Antenatal Corticosteroids Promote Survival of Extremely Preterm Infants

1. Antenatal Corticosteroids Promote Survival of Extremely Preterm Infants Born at 22 to 23 Weeks of Gestation Corticosteróides antenatais promovem sobrevivência de recém-nascidos extremamente pré-termos nascidos com 22 a 23 semanas de idade gestacional Rintaro Mori, MD, PhD, Satoshi Kusuda, MD, PhD, and Masanori Fujimura, MD, on behalf of the Neonatal Research Network Japan From the Department of Global Health Policy (R.M.), Graduate School of Medicine, The University of Tokyo, Tokyo, Japan; the Department of Neonatology (S.K.), Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan; and Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health (M.F.), Osaka, Japan J Pediatr. 2011 Feb 17. [Epub ahead of print] (artigo a ser publicado) Apresentação: Caio César Barbosa, Amadeu Monteiro Neto Coordenação: Paulo R. Margotto - www.paulomargotto.com.br Brasília, 22/5/2011

2. Ddos Caio César e Amadeu Escs!

3. Introdução • O nascimento prematuro é a principal causa de morbimortalidade perinatal • 1993 – taxa de sobrevivência em recém-nascidos (RN) com 22-23 semanas de gestação: 18% • 2005 – taxa de sobrevivência: 41,2% e 60,3% com 28 dias de vida

4. Introdução • Complicações: síndrome da angústia respiratória (RDS), persistência do canal arterial (PCA), enterocolite necrosante (ECN) e hemorragia intraventricular (IVH) • Corticóide (ACS) pré-natal no trabalho de parto prematuro: benéfico • Indicação na literatura: 24 a 34 semanas

5. Objetivo • Avaliar a eficácia do uso de corticóide pré-natal em melhorar os resultados de bebês prematuros por idade gestacional, principalmente nos < 24 semanas de gestação

6. Métodos • Análise dos bebês nascidos vivos entre 22 e 33 semanas de gestação entre 2003 e 2007. • Análise retrospectiva • N = 11.607 • Análise dos grupos: 22-23, 24-25, 26-27, 28-29, 30-31, 32-33 semanas de gestação

7. Métodos • Critérios de Inclusão: banco de dados da Rede de Pesquisa Neonatal do Japão • Critérios de Exclusão • Pontos analisados: efeito do ACS sobre RDS, uso de surfactante, tempo de uso de oxigênio, doença pulmonar crônica (DPC), PCA, IVH, IVH grave, ECN e mortalidade do RN

8. Métodos • Critérios diagnósticos: RDS, IVH e ECN • ACS: tipo, dose e tempo • Mortalidade neonatal: < 28 dias • Variáveis confundidoras: idade materna, paridade, diabetes mellitus gestacional, hipertensão, ruptura prematura de membranas, tipo de nascimento, sexo, local de nascimento e peso ao nascer

9. Análise Estatística • Comparação dos grupos: quiquadrado e teste t, quando apropriado • Avaliação das morbidades: análise de regressão multivariada • Comparação de mortalidade: Análise de sobrevivência usando o modelo de regressão de Cox • p < 0,05 • Análise estatística: Stata 10.0

10. Resultados • n = 11.607 • Diferenças significativas nas características basais e demográficas entre os grupos: idade materna, gemelaridade, diabetes mellitus gestacional, hipertensão arterial, ruptura prematura de membranas, tipo de nascimento, sexo do RN, local de nascimento e peso ao nascer

11. Características Basais e Demográficas

12. Resultados • Redução da RDS em RN com 24-25 e 28-29 semanas de gestação e na população total do estudo • Redução do uso de surfactante nos RN de 28-29 semanas de gestação • Redução no tempo de uso de oxigênio nos RN de 24-25 semanas de gestação

13. Resultados • Redução da IVH e IVH grave nos RN de 24-29 semanas de gestação e na população total do estudo

14. Efeito do corticóide pré-natal na morbidade neonatal

15. Efeito do corticóide pré-natal na morbidade neonatal

16. Resultados • A análise de regressão logística da mortalidade e a análise de sobrevivência pelo modelo modelo de regressão de Cox* revelaram diminuição na mortalidade de RN de 22-27 semanas de gestação *Na análise de sobrevivência, o tempo de origem foi a data do nascimento e o ponto Final, foi mortalidade ou sobrevivência na alta hospitalar Observação: a regressão logística geral OR (Odds ratio ajustada) e a regressão de Cox, hazard rate ajustada (HR)

17. Análise de regressão de Cox para determinar o efeito do corticosteróide pré-natal na sobrevivência de prematuros segundo a idade gestacional

18. Discussão • O ACS foi aplicado em apenas 42% das mulheres (22 a 33 semanas de gestação) • ACS não foi eficaz na redução da RDS, no uso de surfactante, no tempo de uso do oxigênio em RN entre 22-23 semanas • ACS foi extremamente eficaz na redução de IVHe IVH grave em RN de 24-29 semanas, mas não em <24 semanas

19. Discussão • Os benefícios não foram observados para displasia broncopulmonar, PCA e ECN, diferentemente do que foi encontrado por Crowley et al • Revisão recente da Cochrane relatou que o ACS associou-se a diminuição de ECN e infecções sistêmicas nas primeiras 48 horas sem diminuição da displasia broncopulmonar • O mais importante achado deste estudo: o uso de corticosteróide antenatal associou-se com a melhora da sobrevida dos RN pré-termos extremos. A regressão de Cox mostrou significante melhora na sobrevivência entre 22-23 semanas, assim como 24-25semanas e 26-27 semanas, apesar da regressão logística não mostrar diferenças na mortalidade aos 28 dias de vida • O ACS não diminuiu morbidades respiratórias, podendo ser explicado pela imaturidade bioquímica do pulmão

20. Discussão • A melhora da sobrevida não é surpreendente, tendo em vista o progresso em terapia intensiva no Japão • Não estão claros na literatura os pontos de corte para peso e idade gestacional para a sobrevivência de pré-termos extremos • Muitos clínicos só provêem Cuidados Intensivos para RN com 26 semanas, mas não abaixo de 24 semanas • O uso do ACS não associou-se com sobrevivência aos 28 dias, e SIM MAIS TARDE.

21. Discussão • As limitações na interpretação dos resultados: • > Estudo é retrospectivo • > Possibilidade de mulheres não tratadas com ACS terem RN de maior risco • > As abordagens para o tratamento do feto e prematuros de 22 e 23 semanas de gestação depende do estado geral dos bebês e não foi considerado na análise

22. Discussão • Cada dia de gestação pode aumentar a sobrevida em 3% • Tocolíticos são cada vez mais utilizados para estender a gestação • O ACS tornou-se importante no manejo da ameaça de nascimentos de prematuros, embora o estudo não considere este fator

23. Conclusão • A exposição ao ACS aumentou a sobrevivência de RN prematuros extremos • Mesmo usando o ACS entre 22-23 semanas e se conseguir adiar o nascimento, os efeitos do esteróide permanecem por 1-2 semanas O tratamento com ACS deve ser considerado na ameaça de parto prematuro entre 22-23 semanas de gestação

24. Abstract

25. REFERÊNCIAS

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28. OBRIGADO Ddo Caio César, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Amadeu ESCS!