A fiatalkori elhízás jelentősége

1. A fiatalkori elhízás jelentősége Dr. Koncsos Péter szakorvosjelölt DE OEC Belgyógyászati Intézet, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

2. A fiatalkori elhízásjelentősége Dr. Koncsos Péter Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum I.sz. Belgyógyászati Klinika

3. Fiatalkori elhízás • Növekvő prevalenciaaz iparosodott országokban - 2030-ra 2,16 milliárd túlsúlyos és 1,12 milliárd elhízott ember! • 1970-es évekhez képest megduplázódott, több országban megtriplázódott a túlsúlyos-elhízott gyerekek száma (USA, UK, Ausztrália, Kanada, Brazília, Németország, Japán, Görögország). Gyermekkori elhízás prevalenciájának növekedése Magyarországon az elmúlt években ((OGYEI 2010).

4. Fiatalkori elhízás • Az elhízás az anyagcsere-folyamatok olyan környezeti, genetikai vagy endokrin hatásra létrejövő zavara, mely az energia-homeosztázis felborulásához vezet az energia-felvétel növekedése és/vagy az energia-leadás csökkenése által, ami a zsírszövet kóros mértékű felszaporodásához vezet. • Felnőttkor - testtömeg-index (body mass index – BMI) testtömeg (kg) / testmagasság négyzete (m2) magas specificitású, de alacsony szenzitivitású. • Testtömeg-index>25 kg/m2 túlsúly >30 kg/m2 elhízás >35 kg/m2 súlyos elhízás >40 kg/m2 morbid elhízás • Gyermekkorielhízás meghatározása: adott ország, régió nemre és életkorra vonatkoztatott testtömeg-percentilis értékei alapján • A magyarországi ajánlások szerint a 90. testsúly-percentilis feletti gyerekek túlsúlyosak, a 97. percentilis felettieket elhízottak , 99. percentilis felett súlyos elhízás, 75-90 percentilis között túltápláltság. (Joubert. 3. Módszertani Levél, Útmutató táblázatok a gyermekkori tápláltság megítéléséhez 2006). • CentersforDiseaseControl (CDC): 85-95. túlsúly – „túlsúlyosság tekintetében veszélyeztetett”, >95. elhízás – „túlsúlyos”, >99. súlyos elhízás

5. Fiatalkori elhízás – zsírmennyiség • Haskörfogat - felnőtt populációban ffi-ban 94 cm, nőkben 80 cm felett megnő a kardiovaszkuláris események rizikója (nagy rizikó ffi 102, nő 88 cm felett) Gyermekkori magasabb haskörfogat-percentilisek fokozták a későbbi felnőttkori kardiovaszkuláris kockázatot (90. és 97. percentilis) • Intraperitoneális zsírszövet felszaporodása inzulinrezisztencia, kettes típusú diabetes mellitus, hypertonia, atherosclerosis. • Testzsír-százalék meghatározása (serdülőkorú fiúknál a 25%, lányoknál a 30% feletti érték): bőrredő-mérés, bioimpedancia-mérése, DXA, MR Savva SC et al. Waist circumference and waist-to-height ratio are better predictors of cardiovascular disease risk factors in children than body mass index. Int J ObesRelatMetabDisord. 2000; 24: 1453-8.

6. Adipokinek Leptin, adiponektin, rezisztin VEGF, monobutirin,PAI-1, angiotenzinogén TNF-α, IL-6, chemerin Energia- háztartás Érrendszer Immunrendszer Akut fázis Lipoprotein anyagcsere LPL ADIPOCYTA α1 savi glikoprotein ZHANG Y, and al., Biochim Biophys. Acta 1584: 115-122, 2002. INZULINREZISZTENCIA

7. Fiatalkori elhízás Az elhízás etiológiája – környezeti és genetikai faktorok - Környezeti faktorok: csökkent fizikai aktivitás és fokozott táplálékbevitel olcsó, energiadús táplálék, számítógép, internet - Genetikai faktorok: • monogénes (extrém obezitás már gyermekkorban, általában fejlődési visszamaradás nélkül) központi idegrendszerben lévő leptin/melanokortin útvonal, a szervezet energia-homeosztázisát reguláló hormonális-neurális rendszer érintett - leptin, leptin-receptor, PPAR-gamma, béta-2 receptor polimorfizmusai, FTO gén, epigenetikai tényezők • klinikai szindrómához kötődő (fejlődési visszamaradás, mentális retardáció, egyéb szerveket érintő diszmorf elváltozások; Prader-Willi, Alström-, Bardet-Biedl-, WAGR-, Cohen-, Ayazi-szindróma) • poligénes elhízás - lakosság legnagyobb részét érinti - ”takarékos gén” teória McGovern et al. Treatment of pediatric obesity. A systematic review and meta-analysis of randomized trials. J ClinEndocrinolMetab. 2008; 93(12):4600-5.

8. Fiatalkori elhízás Az elhízás etiológiája – környezeti és genetikai faktorok Endokrinológiai: hypothyreosis, növekedési hormon deficiencia vagy rezisztencia, hypercortisolaemia, policisztás ovárium szindróma, congenitális és szerzett (trauma, irradiáció) hypothalamicus zavarok, különböző gyógyszerek (antipszichotikumok, orális antikoncipiensek) Rizikótényező: intrauterin anyai gestációs diabetes mellitus, az anyai elhízás terhesség alatt, a születéskori magasabb testsúly, koraszülöttek, szoptatás védő szerepe. • Ikerpár vizsgálatok, családfa-analízisek alapján a túlsúly kialakulása 60-74%-ban genetikailag determinált és 12-22%-ban környezeti tényezők által meghatározott. • Mindkét szülő prediszponáló szerepe – életkor előrehaladtával csökkenő tendenciát mutat .

9. Fiatalkori elhízással járó eltérések • A fiatalkori elhízással járó patológiás elváltozások: inzulinrezisztencia, kettes típusú diabetes mellitus, diszlipidémia, hipertónia, obstruktív tüdőbetegség, alvási apnoe szindróma, pszeudotumorcerebri, nem alkoholos zsírmáj, reproduktív zavarok, pszichoszociális eltérések , cholelithiasis • Malignus daganatok későbbi felnőttkorban: férfiakban a vastagbél-, nyelőcső adenocarcinoma, pajzsmirigy- és vesedaganatok nőkben nyelőcső adenocarcioma, epehólyag carcinoma, malignus vesedaganat, emlődaganat, endometriumcarcinoma • Gyermekkori, serdülőkori elhízás magasabb felnőttkori kardiovaszkuláris morbiditással és mortalitással jár !

10. Metabolikus szindróma serdülőkben Az AHA (American HeartAssociation) meghatározása esetében az öt kritériumból három együttes megléte, az IDF (International Diabetes Federation) meghatározásában a centrális elhízáson mellett a maradék négy kritériumból kettő megléte szükséges a metabolikus szindróma megállapításához.

11. Metabolikus eltérések • Kettes típusú diabetes mellitus előfordulását 1-5% közé teszik az elhízottak körében . • Gyermekkorban a hypertoniát életkorra, nemre és testmagasságra vonatkoztatott percentilis értékek alapján definiáljuk 90-94. percentilis - magas normális vérnyomás >95. percentilis magas vérnyomás • Serdülőkori hypertonia – mindig kizárandó a szekunder hypertonia! Terápia: életmód-terápia, sómegszorítás – gyógyszeres terápia (szövődmények?). Célérték 95. percentilis alatt. Metabolikus sy, DMII,– ACE-I, ARB ajánlott. DMII, CVE, célszervkárosodás - Célérték 90. percentilis alatt. • LDL-koleszterol >4.9 mmol/l - életmód-változtatás, 6 hónap sikertelenség esetén gyógyszeres terápia 10 éves kor felett – 4.2 mmol/l egyéb kardiovaszkuláris hajlamosító tényező esetén, - 3.4 mmol/l DM II esetén. Statinok, ezetimibe fiatalkori alkalmazása Mo-on? – familiáris hypercholesterinaemiában szenvedő fiatalok 10 év felett, valamint fiúknál legalább Tanner II. st., lányoknál legalább egy évvel a menarche után • Triglicerid – életmód-változtatás, > 4.5 mmol/l gyógyszeres terápia (niacin, fibrát) sikertelenség esetén (posztprandiális >11 mmol/l - hasnyálmirigy-gyulladás rizikó).

12. Elhízás vesére gyakorolt hatásai Elhízás Csökkent inzulinválasz/ hyperinzulinaemia Savino A. et al. Obesity-related renal injury in childhood.Horm Res Paediatr. 2010;73(5):303-11.

13. Fiatalkori elhízás - nephropathia • Fiatalkori végstádiumú vesebeteg gyerekek mortalitása – szignifikáns összefüggés a magasabb BMIpercentilisekkel • Vesetranszplantáció előtti nagyobb BMI percentilis magasabb graftrezekciós rátával járt • Kettős prediszpozíció koraszülöttekben – kevesebb nefronszám mellett fokozott rizikó inzulinrezisztencia, DMII kialakulására • Inzulinszenzitivitás „normális” csökkenése pubertás alatt – fokozottabb inzulinrezisztencia fennálló elhízás alatt • Elhízott és prediabeteses gyerekek körében 10%-ban detektálható mikroalbuminuria – inzulinrezisztencia mértékével, postprandiálisan emelkedett glükózszinttel szoros korreláció Savino A. et al. Obesity-related renal injury in childhood.Horm Res Paediatr. 2010;73(5):303-11.

14. Az elhízás kezelése

15. Prevenció és kezelés • Az elhízás kontrollálásában legfontosabb a PREVENCIÓ. • A későbbi szövődmények sokszor irreverzibilisek, financiális teher mind az egyén, mind a társadalom számára. • Primer prevenció: az elhízás kialakulásának megelőzése • Szekunder prevenció: a lefogyni képtelen egyén további testsúly-növekedését és a testsúly-csökkenést követő visszahízást előzzük meg. A későbbi felnőttkori, szekunder prevenció sokszor nem eredményes. • A fiatalkori prevenció három alappillére a környezet, a testedzés, a diéta, valamint a pszichológiai vezetés. • A kezelés céljai: további súlynövekedés megelőzése reális célok kitűzése hosszú távú életmód kialakítása „fogyókúra”? • Orvos – hosszútávú kezelés felvállalása, sikerráta?

16. Prevenció és kezelés • Mihamarabbi prevenció – későbbi, felnőttkori prevenciós stratégiák nem eredményesek • Szülőkkel való együttműködés – „szülői prevenció” • Iskolák – az állam szerepe, népegészségügyi feladat, egészségtudatos nevelés, iskola szervezésében történő és iskolaidőn kívüli rendszeresen testmozgás • Korai gyermekkori rizikófelmérés, családi anamnézis fontossága – fokozott figyelem kettes típusú diabetes mellitusban szenvedő szülők gyermekeire • Környezeti faktorok: kiépített gyalogutak, bicikliutak, parkok, nyilvános rekreációs lehetőségek. • A meghatározott célokat egyénileg kell kialakítani, valamint, hogy ezen célok ne csak a testsúly-csökkenés mennyiségét foglalják magukba, hanem más metabolikus paramétert is, mint a hypertoniát, lipidértékeket vagy vércukor-értékeket.

17. Prevenció és kezelés • Mikor ajánlott az elhízást kezelni? 7 év felett >95. percentilis 85-94 percentilis - elhízással kapcsolatos szövődmény • 7 évnél fiatalabb gyerekek esetében még számolni kell a növekedésből adódó testsúly-kompenzálással - testsúly megőrzése • Idősebb serdülők esetében a felnőttekhez hasonlóan a testsúly-csökkentésre kell törekedni. • Az ideális testsúly-csökkentés havonta 0,5-1 kg, serdülők esetében a havi 1-2 kg-os fogyás is tolerálható. • A kezelés nem befolyásolhatja a fiatal normális testi és lelki fejlődését! • Elhízás secunder okainak kizárása • Évente legalább egyszer testsúly és testmagasságmérés, életmódbeli szokások felmérése Barlow SE. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007; 120(Suppl 4):S164.

18. Prevenció és kezelés lépései 1. szakasz (prevenció-plusz) Specifikus ajánlások az étrendre és a fizikai aktivitásra vonatkozóan (több gyümölcs, zöldség, televíziózás korlátozása). Havonta ellenőrzés. Ha 3-4 hónap elteltével a BMI nem csökken, mérlegelni kell a 2. szakaszra való áttérést. 2. szakasz (strukturált testsúlykontroll) Strukturáltabb terv a gyermekek és a családok részére. Szorosabban kontrollált diéta; a naponta legalább 60 percig tartó, felügyelet mellett végzett fizikai aktivitás; a tévénézés, illetve képernyős időtöltés korlátozása (legfeljebb napi egy óra). Kontroll gyakorisága - magatartásformák betartása. Ha a BMI újabb 3–6 hónap múltán nem csökken, a 3. stádiumra kerül sor. 3. szakasz (átfogó, multidiszciplináris kezelés) Az intenzívebb terápiát magas szinten képzett, az elhízás kezelésében jártas munkacsoportok biztosítják. Ez különösen akkor fontos, ha a fiatal súlyosan elhízott, vagy az elhízással összefüggő kísérőbetegségben szenved.

19. Prevenció és kezelés • Tiltás, kényszer kerülése - példakép • Nem minden harapásnak a megtervezése – természetes mindennapok kialakítása. • Étel sajátkezű elkészítése • A saját aktivitásra épülő törekvések 8 - 14 év között a leghatékonyabbak. • Radikális diéták kerülése fiatalkorban!

20. Életmódbeli változtatás

21. Életmód-változtatás • Egypetéjű ikerpárok - fizikai inaktivitás elhízást növelő szerepe • Önmagában a fokozott fizikai aktivitás - kevés vagy nem szignifikáns hatás a BMI-re, de pozitív metabolikus hatás. • A diéta és fokozott fizikai aktivitás együtt - szülők aktív részvétele! • 8 évnél fiatalabb gyerekek esetében a hosszútávú eredmények sikeresebbek.

22. Életmód-változtatás • Az alapanyag-csere az az energiamennyiség, amit a szervezet a létfenntartó működéséhez használ fel nyugalomban, éber állapotban, stresszmentes környezetben, indifferens hőmérsékleten (22-26 °C). Meghatározása 12 órás éhezést követően, fekvő helyzetben, kalorimetriával történik az oxigénfogyasztás és széndioxid-kibocsátás mennyiségének mérésén keresztül, mely függ a nemtől, kortól, testhőmérséklettől, izommennyiségtől, testsúlytól és testfelülettől (befolyásoló hatások!). • Becslésére több egyenlet létezik: Quenouille-, Mifflin-St. Jeor-, Schofield-formula,Owen-, Harris-Benedict-, Bernstein-, Robertson-Reid formula • Az Owen-formula normál testsúlyúakban, túlsúlyosakban a Bernstein-formula, elhízottakban a Robertson-Reid formula pontosabb • Az alapanyagcsere gyermekkorban, serdülőkorban folyamatos emelkedést mutat.

23. Életmód-változtatás • Az amerikai gyermekgyógyászati ajánlások szerint a testsúly-csökkentés érdekében a diéta kevesebb energiát kell, hogy tartalmazzon, mint amennyi szükséges a testsúly fenntartásához, viszont nem lehet kevesebb, mint 1200 kcal naponta . • Az Egyesült Királyságban - energiabevitel-felhasználás közötti egyensúly (nem definiálják a bevitel pontos mennyiségét) - napi 300-400 kcal csökkentés javasolt – korfüggő energiaigény (900-2200 kcal/nap).

24. Életmód-változtatás – fizikai aktivitás • Fizikai aktivitás - számszerűen kalóriában vagy metabolikus egységgel (MET) lehet a fizikai aktivitást kifejezni. • Átlagos városi gyerek alapanyagcseréjének 10-15% fizikai aktivitás – akár 50%-ra való emelés programokkal! • Csak a 100 méternél hosszabb és egy emeletnél több járást számítsunk be - a városi gyerek olykor naponta kevesebb, mint 200 m-t gyalogol! • Fizikai aktivitás és „inaktivitás” naplóban történő vezetése.

25. Életmód-változtatás – fizikai aktivitás • Eleinte az izomerő fejlesztése. • Érezhetően erőltesse meg magát. • Az ügyetlen gyerekeknek mozgáskoordinációt serkentő, ügyességi gyakorlatok. • A heti 2-3 alkalommal végzett intenzív tréning hatékony - naponta legalább fél órán át! (WHO) • Napi programba könnyen beépíthető mozgásformák. • Sikerélmény legyen a gyerek, fiatal számára, örömmel végezze!

26. Életmód-változtatás: diéta • Egy átlagos étrend – 10-15% protein, 50-60% szénhidrát (magas GI), 30% zsír (telített zsírsavak) • Tanácsok: cukrozott italok fogyasztásának kerülése - több víz vagy zsírszegény tej fogyasztása; egészséges, rendszeres reggeli fogyasztása, legalább öt egész gyümölcs vagy zöldség elfogyasztása naponta, együttes családi étkezések, gyorséttermek kerülése, kenyérfélék korlátozása, teljes kiőrlésű gabonák • Különböző technikák: víz ivása az étkezés előtt, kisebb tányér használata, legalább húsz perc a második fogás feltálalása előtt, a tányéron lévő étel fele gyümölcs vagy zöldség, desszertnek gyümölcs. • „Diéta, fogyókúra” kifejezés kerülése – jojó effektus! • Étkezési napló vezetése – étkezések racionalizálása.

27. Életmód-változtatás: diéta • Magas glikémiás-indexű táplálék kerülése: gyors emésztés és abszorpció, éhségérzet hamar kialakul, gyors inzulinválasz. • Az alacsony zsírtartalmú diéták telített zsírokban és koleszterolban szegények, a bevitt energiamennyiség 25-35% körüli lehet zsír, főképp töbszörösen telítetlen zsírsavakban gazdag és 200 mg/nap alatti koleszterol-mennyiség javasolt. • Az alacsony glikémiás indexű diéták: elhúzódóbb, alacsony csúcsú inzulinválasz, nagyobb zsírsav-oxidáció, lipogenezis csökkenése, jóllakottság-érzés növelése, magas rosttartalom. • Alacsony szénhidrát-tartalmú diéták: néhány tanulmány eredményesebbnek találta az alacsony zsírtartalmú diétákhoz képest, <10% CH, DE: hosszútávú mellékhatások, betarthatóság? • Módosított alacsony szénhidrát-tartalmú diéták • Melyik a megfelelőbb? – meta-analízisek gyakran ellentmondásosak, szignifikáns különbséget nem talált a többségük a diétafajták között. Gibson LJ et al.Lack of evidence on diets for obesity for children: a systematic review. Int J Epidemiol. 2006; 35(6):1544-52.

28. A táplálékfelvétel szabályozása Kevin G. Murphy and Stephen R. BloomNature 444, 854-859(14 December 2006)

29. Gyógyszeres terápia fiatalkori elhízásban • Hatásmechanizmus: az étvágy csökkentése, a szervezet metabolizmusának növelése, a bevitt táplálék felszívódásának gátlása • Jelenleg kevés gyógyszer forgalmazása megengedett, valamint az elmúlt években több is visszavonásra került káros mellékhatásaik miatt. • Használatban lévő gyógyszer – orlistat (pankreatikus lipáz inhibitor) Mh.: vitaminhiányos állapot (ADEK) kialakulása, hasmenés, GI zavarok! Magyarországon nincs 18 éven alattiak kezelésére szóló javallata! • Korábban használt, de kivonásra került gyógyszerek Sibutramin (szerotonin-noradrenalinreuptake inhibitor) – SCOUT Study – kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás növelése Rimonabant (cannabinoid receptor 1 inverz agonista) – depressio, suicidum Fenfluramin(5HT agonista) – valvulopathia, pulnonalis hypertonia Fentermin, amfetamin-szerű szerek (anyagcsere) – hozzászokás, ritmuszavar • Jelenleg tanulmányokban vizsgált antiobesitas szerek: GLP-1 analógok (DMII), bupropion-naltrexon, metformin cholecystokinin-receptoragonisták, MCH-1 agonisták, leptin-analógok (metreleptin) , neuropeptid-Yantagonisták, szelektív pajzsmirigyhormon mimetikumok

30. Gyógyszeres terápia fiatalkori elhízásban • Serdülők körében a gyógyszeres terápia szintén csak az intenzív életmód-váltás sikertelensége esetén jön szóba - az Egyesült Állomokban az FDA az orlistat és sibutramin használatát engedélyezte serdülők körében (>12 év), ám a SCOUT-tanulmány eredménye miatt a sibutramin később visszavonásra került. • Az orlistat több vizsgálatban is bizonyította szignifikáns testsúly-csökkentő hatását serdülőkorban is. • Orlistat szedése napi 3x, főétkezések mellé javasolt diéta mellett • Vitaminok pótlása a gyógyszeres terápia alatt (ADEK)!

31. Bariátriai beavatkozások fiatalkori elhízásban • Végső megoldás – Az Egyesült Államokban 12 évnél idősebb serdülők, akiknél az előzetes életmód-változtatás, pszichoterápia, valamint gyógyszeres terápia nem járt sikerrel, Tanner 4-5. stádiumot elérték nemi fejlődésben. Hazánkban 18 év felett végezhető a bariátriai műtét! • USA:40 kg/m2 BMI feletti serdülők, akiknél emellett más metabolikus komorbiditás is fennáll (hypertonia, dyslipidaemia, csökkent glükóztolerancia, inzulinrezisztencia) • 35-40 kg/m2 BMI feletti serdülők, akik emellett súlyos komorbiditással rendelkeznek (kettes típusú diabetes mellitus, súlyos obstruktív alvási apnoe szindróma, pseudotumorcerebri, súlyos nem alkoholos zsírmáj kialakulása) • Fontos az előzetes betegválasztás – későbbi compliance az utánkövetés miatt, család segítő közreműködése, diéta későbbi betartása?

32. Bariátriai beavatkozások fiatalkori elhízásban • Sebészeti eljárások – malabszorptív, restriktív, valamint a kettő kombinációja • Malabszorptív – biliopankreatikus út elkerülése. Súlyos malnutríció, vitaminhiányos állapot kialakulásának lehetősége miatt ma alig alkalmazott eljárások, parciálisan rezekált gyomor összekötése a distalis vékonybéllel • Restriktív– a gyomor táplálékbefogadó-képességét csökkentő eljárások – idő előtti teltségérzés, kevésbé jellemző a hiányállapotok kialakulása: vertikális gyűrűzött gyomorplasztika, implantálható gyomorgyűrű, parciális gyomorrezekció, gyomorszűkítés nagygörbület menti suturákkal • Roux-en-Ygastrectomia(restriktív és malabszorptív) • Átmeneti megoldás a felfújható gyomorballon – teltségérzés (max. 6 hónap, mh.: ulceráció, oesophagitis) • Nervusvagus elektromos stimulációja a gyomorfalra implantált elektródákkal (kísérleti módszer)

33. Bariátriai beavatkozások fiatalkori elhízásban Bariátriai műtéti eljárások: a) jejunoiliálisbypass b) biliopankreatikus elkerülő bypass c) biliopankreatikus elkerülő bypass a duodenum becsatlakoztatásával d) vertikálisan gyűrűzött gyomorplasztika e) implantálható, állítható gyomorgyűrű f) Roux-en-Y gyomor bypass Bult MJ, van Dalen T, Muller AF. Surgical treatment of obesity. Eur J Endocrinol. 2008; 158(2):135-45.

34. Bariátriai beavatkozások fiatalkori elhízásban • Kizáró okok: depressio, autoimmun betegség, portalis HT, IBD, alkohol-, drog abusus, góc, immunosuppressive kezelés, non-compliance • A bariátriai műtétek invazivitásuk ellenére szignifikánsan eredményesebbek a testsúly-csökkentés szempontjából, mint az életmód-változás vagy a gyógyszeres terápia önmagukban. • Az elhízáshoz társuló komorbiditások csökkenő intenzitást vagy akár teljes remissziót mutatnak, felnőttkorban a társuló malignus daganatok előfordulása kifejezetten csökken. • Serdülőkorban a laparoscoposimplantálhatógyomorgyűrű alkalmazása a leginkább elterjedtebb – kevesebb komplikáció, mellékhatás, reverzibilitás! • Utógondozás: dehidráció, vitaminhiányos állapot kialakulásának megelőzése, diétás étrend betartása, pszichoterápiás vezetés - szülők bevonása! Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J ClinEndocrinolMetab. 2008; 93(11 Suppl 1):S89-96.

35. Fiatalkori elhízás • Prevenció kiemelt szerepe fiatalkori elhízásban! • Hosszútávú népegészségügyi és gazdasági probléma! • Nem csak egészségügyi feladat! • Társadalmi, politikai szerepvállalás! • Média és élelmiszeripar felelőssége!

36. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!