Cancer de l’ œsophage

1. Cancer de l’œsophage FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008

2. Rappels • Anatomie • Physiologie

5. Epidémiologie • Variations géographiques Chine+++ Sénégal--- En France Ouest, Paris, Midi-Pyrénéés+++ • Incidence 6000 nouveaux cas/an en France • Sex-ratio Français 12♂/1♀ Chine 1♂/1♀ • Classes défavorisées • Age moyen 62 ans, ↗ age • 2 types : • Cancer épidermoïde • Adénocarcinome

6. Facteurs de risque • Carcinome épidermoïde : • Intoxication éthylo-tabagique+++ • Alimentaires : boissons chaudes, carences vitamines AC • Autres : achalasie, diverticule de Zenker, maladie cœliaque, Plummer Vinson, sclérodermie… • Adénocarcinome : • Endobrachyœsophage sur RGO • Obésité • Alimentaires : régime hypercalorique, ↘ légumes fruits

7. Anatomopathologie • 90% cancer épidermoïde œsophage 1/3 sup • 10% adénocarcinome 1/3 inf • Autres rares : cylindromes, sarcomes, lymphomes, mélanomes…

8. Evolution • Locale • Envahissement organes de voisinage Larynx, pédicules vasculo-nerveux, trachée bronches, estomac… • Envahissement ganglionnaire • Métastases pulmonaires cérébrales..

9. Circonstances révélatrices Souvent tardif, maladie évoluée +++ • Dysphagie +++ d’installation progressive d’abord aux solides puis totale • Régurgitations • Douleurs thoraciques • Altération de l’état général

10. Métastase prévalente • Fortuite dans le bilan d’un cancer ORL ou Pulmonaire • Autres : paralysie récurentielles, dysphonies, fausses routes, fistules oesotrachéales, pneumopathie…

11. Diagnostic histologique • Fibroscopie oeso-gastro-duodénale+++ • Précise l’aspect de la lésion • lésion bourgeonnante • lésion infiltrée • Lésion ulcérée • Précise le siège de la lésion • Biopsies de la lésion • Confirmation anatomopathologique

12. Bilan d’extension loco-régional • Endoscopie ORL et trachéo-bronchique cancer associé, envahissement +++ • Transit oeso-gastro-duodénal sténose longue irrégulière • Echo-endoscopie oesophagienne intérêt pronostic • TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien balisé

14. Bilan de l’état général préthérapeutique • État nutritionnel amaigrissement+++ • Age • Fonction hépatique • Fonctions cardiaque et respiratoires • Indices de performance

15. Principes du traitement les situations: • Cancer localisé extirpable chez un patient opérable→ chirurgie • Cancer localisé extirpable chez un patient inopérable→ radio-chimiothérapie • Cancer localiséinextirpable chez un patient opérable→ radio-chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie • Cancer dépassé→ radio-chimiothérapie

16. Principes chirurgicaux • Chirurgie lourde++ réanimation++ • Mise en condition pré-opératoire ++ arrêt TABAC, Préparation respiratoire kinésithérapie aérosols, renutrition • Intervention sous anesthésie générale • Œsophagectomie et curage ganglionnaire : • 2/3 inférieurs • Totale • Voies d’abord : • Abdominale laparotomie médiane ou cœlioscopie • Thoracique inconstante thoracotomie postérolatérale droite, thoraco-phrénotomie gauche, thoracoscopie • Abord cervical inconstant cervicotomie gauche

17. Analyse complète de la pièce opératoire++ Chimiothérapie +/- radiothérapie adjuvantes • Principales interventions • Oesogastrectomie polaire supérieure par abord thoracique et abdominal intervention de Santy-Lewis • Oesogatrectomie polaire supérieure par thoracophrénotomie gauche intervention de Sweet • Oesophagectomie totale avec thoracotomie droite intervention de Akiyama ou sans thoracotomie transhiatale

19. Consignes post opératoires • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains abdominaux et thoraciques • Bilans sanguins post opératoires • Radiographie thorax quotidienne • Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit, alimentation parentérale • Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise alimentaire • réalimentation progressive, fractionnement des repas

20. Complications post opératoires • Hémorragiques • Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains • Respiratoires : pneumopathies, SDRA, épanchement pleural, pneumthorax au dédrainage • Surveillance encombrement, saturation, kinésithérapie respiratoire, radiographie repiratoire • Lachage anastomose digestive • Surveillance tempréture, transit, drains • Infectieuses : urinaires • Surveillance température, désondage précoce • Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire • Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce

21. Occlusion immédiate/différé • Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn • Globe au désondage • surveillance miction par rapport au désondage, resondage • Eviscération, eventration • Ceinture de contention abdominale • Abcès de paroi • Mise à plat, mèchage • Lymphangite sur VVP • stop VVP, relais per os ou reperfusion

22. Complications tardives des œsophagectomies pour cancer • Récidive loco-régionale à distance du cancer • Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire • Sténoses anastomotiques dilatations endoscopiques, prothèses oesophagiennes

23. Pronostic • Très mauvais car découverte tardive++, terrain++ • Survie globale à 5 ans 10% • Survie à 5 ans après traitement maximal chirugical +/- moins de 50% • Survie à 5 ans après chirurgie incomplète moins de 10%