Manifestations neurologiques au cours de l’infection VIH

1. Manifestations neurologiques au cours de l’infection VIH DIU Bujumbura Médecins promotion 6 Session 1, 22 juin 2011 Matthieu Revest, CHU Rennes

2. Plan • Sémiologie neurologique • Manifestations liées aux infections opportunistes • Manifestations liées au VIH lui-même • Manifestations liées au traitement

3. Plan • Sémiologie neurologique • Manifestations liées aux infections opportunistes • Manifestations liées au VIH lui-même • Manifestations liées au traitement

4. 1. Sémiologie neurologique 6 types de manifestations cliniques

5. 1. Sémiologie neurologique Syndrome méningé • Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges • Céphalées • Raideur de nuque • Vomissements brutaux • Photophobie • Kernig, Brudzinski • Signes de gravité: • Choc • Troubles de conscience • Purpura

7. 1. Sémiologie neurologique Troubles de conscience • Peut être révélateur de méningite • Atteinte cérébrale • Vérifier l’absence de signe de focalisation Importance d’une ponction lombaire

8. 1. Sémiologie neurologique Déficit d’un hémicorps • Hémiplégie: déficit total • Hémiparésie: déficit partiel • Liées à une atteinte cérébrale

9. Signes neurologiques centraux

10. 1. Sémiologie neurologique Déficit moteur des membres • Paraplégie • Tétraplégie • Atteinte médullaire: • Rechercher une compression +++ • Tuberculome • Cryptocoque • Autres causes: diagnostic plus difficile +++ • Myélite: CMV, VZV • Lymphome

11. 1. Sémiologie neurologique Perte de sensibilité des pieds • Associée à • Paresthésies • Sensation de marcher sur des oeufs • Neuropathie périphérique

12. 1. Sémiologie neurologique Manifestations psychiatriques • Par atteinte directe du cerveau

13. Importance du diagnostic utile +++

14. Plan • Introduction à la sémiologie neurologique • Manifestations liées aux infections opportunistes • Manifestations liées au VIH lui-même • Manifestations liées au traitement

15. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Toxoplasmose cérébrale • Toxoplasme: • Parasite fréquent • Reste latent dans le cerveau • Si CD4 < 100/mm3: • Réactivation • Abcès cérébral • Hémiplégie • Convulsions • Parfois fièvre (50%)

16. Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

17. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Si déficit moteur focal:ToxoplasmoseTraitement

18. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Toxoplasmose cérébrale: traitement • Traitement de référence • Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) • Alternative au Burundi • Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole • Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour • Autres alternatives • Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone • Sous traitement • Réponse rapide en 2 semaines • Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines

19. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée • Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général • Si CD4 < 50/mm3: • Atteinte du cerveau et des méninges • Céphalées +++ • Hypertension intracrânienne • Troubles de conscience • Syndrome méningé • Cryptocoque dans LCR • Parfois atteinte cutanée

21. LCR, coloration à l’encre de Chine

22. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Si céphalées importantes:Ponction lombaireTraitement

23. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée • Diagnostic • LCR • Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée • Encre de chine positive • Ag. Cryptoccoque positif • Importance +++ de la mesure de la pression intra-crânienne

24. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée • Traitement d’attaque anti-infectieux • Amphotéricine B : • 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours • + Prémédication : hydrocortisone, hydratation • ± 5-fluorocytosine : • 100/kg/j en IV pendant 15 jours • Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) • Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines • Alternative • Fluconazole à fortes doses • 800 mg/j pendant 10 jours • Puis 400 mg/j Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

25. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée • Le traitement de l’HTIC • PLCR > 250 mm d’eau • Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j • Jusqu’à  à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale • Puis deux à trois fois par semaine

26. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Cryptococcose neuro-méningée • Prévention secondaire • Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine • Ou Fluconazole : 200 mg/j • Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois • Évolution sous traitement d’entretien • Sous ampho B : 50% de décès au Burundi • Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque

27. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Tuberculose • Trois types d’atteinte: • Méningite tuberculeuse: • Syndrome méningé inconstant • Troubles pseudo-psychiatriques • Fièvre • Tuberculome: « nodule » intra-cérébral • Clinique proche de la toxoplasmose

29. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Tuberculose • Trois types d’atteinte: • Méningite tuberculeuse: • Syndrome méningé inconstant • Troubles pseudo-psychiatriques • Fièvre • Tuberculome: « nodule » intra-cérébral • Clinique proche de la toxoplasmose • Mal de Pott: • Douleur dans le dos • Fièvre • Paraplégie

31. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Rétinite à CMV (Cytomégalovirus) • Profonde immunodépression • Réactivation du CMV • Cécité par destruction des cellules de la rétine Fond d’œil normal Rétinite à CMV

32. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Autres infections opportunistes • Beaucoup ++++ • La plupart très difficilement traitable: • Encéphalite CMV • VZV: aciclovir IV • Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP): tableau psychiatrique et déficitaire • Lymphomes cérébraux: diagnostic différentiel de la toxoplasmose

33. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Neuro-syphilis • Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit • Tableaux cliniques variés: • Pas ou peu symptomatique • Méningite • Troubles de la marche • Tableau psychiatrique • Atteinte moelle épinière • Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang et le LCR • Traitable +++

37. 2. Manifestations liées aux infections opportunistes Diagnostics utiles ?

38. Plan • Introduction à la sémiologie neurologique • Manifestations liées aux infections opportunistes • Manifestations liées au VIH lui-même • Manifestations liées au traitement

39. 3. Manifestations liées au VIH lui-même Atteinte centrale • Encéphalite VIH • Stade avancé de la maladie • Syndrome démentiel progressif • Traitement anti-rétroviral • Risque de séquelles +++

40. 3. Manifestations liées au VIH lui-même Atteinte périphérique • Atteinte des nerfs par le virus • Stade avancée de la maladie, charge virale élevée • Favorisée par: • Age avancé • Dénutrition et carences • Alcoolisme • Risque de séquelles +++

41. 3. Manifestations liées au VIH lui-même Stades avancés de la maladieSéquellesARVEtat nutritionnel

42. Plan • Introduction à la sémiologie neurologique • Manifestations liées aux infections opportunistes • Manifestations liées au VIH lui-même • Manifestations liées au traitement

43. 4. Manifestations liées au traitement Atteinte neuro-musculaire • AZT (zidovudine) +++ • Symptômes: • Douleur musculaire • Faiblesse musculaire • Evolution chronique • Arrêt AZT +++

44. 4. Manifestations liées au traitement Atteinte nerfs périphériques (1) • d4T (Stavudine) +++ • AZT • ddi (Didanosine) • INH (isoniazide) • Symptômes: • Paresthésies (fourmillement dans les pieds) • Bilatérales et symétriques • Perte des réflexes

45. 4. Manifestations liées au traitement Atteinte nerfs périphériques (2) • Facteurs favorisant: • Alcoolisme • Carence vitaminique • Diabète • Traitement: • Arrêt des médicaments en cause • Arrêt alcool • Vitamines • Antalgiques

46. Jouons un peu !

47. Alfred, 25 ans • Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite • Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre • Marié, 4 enfants • Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples • Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal • Hémiparésie gauche depuis deux semaines

48. Examens clinico-biologiques • Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 • Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

49. Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive ? • Diagnostic: probable stade SIDA • Arguments • ulcération chronique = herpès génital chronique • taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 bas • Signes neurologiques: complication opportuniste sévère • Signes neurologiques • Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale • Diagnostics différentiels • tuberculomes cérébraux • lymphome cérébral primitif • cryptococcose…

50. Quelle est votre prise en charge spécifique? • Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien • Si non disponible: cotrimoxazole • Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire;: corticoïdes en bolus • Amélioration attendue en 7 à 10 jours