PEACE

1. PEACE Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education

2. Module7 : 消化管閉塞 消化管閉塞

3. シナリオ • 42歳女性 卵巣がん、腹膜播種の患者 • 嘔気・嘔吐がつらいと訴えている • 画像検査にて消化管閉塞が強く疑われる

4. 臨床疑問 • 評価 • 消化管閉塞はどうやって評価するか？ • 治療 • 薬物治療は何を使うのか？ • 非薬物的な治療法は？

5. メッセージ • がんによる消化管閉塞の患者に手術が　可能かどうか評価する • もし、患者が手術不可能であれば、薬物　投与によって満足できる症状コントロールも可能である • 胃管が必要な場合は、苦痛のない消化管ドレナージを考える

6. 目的 • この項目を学習した後、以下のことができるようになる • 消化管閉塞の評価 • 消化管閉塞の薬物療法 • 消化管閉塞の非薬物療法 • 消化管閉塞に対するケアと説明

7. 背景　～定義・罹患率～ • 消化管閉塞とは、消化管における食物と　液体成分の通過の機械的または機能的な閉塞を指す • 消化管閉塞の罹患率は、卵巣腫瘍または大腸がんにおいて4～25％といわれ、進行がん患者では、その頻度は約42％である

8. 背景　～病態生理～ • 消化管閉塞の発症には、多くのメカニズムが関係しており、その現れ方や原因も様々で　ある • 原因としては、原発腫瘍や手術、化学療法、放射線治療後の再発腫瘍によるものがある • 炎症性浮腫、便秘、脱水や便秘になりやすい薬剤（例：オピオイド、抗コリン薬）は消化管閉塞を悪化させる

9. 優勢な臨床症状 薬物療法の効果 上部消化管閉塞 嘔気・嘔吐 不良。制吐のために、ドレナージが必要なことが多い 下部消化管閉塞 腹部膨満、疼痛 ドレナージを使用せずに、苦痛を緩和できる場合が多い 評価 • 消化管閉塞による嘔気・嘔吐か確認 • 病歴・腸蠕動・X線所見：麻痺性イレウス、便秘を除外 • 身体所見：腸蠕動を確認 • 手術記録・紹介状からの病歴、腹部X線：閉塞部位を推定

10. 制吐薬 完全閉塞・蠕動痛のある 患者には使用しない • サンドスタチン ±ステロイド • 消化管蠕動促進薬 （プリンペラン） • 輸液　100mL＋異常喪失量 • 鎮痛（NSAIDs、オピオイド、ブスコパン）  疼痛の治療ステップ • 消化管ドレナージ STEP1 STEP2 STEP3 消化管閉塞による嘔気･嘔吐の治療ステップ

11. 消化管閉塞による嘔気･嘔吐の治療ステップSTEP1～3に共通する治療消化管閉塞による嘔気･嘔吐の治療ステップSTEP1～3に共通する治療 • 手術・内視鏡的治療の適応を外科・消化器科に相談 • 輸液 • 1,000mL/日＋異常喪失量を目安に行う • 2,000mL/日以上の輸液：腹水、浮腫、胸水を悪化させることが多い • 鎮痛 • 鎮痛を優先させる場合：モルヒネを投与 • 腸管蠕動を維持したい場合：フェンタニルを投与 • 蠕動痛がある場合:ブスコバンを追加 • 消化管ドレナージ

12. 消化管閉塞による嘔気･嘔吐の治療ステップ • STEP1：消化管蠕動促進薬　 • 不完全閉塞：プリンペランを投与 • 蠕動が亢進、プリンペラン投与後に腹痛が生じる：消化管蠕動促進薬は投与しない • STEP2：サンドスタチン±ステロイド • サンドスタチンとリンデロンを併用し、3～7日で効果判定→無効であれば中止 • STEP3：制吐薬

13. 具体例　～STEP1～ • プリンペラン（10mg/A）持続静注・　皮下注 • 1A/日から開始。蠕動痛、錐体外路症状が　ない範囲で、慎重に6A/日まで増量 • 完全閉塞・蠕動痛のある患者には使用しない • ナウゼリン坐薬（60mg） • 2 個/日　分2

14. 具体例　～STEP2～ • サンドスタチン： • 0.3mg/日 持続皮下・静脈注射、間欠的皮下・静脈注射（0.1mg×3） • 必要に応じてリンデロンを併用 • 4～8mg/日 分1（朝）～分2（朝・昼）で開始。3～5日で効果がみられれば0.5～4mg/日に減量維持効果がなければ中止

15. 具体例　～STEP3～ • 抗ヒスタミン薬（クロール・トリメトン、アタラックスP） • 持続静注1A/日から開始。眠気ない範囲で、4A/日まで増量 • ドパミン拮抗薬（セレネース、ノバミンなど） • 持続静注・皮下注0.5A/日から開始。 眠気、錐体外路症状がない範囲で、2A/日まで増量

16. 判定効果とコンサルテーション • 効果判定 • 3～7日で効果判定 • 治療目標の設定 • 薬剤でコントロール • 症状の消失が達成できない場合：経鼻胃管の使用を考慮。ただし、処置内容とその効果に対して、患者と相談して　　満足できるようにする • コンサルテーションのタイミング • 嘔気・嘔吐が緩和されない • 使用した経験のない制吐薬を投与する

17. 嘔気・嘔吐のケアと説明 • 嘔気・嘔吐についての説明 • 環境調整 • 嘔気・嘔吐を誘発するような、　においへの配慮を行う • 吐物の臭気を部屋にとどめない • 食事のにおい、香水のにおいを避ける • 温かい食物はにおいが強くなるので注意 • 衣類による締め付けがないかも確認

18. 嘔気・嘔吐のケアと説明 • 嘔気・嘔吐についての説明 • 環境調整 • 消化を助けるために右を下にし、少し頭を高くして横になると、嘔気が起こりにくいことがある

19. 嘔気・嘔吐のケアと説明 • 食事の工夫 • 嘔気・嘔吐が強い場合は、食事を控えるよう指導する • 症状が緩和されてから、症状を悪化させない食事を、患者・家族と検討 • 口腔のケア • 毎日、口腔内を観察して、口内炎、口腔内汚染の有無を確認し、さらに、水分や氷片を用意し、口渇への対処を行う • 便秘対策 • 嘔気・嘔吐が便秘による場合は、積極的に排便管理を行う • もともと、患者の生活習慣にある便秘対策を確認し、それを活かしながら薬剤によるマネジメントの必要性も伝えていく • リラックス・気分転換

20. 胃管がつらいです FAQ • 胃管の挿入が必要か確認（例：排液がないのに挿入されている） • 胃管を抜去するために、サンドスタチンなどの治療を行ったか　確認 • PEGやPTEG の適応があるか確認 • 胃管を軟かく細いもの（口径の細い経腸栄養チューブなど）に　変更 • 鼻翼にかからない固定方法にする • 一時的に挿入して、用手的に吸引し、抜去する方法を検討する • 胃管を使わずに嘔吐することを好む患者もいる

21. シナリオに戻ると・・・ • 42歳女性 卵巣がん、腹膜播種の患者 • 嘔気・嘔吐がつらいと訴えている • 画像検査にて消化管閉塞が強く疑われる プリンペラン3錠分3で症状は少し改善したが、　満足できる結果ではなかった リンデロン4mg（iv）、サンドスタチン0.1mgを　　1日3回、間欠的皮下注射を併用し症状改善した

22. まとめ • がんによる消化管閉塞の患者には、 • 手術適応がないか検討する • 手術が不可能であれば、薬物投与により　症状コントロールが可能である • 胃管が必要な場合は、苦痛のない消化管ドレナージを考える