HEMOPTYSIE

1. CMU 2004 HEMOPTYSIE Diagnostic et prise en charge D. Bouvry, A. de Lassence

2. SIX QUESTIONS DEVANT UNE HEMOPTYSIE • S’agit-il d’une hémoptysie? • Quelle est la gravité de l’hémoptysie? • Où l’orienter? • Quelle est la localisation du saignement? • Quelle est l’étiologie? • Quel est le traitement à proposer?

3. CAS CLINIQUE • Femme de 55 ans • Antécédents de tuberculose pulmonaire dans l’enfance • Appel du SAMU pour crachats de sang rouges répétés depuis le matin

4. EVALUATION INITIALE • S’agit-il d’une hémoptysie? • Quelle est la gravité de l’hémoptysie? • Où l’orienter? • Quelle est la localisation du saignement? • Quelle est l’étiologie? • Quel est le traitement à proposer?

5. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC D’HEMOPTYSIE • Définition : émission de sang rouge provenant des voies aériennes sous-glottiques • En général sang aéré émis au cours d’un effort de toux • Diagnostics différentiels • Hématémèse • Saignement d’origine ORL (épistaxis) • (hémorragie intra-alvéolaire)

6. CAS CLINIQUE • Anamnèse : tuberculose ancienne, pas d’exploration pulmonaire depuis plusieurs années, tabac 1 paquet/j • Expectoration de sang rouge : 1 verre • SaO2 AA 93%, FR 25/min • PA 135/70, FC 83/min

7. EVALUATION INITIALE • S’agit-il d’une hémoptysie? • Quelle est la gravité de l’hémoptysie? • Où l’orienter? • Quelle est la localisation du saignement? • Quelle est l’étiologie? • Quel est le traitement à proposer?

8. EVALUER LA GRAVITE DE L’HEMOPTYSIE (1) • Volume (>100ml ?) [50-200 ml] • Débit • Abondance souvent sous-estimée • Retentissement respiratoire : SaO2, FR, PaO2 • Fonction respiratoire sous-jacente • étiologie sous-jacente évidente (facteur de gravité): • cancer broncho-pulmonaire, • tuberculose • aspergillome • troubles de l’hémostase

9. EVALUER LA GRAVITE DE L’HEMOPTYSIE (2) • Une stabilité hémodynamique ou l’absence d’anémie peuvent être (sont) faussement rassurante • Gravité = ASPHYXIE (noyade)

10. S’agit-il d’une hémoptysie? • Quelle est la gravité de l’hémoptysie? • Où l’orienter? • Quelle est la localisation du saignement? • Quelle est l’étiologie? • Quel est le traitement à proposer?

11. ORIENTATION EN PRE-HOSPITALIER • Urgence • USC • Réa… • … là où il y a: • Réanimation • Radio interventionnelle +++ • Chirurgie thoracique

12. Prise en charge (urgence) *Angor *inf mesentère *AVC • O2, perf, vasoconstricteur: • GLYPRESSINE* (terlipressine) • 1 à 2 mg IV toute les 4h • (arrêt qq h avant artério?) • Décubitus coté hémorragie • Radio pulmonaire • GDS • NFS, hémostase… • ECG (glypressine)

13. S’agit-il d’une hémoptysie? • Quelle est la gravité de l’hémoptysie? • Où l’orienter? • Quelle est la localisation du saignement? • Quelle est l’étiologie? • Quel est le traitement à proposer?

14. LOCALISATION Primordiale pour guider le traitement -Clinique et RP (jusqu’à 60%) -Fibroscopie précoce +/- répétée (70%) risques: anxiété et toux => majorent le saignement -TDM thoracique sans inj (70%) Diagnostic topo & étio -Pas d’artériographie à visée diagnostic

15. TDM -Opacités en verre dépoli -Comblement alvéolaire -Lésion étiologique

16. Fibroscopie • Précoce – en période hémorragique –répétée • Risque: toux et majoration de la détresse respiratoire • Échec: inondation ou non visualisation • 1-Confirme le diagnostic d’hémoptysie • 2-Précise localisation jusqu’en segmentaire ou sous segmentaire • 3-Bilan étio (DDB, Cancer…) • 4-Prélèvements possibles (anapath, microbio) • 5-Traitement local: • instillation (sérum phy, xylo, adré…) • Exclusion par sonde à ballonnet

17. Cas clinique… Au retour du scanner: Hémoptysie abondante (un haricot) et Détresse respiratoire …CAT

18. INTUBATION Si hémoptysie massive: • 1-Intubation sélective: • si inondation: protége poumon controlatéral • en attente embolisation ou chirurgie • sous contrôle endoscopique • à Gauche: pb placement (fibro), • à Droite: exclue LSD

19. Hémostase locale sous fibro • 2-Exclusion par sonde à ballonnet • 3-Instillation per fibro • serum phy (20-50 ml) • Xylocaïne adrénaliné (0.2mg/20ml) • Adrénaline (1mg/20ml ser phy) • Glypressine (1mg/5ml) • 4-Sonde à double lumière (Carlens) • difficile, non recommandé, fibro impossible

20. Sonde de CARLENS®

21. S’agit-il d’une hémoptysie? • Quelle est la gravité de l’hémoptysie? • Où l’orienter? • Quelle est la localisation du saignement? • Quelle est l’étiologie? • Quel est le traitement à proposer?

22. ETIOLOGIES • Cancer broncho-pulmonaire (20-30%) • Révélatrice, minime • Stade évolué, massive • Fistule broncho-pleurale post-op • Nécrose tumorale post radiothérapie • Tuberculose: parfois massive • Bronchectasies… • DDB • BPCO (surinfection, cancer…) • Aspergillose…

23. S’agit-il d’une hémoptysie? • Quelle est la gravité de l’hémoptysie? • Où l’orienter? • Quelle est la localisation du saignement? • Quelle est l’étiologie? • Quel est le traitement à proposer?

24. Origine du saignement • Gros vaisseaux intra-thoraciques • Circulation pulmonaire (anastomose avec circ bronchique) • Circulation systémique bronchique +++ • Par Hypervacularisation!!! • Par destruction du lit capillaire • Aortethoracique => TBIC...

25. Circulation bronchique systémique -Artères bronchiques naissent à la face antérieure de l’aorte thoracique descendante en regard de la bronche souche gauche et se répartissent en 3 territoires: supérieur, moyen ou lingulaire, et inférieur à droite on trouve le plus souvent un tronc broncho intercostal commun droit (TBICD) d ’une artère bronchique droite et du tronc des intercostales supérieures droites tronc bronchique commun droit et gauche (TBCDG) troncs bronchiques isolés droits ou gauches Répartition la plus fréquente : TBICD à droite donnant naissance à toutes les artères bronchiques droites et à gauche 2 troncs bronchiques gauches isolés

26. ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE Ne pas confondre avec l’angiographie pulmonaire • Localisation: • commence par une Aortographie • Interet d’avoir préalablement latéralisé le saignement • Seul l’Extravasation = localisatrice (rare) • Hypervascularisation systémique • Artère hypertrophique ou sinueuse

28. ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE • Traitement: EMBOLISATION • succès immédiat: 80% • succès long terme: 50-80% • mortalité: <10% • Echec: • reperméabilisation • saignement d’origine pulmonaire • autre artère hypervascularisée non visualisée

30. Complications de l’artériographie • Rare et graves • Embols accidentels (tjs vérifier avant) • Rameau oesophagien (nécrose oesophagienne) • Rameau médullaire spinal antérieur • CI embolisation • Sd Brown-Sequart + paraplégie • ischémies distales : IDM, AVC, inf mesent... • locale: necrose bronchique • Insuffisance rénale (produit de contraste)

31. CHIRURGIE d’HEMOSTASE Presque Toujours Embolisation en 1° • Nécessite: • patient opérable • localisation connue • lésion sous jacente connue • (pour exerese carcinologique, CI si DDB non localisée...) • intérêt: Radical • inconvénients: • complications po++, ce d’autant qu’en urgence • mortalité: 15-20%