede det?)

34. AFRUNDING OG HJEMMEARBEJDE

35. SESSION 3. ”BANDITSTOLTHED” • Frank har lavet sit hjemmearbejde. • Formål: støtte klienten i at undersøge, hvordan banditstolthed kan vise sig i hverdagen • Hvordan banditstolthed og de hurtige genveje kan modarbejde mål om forandring • Målet: få klienten til at tale ærligt om tidligere adfærd og erkende, at andre er blevet krænket af hans handlinger • Hvorfor kan det være svært? • At lyve om det er blevet en vane • Frygt for at acceptere ansvar • Tab af billede af sig selv som et “godt menneske”

36. DEREFTER • Banditstolthed er en måde at tænke på, som giver en selvtillid gennem handlinger, der bryder regler og ikke respekterer andre menneskers rettigheder, uanset om man bliver taget i det eller ej. Man kan beskrive banditstolthed som en måde at se sig selv på, som er med til at give én selvtillid. • Eksempler: prale, sammenligne, respekt, gradbøje kriminelle handlinger • Arbejde med banditstolthed og URK-modellen

37. TIL SIDST • Snakke om grunde til, hvorfor banditstolthed er tiltalende • Frank • Gør hvad han vil når han vil det • Får det som han vil have det uden at skulle vente • Er i kontrol over andre • Har styr på tingene • Kræve den respekt, han vil have • Så mange eksempler , at han ikke ved, hvor han skal starte

38. AFRUNDING OG HJEMMEARBEJDE • Tre situationer hvor banditstolthed har været tilstede • Tre ting som klienten gør hver dag som ikke har at gøre med banditstolthed, men med positiv selvtillid • Tre nye handlinger som klienten kunne gøre dagligt, og som ville vise noget andet end banditstolthed

39. SESSION 4. VÆRDIER SOM BRYDER MED IMPULSIV LIVSSTIL • Franks hjemmearbejde: • Banditstolthed: det er samfundets skyld, han er offer for omstændighederne, og det tillader ham at gøre hvad han vil • Positive handlinger: prøver at tage ansvar for sit rod, øver sig i at være høflig og venlig • Nye handlinger: ikke tage hen og købe hash, starte work-out og stoppe med at tage stoffer • Banditstolthed skaber problemer og forhindrer ham i at nå hans mål – overlever i stedet for at være menneske

40. NEGATIVE OG POSITIVE VÆRDIER • Præsentation og snak om 8 negative og positive værdier En værdi er et princip eller en kvalitet der er meget værdifuld eller ønskværdig for os at have. Værdier guider vores handlinger og påvirker hvordan vores forhold er til andre mennesker • Der er værdier der er mere eller mindre brugbare. Lad os først snakke om de værdier der skaber problemer i dit liv lige nu. Hvad tænker du at de er?

41. Uærlighed – være uærlig når det hjælper en • Udnyttelse af andre – udnytte andre til egen fordel • Holde ting for sig selv – skjule hvem man virkelig er • Ikke-ansvar –ikke at tage ansvar for ens egen adfærd • Dovenskab – ikke at gøre det så godt som man kan • Uopmærksomhed – ignorere sig selv, eksempelvis når man er stresset • Benægtelse – benægte et behov for at ændre sig • Uvidenhed – ikke at ville forbedre sig selv, eksempelvis ved at få mere viden

42. Ærlighed – Ingen løgne eller omgåelse af sandheden • Positive relationer – Være sammen med andre om noget positivt • Åbenhed – Tale med andre om tanker og følelser; “win-win” • Ansvar – Ansvarlighed for egne handlinger • Arbejde – Værdien i at tilfredsstille egne behov ved lovligt arbejde • Forstå sig selv og andre – Forstå at tanker og følelser er • forbundet med handlinger • Fleksibilitet –Ikke dømme andre før man har undersøgt sagen; Være fleksibel i måden man tænker og handler på og tilpasse sig til forskellige situationer • Ny viden – Glæden ved at lære noget nyt; Lære mere om verden og om andre mennesker

43. HVORDAN GIK DET? • Villighed til deltagelse • Højere generel tilfredshed med behandling • Større oplevelse af at have fået screening omkring deres probematik og hjælp til deres adfærd • God compliance – tendens til bedre behandlingseffekt • Positiv beskrivelse af behandlingsrelation • Positiv respons • Bruges i Crimestop, arresthus

44. DER ER FLERE DER KAN KOMME TIL • I alt 72 non-psykotiske klienter var vurderet til at have antisocial personlighedsforstyrrelse som deres mest vigtige • Størstedelen af den gruppe kan potentielt tilbydes behandling i en klinisk setting. • Hvis alle klienter som havde antisocial adfærd som deres primære diagnose blev tilbudt interventionen ville omkring halvdelen af samplet have startet i behandling • Dette nummer kan hæves; nogle af klienterne påbegyndte ikke behandling fordi behandleren blev syg, mens nogle startede sent op i behandlingen fordi behandleren var på ferie.

45. BEHANDLERE • Før projekt: interesse og fordomme • Efter projekt: interesse og motivation for behandling • Oplevelse af at manual gav struktur og hjalp • Oplevelse af direkte link fra screening til behandling

46. PRAKTISK • Lave udgiftsomkostninger • Ingen ekstra ansættelser • Lokal screening og behandling – som er i fokus nu • Antisociale klienters tilfredshed med behandling kan forbedres ved at tilbyde dem behandling der adresserer deres antisociale adfærd uden at det vil medføre øgede økonomiske omkostninger • Muligt i misbrugsregi og billigere end senere behandling i fængslet.

47. NÆSTE SKRIDT • Større undersøgelse • Flere steder, flere klienter, flere behandlere • Indlagt session med fokus på sociale netværk • Andre baselinemålinger (mere på aggression og impulsivitet og grunde til at begå lovóvertrædelser – andet er taget væk) • Måling af motivation undervejs er lagt til • Follow-up følger baseline og sociale netværk